Karbapenem dirençli Klebsiella spp izolatlarında kolistin direncinin araştırılması ve hastaların klinik özelliklerinin değerlendirilmesi Fulya Bayındır Bilman, İzmir Menemen Devlet Hastanesi, Tıbbi Mikrobiyoloji Laboratuvarı, İzmir GİRİŞ ve AMAÇ : Son yıllarda karbapenem grubu antibiyotiklerin yaygın kullanımı ve buna bağlı olarak dirençli Gram negatif izolatların ortaya çıkışı dikkati çekmektedir. Karbapeneme dirençli Klebsiella spp suşlarında dikkati çeken bir başka özellik de kolistin’e karşı da direnç varlığının olabileceğidir. Epidemiyolojik ve moleküler çalışmalar ile Fransa, İsrail, Nigerya ve Tayland gibi farklı coğrafi bölgelerde sağlıklı insanlarda ve veteriner tıbbında bile kolistin dirençli karbapenemaz üreten K. pneumoniae izolatlarının varlığı gösterilmiştir (1-3). Bu çalışmada, yoğun bakımda tedavi gören hastaların çeşitli materyallerinde enfeksiyon etkeni olarak üremiş olan Klebsiella spp izolatlarımızın kolistin direnci varlığının araştırılması amaçlanmıştır.  YÖNTEM: Çalışmaya, 2016 yılı içinde, İzmir Menemen Devlet Hastanesi Yoğun bakımlarında tedavi gören 7 hastadan izole edilmiş karbapenem direnci olan 6 K. pneumoniae ve 1 K. oxytoca dahil edilmiştir. Hastalardan alınan materyallerde (5 solunum sekresyonu, 2 idrar) üreyen Klebsiella spp izolatlarının antibiyotik duyarlılık testleri EUCAST’in önerileri doğrultusunda, disk difüzyon (Bioanalyse, Türkiye) yöntemi ile yapılmıştır. Karbapenemlere ve kolistine karşı direnç EUCAST’in önerileri doğrultusunda, E test (BioMérieux, Fransa) yöntemi ile araştırılmıştır.  BULGULAR: E test (BioMérieux, Fransa) sonuçlarına göre, imipenem, meropenem ve ertapenem için minimum inhibitör konsantrasyon değerleri (MIC) >32 µg/ml olarak, dirençli tespit edilmiştir. Bu izolatlar için, kolistin E testi (BioMérieux, Fransa) EUCAST’in önerileri doğrultusunda çalışıldığında, 3 K. pneumoniae (2 solunum sekresyonu ve 1 idrar) ve 1 K. oxytoca (idrar) suşunda kolistine direnç (MIC: >2 µg/ml) tespit edilmiştir. Diğerlerinde kolistin MİK: 0.125 µg/ml bulunmuştur ve hepsi solunum sekresyonunda üremiştir. Hastaların hepsi yoğun bakımda tedavi gören hastalardır. Kolistin MIC: 6 µg/ml olarak tespit edilen K. pneumoniae izolatı (solunum sekresyonu), yoğun bakımda 92 gün yatış öyküsü olan ve farklı zamanlarda yapılan çeşitli kültür antibiyogram testlerinde Acinetobacter baumannii (solunum sekresyonu), vankomisin dirençli Enterococcus faecium (kan) ve genişlemiş spektrumlu beta laktamaz pozitif Escherichia coli (idrar) de üreyen 63 yaşında pnömoni nedeniyle yatışı yapılan bir bayan hastada üremiştir. Kolistin MIC: 8 µg/ml olan diğer K. pneumoniae izolatı 34 gün yoğun bakımda tedavi gören malignitesi olan 51 yaşında bayan hastada idrar kültüründe üremiştir. Kolistin MIC: 3 µg/ml olan karbapenem dirençli, solunum sekresyonu materyalinde üremiş olan K. pneumoniae izolatı, pnömoni nedeniyle 45 günlük hastanede yatış öyküsü olan 51 yaşında erkek hastadan izole edilmiştir. Karbapenem dirençli tespit ettiğimiz K. oxytoca, yine yoğun bakımdaki bir erkek hastanın idrar örneğinde 10^5 cfu/ml üremiştir. Karbapenemlere dirençli (>32 µg/ml) ve kolistin MİK: 3 µg/ml olarak tespit edilmiştir. Uzun süre yoğun bakımda kalış, ileri yaş, immunsupressif tedavi süreci, mekanik ventilatör ve üriner kateter varlığı önemli risk faktörleridir.   Resim 1. Karbapenem dirençli Klebsiella pneumoniae izolatlarının kolistin E test görünümü TARTIŞMA ve SONUÇ: Antibiyotik tedavileri ve yoğun bakımda yatış sürelerinin uzaması ne yazık ki, çoklu ilaç direnci taşıyan izolatların artan oranlarda karşımıza çıkması ile sonuçlanmaktadır. Öyle ki, veterinerlik alanında da sık kullanılan bir antibiyotik olan kolistin için, ülkemizde insan kaynaklı K. pneumoniae klinik izolatlarında direnç oranı %2.7’ye (4) yaklaşmış iken, plazmid aracılı bu direnç yayılımının boyutlarının yakından takibi önem taşımaktadır. 1. Olaitan AO, Diene SM, Kempf M, Berrazeg M, Bakour S, Gupta SK, Thongmalayvong B, Akkhavong K, Somphavong S, Paboriboune P, Chaisiri K, Komalamisra C, Adelowo OO, Fagade OE, Banjo OA, Oke AJ, Adler A, Assous MV, Morand S, Raoult D, Rolain JM. 2014. Worldwide emergence of colistin resistance in Klebsiella pneumoniae from healthy humans and patients in Lao PDR, Thailand, Israel, Nigeria and France owing to inactivation of the PhoP/PhoQ regulator mgrB: an epidemiological and molecular study. Int J Antimicrob Agents 44:500–507. doi:.10.1016/j.ijantimicag.2014.07.020 2. Wright MS, Suzuki Y, Jones MB, Marshall SH, Rudin SD, van Duin D, Kaye K, Jacobs MR, Bonomo RA, Adams MD. 2015. Genomic and transcriptomic analyses of colistin-resistant clinical isolates of Klebsiella pneumoniae reveal multiple pathways of resistance. Antimicrob Agents Chemother 59:536–543. doi:.10.1128/AAC.04037-14  3. Pena I, Picazo JJ, Rodriguez-Avial C, Rodriguez-Avial I. 2014. Carbapenemase-producing Enterobacteriaceae in a tertiary hospital in Madrid, Spain: high percentage of colistin resistance among VIM-1-producing Klebsiella pneumoniae ST11 isolates. Int J Antimicrob Agents 43:460–464.  4. Iraz M, Özad Düzgün A, Sandallı C, Doymaz MZ, Akkoyunlu Y, Saral A. Distribution of β-lactamase genes among carbapenem-resistant Klebsiella pneumoniae strains isolated from patients in Turkey. Ann Lab Med. 2015 Nov;35(6):595-601.