Amerika Birleşik Devletleri Sağlık Sistemi

Gelişim Birinci dünya savaşı öncesi, cepten ödemeler yoğundu. 1929 ekonomik buhranı sonrası bireyler sağlık hizmeti talep etmeye başlamıştır. Hekimlerle anlaşmalar yapmışlardır. İlk örnekler Teksas, Los Angeles ve Kaliforniya. Blue Cross ve Blue Shield programları.

Blue Cross and Shield (Mavi Haç ve Mavi Kalkan) Doktorların bir araya geldikleri ve poliçe satın alan üyelerine hizmet sundukları yapılar. «Community rating» ile prim tutarı hesaplaması Cinsiyet, yaş ve bireysel riskler ayrı ayrı göz önüne alınmazdı.

İşveren Sigortası-Ticari Sigorta İkinci dünya savaşı sonrası, işçinin sağlığıyla ilgili işverene daha çok sorumluluk verilmeye başlanmıştır. Mavi Haç ve Kalkan programlarına göre daha kapsamlı hizmetler sunulmuştur. Vergi oranları yükselmiştir.

Medicare ve Medicaid 1965 yılında, Sosyal Güvenlik Yasası ile birlikte uygulamaya girmiştir. Kamu harcamalarının en büyük payını oluşturur. Medicare 65 yaş üstü ve engelliler, Medicaid düşük gelirli çocuklar, gebe kadınlar, AIDS’li hastalar vb. Medicaid gelir testine tabi bir uygulamadır.

Medicare Medicaid Uygunluk / Hizmet alabilecek gruplar 65 yaş üstü Düşük gelirli hamile kadınlar Engelliler Düşük gelirli 18 yaş altı çocuklar Terminal (son) dönem böbrek hastalığı olanlar AIDS’le yaşayanlar Als hastalığı taşıyanlar Düşük gelirli yaşlılar Finans Part A: işçi ve işverenden alınan zorunlu vergi (bordro kesintisi Federal ve eyalet bütçesi ortak olarak finanse eder. Part B: Kullanıcı primleri ve genel vergiler Part C: Opsiyonel olarak alınan hizmete katkı ödenir. Part D: Kullanıcı primleri, genel vergiler ve katkı payları Hizmet Kapsamı/Faydalar Part A: Yatan hasta, evde bakım, hospis bakımı, bakım merkezleri Hastane hizmetleri Part B: hekim ve ayaktan hizmetler Uzun dönem bakım/Evde bakım Part C: Tamamlayıcı/Opsiyonel; ilaç, diş, göz, kulak (işitme) Hemşire/ebe Part D: Ayaktan hasta ilaç masrafları Eyaletlere(states) göre hizmetler değişebilmektedir.

ABD Sağlık Sistemi Genel Özellikleri Federal, eyalet ve yerel yönetimlerin işbirliği ile sağlık hizmetleri Bireylerin seçme özgürlüğü mevcut. Klasik hiyerarşik yapı gözlenmemekte Özel sektör ve özel muayenehaneler kamudan daha yoğun. Bazı bağımsız kuruluşlar (JCI, National Committe for Quality Assurance) Sağlık ve İnsan Hizmetleri Bölümü (Health and Human Services) Gazi İlişkileri Bölümü ( Veteran Affairs Department)

ABD Sağlık Sistemi Bir çok defa, ulusal sağlık hizmetleri sistemi kurulması yönünde girişimler olmuştur. Ancak başarılı olunamamıştır. Sebepleri; Devletin gücünün kısıtlı olması gerektiği düşüncesi Ulusal sağlık sisteminin daha fazla vergi yükü getirmesi Kötüye kullanımın önünün açılacağına olan inanç

ABD Sağlık Sistemi 1980 yılında Oregon eyaletinde sigorta sistemi ile ilgili değişim hareketleri başlıyor. 2006 yılında Massachusetteste de aynı şekilde gelişmeler yaşanıyor. 2010 yılında Affordable Care Act (Obama Care) ile farklı bir sistem ortaya çıkıyor. 2015 yılında sigorta kapsamında olan nüfus oranı %90.

İşveren Sigortası Sigorta işveren tarafından, işçi için satın alınmaktadır. «Grup» «Ticari» sigorta Temel Özellikleri Doğrudan iş ile alakalıdır. Primler her yıl yükselir Kapsamı dardır. İşten ayrılma durumunda sona erer.

İşveren Sigortası Bir kişinin kullanımı, primlerin herkes için artmasına sebep olmaktadır. Gelir ve sağlık durumuna bakılmadan, grup içindeki herkesten eşit primler alınır. Sigortanın kapsamını işveren belirler. Sigorta şirketi grubun %75’inin sürekli olarak kapsamda kalmasını şart koşar. Kişinin işten ayrılması durumunda, %2 yönetim gider bedeli de ödenerek iki ay süre ile hizmet alınabilmektedir (Consolidated Omnibus Budget Reconciliation)

Bireysel Sağlık Sigortası Obama Care ile uygulaması yaygınlaşmıştır. Amerikan Kongresinde işsizlik ve sigorta üzerine başlayan tartışmalar neticesinde çözüm yolu olmuştur. 2014 yılında tam olarak uygulanmaya başlanmıştır.

Bireysel Sağlık Sigortası Bireyler veya işçiler artık kendi bireysel sigortalarını seçebilmektedir. Eyaletler, bireyin seçebileceği, sigorta sistemlerinin varlığından sorumludur. Ancak sigortayı eyaletin kendisi kurmaz. Sigortanın finansında işçi ve işveren beraber rol alırlar. İşçi ile işveren ödeme şeklini aralarında belirlerler.

Bireysel Sağlık Sigortası Bireyler sigortayı, herhangi bir sigorta şirketinden, komisyonculardan ya da eyaletlerin sağladığı veritabanı alt yapısından temin edebilmektedir. Sigortanın Maliyetini Belirleyen Unsurlar; Kapsam Hizmet sunucuların yapısı Yaşanılan bölge Yaşam alışkanlıkları (sigara, alkol vb.)

Bireysel Sigorta Sigortanın kapsamı dört şekilde olabilmektedir; Platin Altın Gümüş Bronz Kapsam Primler

İşten ayrılma durumunda sigorta kesilir Sigorta işe bağlı değildir. İşveren Tarafından Sağlanan Grup Sigortası ( Employer Provided Health Insurance) İşveren Tarafından Desteklenen/Finanse Edilen Bireysel Sigorta (Employer Funded Health Insurance) İşten ayrılma durumunda sigorta kesilir Sigorta işe bağlı değildir. Hizmet kapsamında seçim özgürlüğü yoktur. Bireyler kapsam ve doktor seçiminde özgürdür. Sigortayı işveren alır, işçinin maaşından keser. Sigortayı işçi alır, işveren destekler. Maliyetler yüksektir. Maliyetler düşüktür. Bir üyenin kullanımı primlerin herkes için yükselmesine sebep olur. Primler kişinin demografik ve risk durumuna göre belirlenir. Federal yönetim desteği yoktur. Koşulları karşılayan kişiler sübvansiyon alabilir.

Bireysel Sigorta Belirli gelir düzeyinin altında kalanlar için «sübvansiyonlar» mevcuttur. Bu sübvansiyonlar «federal gelir düzeyi» baz alınarak belirlenir. Aynı zamanda Medicaid ve Çocuklar için Sağlık Programı (CHIP) için de federal gelir düzeyi kullanılır. Sübvansiyon tutarı, Gümüş planlar içindeki en düşük maliyetli program baz alınarak belirlenir. Sübvansiyon geri ödeme ya da direkt sigorta şirketine şeklinde alınabilmektedir.

Sigorta Bedelleri ve Kapsam Deductible Sigortanın kapsamı dışından kalan hizmetlerin cepten ödenmesi Katkı payları Primler Yıllık olarak birey için 6850, aile için 13.700 ABD Doları üst ödeme limitidir.

Sigorta Bedelleri ve Kapsam HMO PPO Daha dar kapsamlı hizmet Üyeler yalnızca, organizasyonun belirlediği sunuculardan hizmet alabilmektedir. Uzman hekim için birinci basamak hekiminden sevk gerekir. Primler daha düşüktür. Daha geniş kapsamlı hizmet sunar. Bağımsız olarak çalışan hizmet sunucuları ile anlaşma yolu ile hizmet sunar. Hizmet sunucu kapsamı daha esnektir. Primler daha yüksektir.

Teşekkürler