KALÇA OSTEONEKROZU Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Dr. Budak AKMAN TC Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji AD Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

Ders akış şeması Tanımlama Etyoloji (risk faktörleri) Patogenez Tanı Tedavi

Tanımlama Femur başını besleyen damarların tıkanması veya farklı nedenlerle femur başına yeterli kan ulaşamaması sonucunda femur başında gelişen kemik ölümüdür Aseptik nekroz Avaskuler nekroz Osteonekroz Iskemik nekroz 35-50 yaş arası ve Erkek>Kadın

ETYOLOJİ (Risk Faktörleri) A) Travmatik nedenler Femur boyun kırığı Kalça çıkığı Vaskuler yaralanma Geçirilmiş kalça cerrahisi Kalça manüplasyonu Kalça ezilme yaralanması

ETYOLOJİ(Risk Faktörleri) B) Travma dışı nedenler Steroid Alkolizm Gebelik Hiperlipidemi Organ transplantasyonu Radyasyona maruz kalma Caisson hastalığı (vurgun) Koagülasyon bozuklukları: Protein C ve S eksikliği Antitrombin III eksikliği Orak hücreli anemi ve hemoglobinopatiler Cushing hastalığı Sigara kullanımı

ETYOLOJİ(Risk Faktörleri) İdiopatik nedenler (%20) Medial sirkumfleks arter ve lateral epifizyal dalı beslenmede çok önemli 6-8 saat içinde nekrotik süreç başlamakta Daha sonraki günlerde mekanik süreç ile femur başında çökme gelişir. Ayrılmış femur boyun kırıkları ve kalça çıkıklarından sonra %50 AVN gelişimi

PATOGENEZ Intravaskuler obstrüksiyon & Ekstravaskuler bası Kırık ve/veya çıkığa bağlı damar yaralanması Yağ embolisi ve lipid birikimi Intravaskuler trombüs oluşumu

PATOGENEZ Anoksiden 2-3 saat sonra kemik hücrelerinde nekroz başlar Sonrasında rezobrsiyon ve onarım başlar Çökme nedeni, yapım hızının yıkım hızına yetişememesi ve bu süredeki mekanik bası Kıkırdak harabiyeti çökmenin olması ile başlar

TANI Anamnez- Hikaye Fizik Muayene Laboratuar ( tam kan,sedim,romatolojik ve infeksiyöz testler, kortizol seviyesi) Radyolojik Değerlendirme

ANAMNEZ İlk ve en fazla şikayet: Ağrı zaman ile ilerleme gösterir Topallama – hareket kısıtlılığı Risk faktörleri sorulacak Geçirilmiş cerrahi sorulacak AĞRI

FİZİK MUAYENE Kalça internal rotasyonunda ağrı ROM kısıtlılığı Kalça abduktor zayıflığı (m.gluteus medius) Bacak kısalığı

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Direk Radyografi (AP ve Frog leg grafi) Crescent bulgusu Başta Çökme Sekonder OA değisiklikler %50 bilateral

KEMİK SİNTİGRAFİSİ(Tc 99) Preradyografik fazda düşük uptake ile AVN tanısı konabilir. Spesifikliği ve duyarlılığı MR a göre düşük

SPECT (Single-photon emission CT) Duyarlılığı %100 32 AVN femur başında SPECT ile 32 de 32 %100 duyarlı MRI ile 32 de 21 %66 duyarlı (The Journal of Nuclear Medicine. 2002)

MRI % 99 sensitif ve % 99 spesifiktir T2 ağırlıklı görüntülemede fokal sinyal artışı veya T1 ağırlıklı görüntülerde düşük yoğunluklu bant görünümü patagnomoniktir. Radyolojik olarak saptanamayan şüpheli olguların erken tanısında ilk seçim.

MRI

SINIFLAMA Ficat-Arlet Sınıflaması ( I-IV Evre) Pennsylvania Üniversitesi Sınıflaması ( I-VI Evre)

FICAT- ARLET SINIFLAMASI Ficat RP, Arlet J. Functional investigation of bone under normal conditions. In: Hungerford DS, ed. Ischemia and necrosis of bone. Baltimore: Williams and Wilkins, 1980:29-52.

FICAT- ARLET SINIFLAMASI

TEDAVİDE TEMEL BELİRLEYİCİLER Hastanın yaşı Semptomların derecesi Başta çökmenin varlığı ve miktarı(2mm fazla çökme) Lezyonun boyutu (femur başı % si) Yük taşıyan yüzeyin etkilenim derecesi Asetabular tutulum Nekroz açısı (kerboul angle)

Tedavi Konservatif Tedavi Yükten koruma NSAİD FTR Elektrik stimulasyonu Cerrahi: Eklem koruyucu cerrahi Prostetik replasman cerrahileri

Konservatif Tedavi Evre I-II 6 hafta çift koltuk değneği ıle yükten koruma Analjezik ve Egzersiz 2 yıllık takipte % 80 kötü sonuç

Konservatif tedavi 55 AVN hastası % 92 radyografik ilerleme % 84 ortalama 21 ayda artroplastiye gidiş (Steinberg. Clin Orthop;1989) 15 AVN hastası % 100 ortalama 23 ayda total çökme (Bradway and Morrey. J Arthroplasty;1993)

EKLEM KORUYUCU CERRAHİ Core dekompresyon (evre1-2) Osteotomiler Serbest vaskülarize fibula veya iliak greft (evre 2-3) Trapdoor tekniği ve otojen greftleme (evre 2-3) Artrodez Artroskopik debridman (+ core dekompresyon) Genç ve aktif hasta 2mm fazla olmayan çökme Asetabuler tutulum yoksa Ficat Evre 1-2-3

Core Dekompresyon Kemik iliği basıncını azaltır. Venöz drenajı arttırır. Vasküler gelişimi arttırır. Kemik grefti ve otolog kemik iliği konabilir. Evre I-II de uygulanabilir.

Core Dekompresyon Kemik iliği basıncını azaltır. Venöz drenajı arttırır. Vasküler gelişimi arttırır. Evre I-II de uygulanabilir.

Core dekompresyon 133 AVN evre I-II ortalama 9.5 yıl takip % 90 çok iyi klinik sonuç % 79 radyolojik progresyon yok. (Ficat. JBJS;67B:3-9:1985) 204 AVN ortalama 3 yıl takip evre I % 96 evre II % 77 evre III % 60 Zizic and Hungerford. Textbook of Rheumatology Ed 2, Vol.2:1689-1710)

PROTEZ CERRAHİSİ Hemi artroplasti Resurfacing artroplasti Konvansionel Sınırlı resurfacing artroplastisi Hemi resurfacing artroplasti Resurfacing artroplasti Total kalça protezi

Sınırlı Resurfacing Artroplasti

TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ İleri evre osteonekrozda en iyi sonuç Gevşeme Osteolizis Ağrı kontrolü Genç hastalarda sağ kalımı yaşlı popülasyona göre düşük Kullanılan implant yüzeylerini gelişmesine paralel sağkalımda artış

EVE GİDECEK SONUÇ FEMUR BAŞI KANLANMA BOZUKLUĞU OLDUĞUNU BİLMEK AMAÇ ERKEN TANIMAK VE FEMUR BAŞI ÇÖKMEDEN TEDAVİ YAPMAK SİNSİ BAŞLAYAN HAREKET İLE İLİŞKİSİ OLAN GENÇLERDE KALÇA-KASIK AĞRISINA DİKKAT ANAMNEZİNDE KORTİZON KULLANIMI GİBİ RİSK FAKTÖRLERİ OLAN KALÇA AĞRISINA DİKKAT ERKEN DÖNEMDE RÖNTGENDE BULGU YOK , MR %99 SENSİTİF