Nadir Bir Karın Ağrısı. Olgusu: Süperior Nadir Bir Karın Ağrısı Olgusu: Süperior Mezenterik Arter Sendromu ve Eşlik Eden Nutcracker Sendromunun BT Bulguları Mikail İnal, Birsen Daphan, Yasemin Bilgili, Neslihan Sönmez Kırıkkale Üniversitesi Tıp Fakültesi Radyoloji AD, Kırıkkale

Giriş Süperior mezenterik arter (SMA) sendromu; karın ağrısı, bulantı ve kusmanın nadir bir sebebidir. Bu nedenle acil servise başvuran hastalarda tanısı gözden kaçabilir. SMA sendromu bir arteriomezenterik obstrüksiyondur. Duodenum üçüncü kısmının SMA tarafından sıkıştırılmasıyla ortaya çıkar. Nutcracker sendromu (NCS) ise sol renal vene dıştan bası nedeniyle, sol renal venden inferior vena kavaya olan akımın azalmasıyla karakterizedir. Bu olgu sunumunun amacı, hem SMA sendromu, hem de NCS’si olan bir hastanın bilgisayarlı tomografi (BT) bulgularını incelemektir.

Olgu sunumu 28 yaşında erkek hasta şişkinlik, epigastrik ağrı ve kusma şikayetiyle hastaneye başvurdu. Son birkaç yıldır görülen kilo kaybı, iştahsızlık ve aralıklı karın ağrısı tarifliyordu. Batın muayenesinde üst abdominal hassasiyet ve distansiyon mevcuttu. Laboratuar incelemelerinde; MCHC 36,3 g/dL, GR% 77,8 10^3/uL, creatinin 0,61 mg/dL idi. Hematürisi yoktu. BT incelemelerinde abdominal aorta (AA) ile SMA arasındaki açının azaldığı, aortomezenterik mesafenin kısaldığı gözlendi. AA ile SMA arasındaki açı 14,30 (Resim 1A), aortomezenterik mesafe ise 3,9 mm idi (Resim 1B). Duodenumun AA ve SMA arasında sıkışması nedeniyle (Resim 1C, 1D), gastrik ve proksimal duodenal dilatasyon (Resim 1E) izlendi. Sol renal ven başlangıcına yakın noktada SMA tarafından basılanmakta olup dilate görünümde idi (Resim 1F). Bu bulgularla SMA sendromuna eşlik eden NCS tanısı kondu. Hasta konservatif olarak tedaviye alındı. Bu amaçla ağrısını azaltmak ve kilo almasını sağlamak için jejunostomi tüpüyle enteral olarak beslenme desteği sağlandı.

Resim. 1A. Sagital BT kesitlerinde abdominal aorta ve süperior mezenterik arter arasındaki açının azaldığı (14,30 ) görülüyor

Resim. 1B. Aksiyal BT kesitlerinde aortomezenterik mesafenin azaldığı izleniyor (3,9 mm).

Resim. 1C. Sagittal BT kesitleri abdominal aorta ve süperior mezenterik arter arasında duodenumun komprese olduğunu gösteriyor (D: Duodenum, LRV: Sol renal ven).

Resim. 1D. Aksiyal BT kesitleri abdominal aorta ve süperior mezenterik arter arasında duodenumun komprese olduğunu gösteriyor (D: Duodenum, SMA: Superior mezenterik arter).

Resim. 1E. Koronal BT kesitlerinde mide ve proksimal duodenumda dilatasyon izleniyor.

Resim. 1F. Aksiyal BT kesitlerinde süperior mezenterik arter basısı nedeniyle genişlemiş sol renal ven izleniyor (white arrow).  

  İnceleme SMA sendromu duodenumun üçüncü kısmının, SMA ile AA arasında sıkışmasından kaynaklanan ve duodenal çıkış obstrüksiyonuna neden olan nadir bir durumdur. İnsidansı genel popülasyonda 0.013% ile 0.3% arasında değişir (1). SMA sendromu kadınlarda erkeklerden daha fazladır, ve genellikle 35-45 yaşları arasında görülür. Bununla birlikte çocuklar ve adolesanlarda da görülebilir (2). Hastaların çoğunda semptom ve bulguların nonspesifik karakterinden ötürü tanı oldukça zordur ve bu nedenle radyolojik tanı veya tanının kesinleştirilmesi gereklidir. Üst gastrointestinal baryumlu incelemelerde; gastrik ve duodenal dilatasyon , veya baryumun duodenumdan jejunuma geçmediği gösterilebilir (2). Gastroduodenoskopi veya batın BT tanıyı kesinleştiren yöntemler olarak kullanılabilir. Bu yöntemler duodenum üçüncü kısmına dıştan basıyı, AA ile SMA arasındaki azalmış açıyı gösterebilir (2).

İnceleme Radyolojik olarak SMA sendromu şu bulgularla karakterizedir Duodenumun komprese olmasından kaynaklanan gastrik ve proksimal duodenal dilatasyon, sol renal vende genişleme. Normal hastalarda AA-SMA arası mesafe 10-34 mm Aortomezenterik açı ise 28°–65° dir (3,4). SMA sendromlu hastalarda anjiografik çalışmalarda Anormal aortomezenterik açı (6°–22°) Aortomezenterik mesafede normal bireylere göre kısalma (2-8 mm) izlenmiştir (5). Çok kesitli BT kullanılarak yapılan bir çalışmada, SMA sendromlu hastalarda ortalama aortomezenterik açı 13,5°, aortomezenterik mesafe ise 4,4 mm bulunmuştur (5). Bu konuda kesin bir nümerik değer vermek zor olmakla birlikte bir kısım araştırmacılar, aortomezenterik mesafenin 8 mm’den küçük, aortomezenterik açının ise 22°’ den küçük olmasının doğru tanı koymak için gerekli olduğunu savunmaktadırlar (5). Sol renal ven normalde AA ve SMA arasından geçer. AA ile SMA arasındaki açı azaldığında değişen derecelerde sol renal ven daralması ortaya çıkar. Sol renal venin AA ile SMA arasında sıkışmasına nutcracker sendromu (NCS) denir (6). NCS birçok klinik semptom komleksiyle birlikte tanımlanan nutcracker fenomeni (NCP) ile eşdeğer olarak tanımlanmıştır (7).

NCP ve NCS literatürde birbirinin yerine kullanılmakla birlikte, Shin ve Lee; nutcracker anatomisinin her zaman klinik semtomlarla birlikte olmadığını, Nutcracker’ı telkin eden bazı anatomik bulguların normal bir varyant olabileceğini, veya başka durumlarla birlikte olabileceğini ileri sürmektedir (8). NCS tanısı koymak için , US, Doppler US, BT, manyetik rezonans görüntüleme gibi radyolojik inceleme yöntemlerine ihtiyaç vardır. BT incelemede NCS tanısı tanısı için gerekli bulgular Sol renal venin akut daralmasına bağlı gaga işareti Lateral(hiler) genişleme Kollateral vasküler yapıların oluşumu. Bununla birlikte NCS tanısı için referans kabul edilen standart yöntem, sol renal ven ile inferior vena kava arasındaki açının ölçümü ile birlikte yapılan sol renal flebografidir (2,6). Bizim hastamızda da Azalmış aortomezenterik mesafe Azalmış aortomezenterik açı Genişlemiş mide ve proksimal duodenum Genişlemiş sol renal ven mevcuttu. İngiliz literatürü incelendiğinde sadece bir olguda NCP ile SMA’nın birlikteliği görülmektedir (4).

SMA Sendromunun ayırıcı tanısında duodenal obstrüksiyon yapan nedenler düşünülmelidir Duodenal hipoplazi, duodenal stenoz, duodenal atrezi, peptik ülser, konjenital bandlar, intestinal malrotasyon, annuler pankreas, preduodenal portal ven (2). Olguların çoğu, cerrahi, malabsorbsiyon, travma v.b. çeşitli nedenlerle SMA çevresindeki yağ depolarının azalmasıyla giden kilo kaybı olan hastalarda görülür (3). NCS’nin ayırıcı tanısında ağrı, hematüri ve açıklanamayan proteinüriye neden olan patolojiler düşünülebilir (6). Tedavi Konservatif tedavi Semtomatik iyileşmeyi sağlamak Kilo kaybını tersine çevirmek Bu amaçla elektrolit dengesizliğinin düzeltilmesi Uygun enteral ya da parenteral beslenme yapılır Cerrahi tedavi Konservatif tedavinin yetersiz kaldığı durumlarda yapılır. Cerrahi tedavide Treitz ligamenti serbestleştirilir. Treitz ligamenti basitçe serbestleştirilebilir. Kapalı laparoskopik duodenojejunostomi ile veya Roux-en-Y prosedürü gibi rekonstrüktif yöntemlerle de Treitz ligament serbestleştirilebilir (2).

NCS’nin takip ve tedavisi Semptomlar hafifse, destek tedavisi yeterlidir. Şiddetli ağrı, belirgin hematüri ve böbrek fonksiyonlarında bozulma varsa, cerrahi tedavi veya girişimsel radyolojik tedavi gerekir (6). Sonuç olarak SMA sendromu ve NCS nadir vasküler kompresyon sendromlarıdır. SMA sendromu üst gastrointestinal trakt obstrüksiyonlarının ayırıcı tanısında düşünülmelidir. NCS sebebi bilinmeyen hematüri ve yan ağrısı olan hastaların ayırıcı tanısında düşünülmelidir. Uygun klinik hikaye ve belirgin BT bulguları her iki durumun da tanısını akla getirebilir.

REFERANSLAR