Arş. Gör. Dr. Kevser Ayar KTÜ AİLE HEKİMLİĞİ ANABİLİM DALI 05.06.18

GİRİŞ Her yıl, genel popülasyonun % 23 ile % 33'ü, en az bir kez kardiyak olmayan göğüs ağrısı atağı (NCCP) bildirmektedir. Bu sorun acil servislerin % 2 ile % 5'ini oluşturmaktadır.

GİRİŞ Fiziksel sağlıkları konusunda kişilere güvence verildikten sonra bile, NCCP'li hastaların % 80’inin yapılan ilk tıbbi değerlendirmeden sonraki on yıl içerisinde göğüs ağrısı, fonksiyonel bozukluk ve psikolojik sıkıntı bildirmeye devam ettikleri görülmüştür.

GİRİŞ Bu hastalar, sadece göğüs ağrısı için değil, aynı zamanda diğer somatik semptomlar sebebiyle birden fazla tıbbi bakım alanında tedavi görüyor olsa da, az sayıda çalışma NCCP'li hastaların tıbbi konsültasyon paternini araştırmıştır.

GİRİŞ Kalp-odaklı anksiyete (HFA), artan uyanıklık, korku hali ve kardiyovasküler semptomlardan kaçınma ile ilgili kavramdır. Yüksek düzeyde HFA , NCCP’li hastalarda daha sık yapılan tıbbi konsültasyonlarla ilişkilendirilmiştir.

GİRİŞ HFA dışında diğer psikolojik faktörler de NCCP'li hastalarda sağlık arayışında tanımlanmıştır. Örneğin;ED'lere başvuran hastaların %20 -%25'inde mevcut olan panik bozukluğu daha fazla tıbbi konsültasyon sıklığı ile ilişkilendirilmiştir.

GİRİŞ Genel olarak belirli psikolojik faktörlerin, NCCP'li hastalar tarafından sağlık hizmetlerinin kullanımını belirlemede önemli bir rol oynadığı düşünülmektedir. Bununla birlikte, söz konusu olabilecek ve daha fazla araştırmayı gerektiren başka faktörler de vardır.

GİRİŞ NCCP'li hastalarda sağlık hizmeti arayışındaki potansiyel belirleyicileri değerlendiren çalışmalardan birinde asit regürjitasyonunun NCCP'ye yönelik danışmanlık ile ilişkili tek bağımsız değişken olduğu bulunmuştur. NCCP'nin en yaygın nedenlerinden biri olan, gastroözefageal reflü hastalığı ve önceden var olan kardiyak durum gibi diğer fiziksel komorbiditeler NCCP'li hastaların danışmanlık yaparken dikkate alınmalıdır.

GİRİŞ Daha önce yapılmış herhangi bir prospektif çalışma NCCP’de etkili faktörlerin NCCP’nin tıbbi konsültasyon sıklığına bağımsız katkılarını belirlemek için bu faktörlerin tümünü eş zamanlı olarak değerlendirmemiştir.

GİRİŞ Çalışmanın ilk amacı ; NCCP'li hastaların bakımını iyileştirmek, Gereksiz konsültasyonları ve tıbbi tetkikleri azaltmak için gerekli olan temel bilgileri sağlamak, NCCP sebebiyle yapılan bir ED konsültasyonunun ardından altı ay içinde tıbbi konsültasyonların insidansını prospektif olarak oluşturmaktır.

GİRİŞ Çalışmanın ikinci amacı; Literatürde önceden tanımlanmış olan potansiyel karıştırıcı faktörleri kontrol ederken, HFA ile NCCP'li ED hastalarında sağlık arayışı insidansı arasındaki bağımsız ilişkiyi araştırmaktır.

METOD Bu çalışma , Mart 2014 ve Ocak 2015 arasında gerçekleştirilen NCCP'li ED başvuran hastaların sağlık hizmeti kullanımına yönelik prospektif bir kohort çalışmasıdır. Katılımcılar, ikisi de merkezi Fransa’ da yer alan iki ED'de (biri üniversite hastanesi Hôtel-Dieu de Lévis'de ve diğeri Paul-Gilbert merkezinde bulunan) bir araya getirilmiştir.

METOD Katılımcıların Özellikleri: 1) 18 yaş ve üstü bireyler 2) Düşük riskli NCCP’nin mevcut olması

METOD Düşük riskli NCCP kriterleri:   (1) Göğüs ağrısının varlığı   (2) Son zamanlarda (bir aydan az) göğüs travması olmaması   (3) Radyografi ile bir neden bulunmaması   (4) Yeni malign kardiyak aritmi yokluğu   (5) Negatif kardiyak enzim testi ve EKG de dahil olmak üzere Miyokard İnfarktüs Tromboliz modifiye skorunda ≤2'nin sonuç olmasıdır.

METOD Katılımcılar terminal hastalık varlığı, ciddi bir iletişim problemi veya çalışma katılımına müdahale edebilecek bir durum (ör., Major bilişsel bozukluk) varlığında dışlanmışlardır.

METOD Acil hekimler tarafından desteklenen iki araştırma hemşiresi, göğüs ağrısı şikayeti ile gelen her hastanın uygunluğunu değerlendirilmiştir. ED'lere başvuran tüm hastaların ED konsültasyon çizelgesi gözden geçirilmiştir.

METOD Uygun hastalar rızalarını almak için aranmıştır. Muayene edilen hastaların iletişim bilgileri daha sonra araştırma görevlilerine iletilmiştir.

METOD İlk telefon görüşmesi ED konsültasyonundan itibaren 30 gün içinde uygulandı ve altı ay sonra ikinci bir telefon görüşmesi gerçekleştirilmiştir. Temel görüşmelerden sonra anketler hastalara posta yoluyla veya güvenli web platformu aracılığıyla gönderilmiştir.

METOD Katılımcılarla kısa bir sosyodemografik görüşme yapılmıştır. NCCP’nın şiddeti,sıklığı, aile içi, sosyal ve günlük hayattaki işlevsellik ile fiziksel aktivite ilişkisini değerlendirmek için göğüs ağrısı görüşmesi yapılmıştır.

METOD HFA şiddetini belirlemek için Kardiyak Anksiyete Anketi (CAQ), Anksiyete ve depresif belirtiler için Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği (HADS- A,HADS-D) , Panik bozukluğu varlığı için Anksiyete Bozuklukları Mental Bozukluklarının Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı, Gastroözefageal doku semptomları için Gastrointestinal Semptomlar Derecelendirme Ölçeği (GSRS) kullanılmıştır. (Tüm ölçümler için daha yüksek puanlar daha şiddetli semptomları göstermektedir)

METOD Bağımlı değişkenin (tıbbi konsültasyon sayısı) aşırı dağılımını hesaba katmak için binom negatif bir regresyonun uygun istatistiksel analiz olduğu kanıtlanmıştır. Her bir ilgili değişkenin toplam konsültasyon sayısı ile ilişkisi iki değişkenli analizlerle değerlendirilmiştir.

METOD Geriye doğru seçim kullanılarak beş blok değişken test edilmiştir. Bloklar, NCCP’nin önerilen modellerine dayanarak oluşturulan hiyerarşik bir sıraya yerleştirilmiştir. Bu modeller, psikolojik faktörlerin NCCP’nin sürdürülmesinde ve alevlenmesinde merkezi bir rol oynadığını göstermektedir. .

METOD Birinci Blok :CAQ puanına karşılık gelen ana ilgi değişkenini yani kalp odaklı kaygıyı içermektedir. İkinci Blok :Yaş ve cinsiyet kontrol edilmiştir. Üçüncü Blok :NCCP ile ilişkili psikolojik faktörleri ,panik bozukluğu ve HADS ile ölçülen depresif veya anksiyete belirtilerinin düzeyini içermektedir.

METOD Dördüncü blok : Ortalama ağrı şiddeti, sıklığı ve günlük işleyiş ile ilişki düzeyini içeren göğüs ağrısı özelliklerini içermiştedir. Beşinci Blok: GERD semptomları (GSRS ile ölçülen) ve diğer tıbbi durumların varlığı için kontrol edilmiştir.

METOD Analizler HFA'nın anksiyete belirtileri ile tıbbi konsültasyon sayısı arasındaki ilişkiyi aracılık ettiğini göstermiştir. Bir belirleyici ve bir aracı regresyonda aynı anda yerleştirilemeyeceğinden modeldeki ana değişkeni (HFA) korumak için HADS-A kaldırılmıştır.

TARTIŞMA HFA'nın, bir tıbbi durum varlığının, NCCP sıklığının ve günlük işleyişteki etkisinin NCCP'li hastalarda daha ileri tıbbi konsültasyonlarla bağımsız olarak ilişkili olduğunu bulunmuştur. NCCP'li hastalarda fazla sayıda tıbbi konsültasyonun en güçlü belirleyicisinin beklenen ortalama konsültasyon sayısını ikiye katlayan tıbbi bir durumunun varlığı olduğu görülmüştür.

TARTIŞMA Ayda bir ya da daha fazla NCCP atağı yaşamak, bu çalışmanın altı aylık dönemde ayda en az bir kez göğüs ağrısı atağı bildiren hastalarda beklenen tıbbi konsültasyon sayısında% 49'luk bir artış ile ilişkiliydi ve bu sonuç, NCCP sıklığının sağlık hizmeti kullanımıyla ilişkili olmadığını belirten bir önceki toplum temelli çalışmayla çelişmekteydi.

TARTIŞMA Çalışma sonuçları, NCCP sıklığının, NCCP yoğunluğundan ileri tıbbi konsültasyonların daha uygun bir göstergesi olabileceğini göstermektedir. NCCP ile ilişkili girişim skoru da ileri tıbbi konsültasyonları bağımsız olarak öngörmüştür.

TARTIŞMA NCCP'li hastaların sağlık arama davranışlarının daha iyi anlaşılması, bu popülasyondaki ruhsal bozuklukların yüksek prevalansının aksine, zihinsel sağlık hizmetlerinin yetersiz kullanımını açıkça vurguladığı için son derece önemlidir.

TARTIŞMA Çalışmanın sonuçlarını yorumlarken, NCCP'nin acil servislerde danışmanlık gerektiren en sık nedenlerden biri olduğunu düşünmek gerekmektedir. Toplumsal düzeyde, NCCP ile ilişkili maliyetlerin anjina ve miyokard enfarktüsüyle ilişkili kombine maliyetlerden daha fazla olduğu düşünülmektedir.

TARTIŞMA Bu hastaların tıbbi kaynak kullanımında azalma sağlık sistemlerindeki yükü hafifletebilir. NCCP için daha ileri tıbbi konsültasyonlara neden olabilecek olası faktörlerin daha iyi anlaşılması ve risk altındaki hastaları hedef almak bu sorunun önlenmesinde önemli bir adımdır.

TARTIŞMA Çalışmada, NCCP'li hastalarda artmış bir sağlık hizmeti kullanımı ile bağımsız olarak ilişkili olduğu düşünülen faktörlerin olduğu gösterilmiştir.

TARTIŞMA Çalışmanın kısıtlılıkları; NCCP için geçmiş konsültasyonların kontrol edilmesinin incelenen değişkenlerin etkisini zayıflatmıştır. Katılımcıların yaklaşık % 30'u anketleri geri göndermemiş ve bu durum araştırılan bazı değişkenler için mevcut verileri azaltmıştır.

TARTIŞMA Anketleri cevaplayanlarla cevaplamayanlar arasında bilinen tıbbi durum varlığının, çalışma durumunun ve yaşın yani sonuçları etkilemiş olabilecek faktörlerin arasında önemli farklar mevcuttur. Toplam konsültasyon sayısının hatırlama yanlılığı sebebiyle etkilenmiş olabileceği ancak sadece altı aylık bir dönem araştırıldığı için bu etkinin sınırlı olduğu düşünülmektedir. ED'ye başvuran hastalarda yapıldığı için sonuçlarının diğer tıbbi ortamlara ne ölçüde genellenebileceği bilinmemektedir.

SONUÇ Çalışma, NCCP'li hastaların önemli bir kısmında, ED'den taburcu olduktan sonra çoklu tıbbi konsültasyon riskinin yüksek olduğunu, bu durumun da NCCP’nin şiddeti, sıklığı ve günlük işleyiş üzerindeki etkisiyle ilişkili olduğunu göstermektedir.

SONUÇ Sonuç olarak psikolojik sıkıntıların ve şiddetli NCCP vakalarının erken tanınması, hastaların kanıt temelli tedavilere yönelmesine ve sağlık hizmetlerinin kullanımının azaltılmasına katkıda bulunacaktır.