TÜP VE OVERLERİN BENİGN HASTALIKLARI Doç. Dr. Aydın Köşüş

Adneksiyal Bölge *Tuba uterina’lar *Overler *Lig. Latum’lar *Lig. Latum içerisindeki parovariumdaki embriyolojik artıklardan (Wolf ve Müller kanalları )

Ovarial kaynaklı(En sık) Basit kistler Hemorajik kistler Endometrioma Teratomla Hiperstimule overler Hyperreactinio luteinalis Luteoma Benign ovarian neoplastik tümörler Malign, borberline over tümörleri Ovarial torsiyon Uterus kaynaklı Saplı veya intraligamanter miyomlar Rudimente uterus Tubal Piyosalpinks, Hidrosalpinks Heterotopik gebelik Paraovarian kistler Ovarial kaynaklı(En sık) Basit kistler Hemorajik kistler Endometrioma Teratomla Hiperstimule overler Hyperreactinio luteinalis Luteoma Benign ovarian neoplastik tümörler Malign, borberline over tümörleri Ovarial torsiyon Uterus kaynaklı Saplı veya intraligamanter miyomlar Rudimente uterus Tubal Piyosalpinks, Hidrosalpinks Heterotopik gebelik Paraovarian kistler Apandisit(Plastron) Feçesle dolu rektum veya kolon Dolu mesane Kolon kanseri / divertikülü Pelvik böbrek Retroperitoneal tümör Pelvik kist hidatik Batın duvarında apse / hematom Apandisit(Plastron) Feçesle dolu rektum veya kolon Dolu mesane Kolon kanseri / divertikülü Pelvik böbrek Retroperitoneal tümör Pelvik kist hidatik Batın duvarında apse / hematom Genital kaynaklı Ekstragenital kaynaklı

Benign tubal kitleler Paratubal kistler - Morgagni hidatidi Leiyomyom Lipom Adenomatoid tümörler: Tubanın en sık görülen benign tümörüdür.

OVERİN BENİGN HASTALIKLARI Tüm over tm lerinin %90 ı benign Menopoz öncesi %13 malign, menopoz sonrası %45 Genellikle reprodüktif dönemde Çoğu fonksiyonel kistler yada benign kistik neoplastik oluşumlardır.

Yaş Gruplarında Görülme Sıklığına Göre Adneksial Kitle Nedenleri İnfant 0-10 yaş Prepubertal yaş Adolesan yaş Üreme çağıPerimenopozPostmenopoz 1Fonksiyonel kist Germ hücreli tümör (en sık dermoid) Fonksiyonel kist Epitelyal over tümörü (BOT en sık) Epitelyal Over Tümörü 2Germ hücreli tümör Fonksiyonel kist Germ hücreli tümör (en sık dermoid) Dermoid Fonksiyonel kist 3--Epitelyal Over tümörü Epitelyal over tümörü Fonksiyonel kist Metastaz 4---İnflamatuar kitleler (TOA) -- (Hillard PJA. in: Novak’s Gynecology p. 354)

Ultrasonografi Bulguları Malignite riskiDüşükYüksek Tümör boyutu  10 cm  10 cm SeptaYok veya inceKalın Lokül sayısıUnilokülerMultiloküler EkodansiteHipo-ekojenik Homojen Artmış ekojenite Mixed/solid komponent Papiller çıkıntılarYokVar

%100 duyarlı herhangi bir test yok Şüpheli adneksiyel kitlelerde primer yaklaşım ‘’ Cerrahi ’’ (L/S veya L/T) Over Kaynaklı Kitleler: Benign veya Malign ?

Premenopozal Adneksial Kitle Adneksial Kitle Boyut ≤ 10 cm Unilateral Kistik Mobil Asit yok Boyut > 10 cm Bilateral Solid Fikse Asit var Kitle Sebat Eder veya Büyürse Cerrahi Değerlendirme haftalık Takip Laparoskopi veya Laparotomi Küçülür veya Kaybolursa

Postmenopozal Adneksial Kitle Adneksial Kitle Basit Uniloküle Kistik Asit yok Marker N Kompleks Solid Asit var Marker Yüksek < 5 cm Takip Laparotomi F/S sonucuna göre Yaklaşım ≥ 5 cm Laparoskopi F/S sonucuna göre Yaklaşım

BENİGN OVER HASTALIKLARI NON NEOPLATİK – Fonksiyonel kistler (en sık) Folikül kisti Korpus luteum kisti Teka lutein kisti Endometriosis – Polikistik over hastalığı – İnfeksiyonlar (tubo ovaryan abse, hidrosalpinks) – Paraovarian kistler

BENİGN OVER HASTALIKLARI NEOPLASTİK – Epitelyal Seröz kist adenom Müsinöz kist adenom Endometrioid kist adenom – Germ hücreli Matür teratom(kistik ve solid) – Seks kord stromal Tekoma Fibroma

NON NEOPLASTİK KİSTLER FONKSİYONEL OVER KİSTLERİ FOLİKÜL VE KORPUS LUTEUM KİSTİ – Reprodüktif dönemde oluşur. – Fonksiyonel over kistleri arasında en sık görülenidir. – Genellikle 1-3 ay içinde spontan kaybolur – Folikül maturasyonu sırasında gelişirler Ovulasyondan önce folikül kisti Ovulasyondan sonra korpus luteum kisti

FOLİKÜL VE KORPUS LUTEUM KİSTLERİ SEMPTOMLAR – Genellikle asemptomatik – Bulundukları tarafta ağrı ve düzensiz adet kanamaları( fol kistinde östrojene, corpus luteum kistinde progesterona bağlı) – Hemen her zaman unilateral ve < 8cm – Semptomlar kist rezolusyonu ile kaybolur – Komp:Akut batın;Torsiyon (nadir) ve rüptür (özellikle corpus luteum kistleri siklusun Günlerinde )

FOLİKÜL VE KORPUS LUTEUM KİSTİ PATOLOJİ – Korpus luteum kistleri Kapsül belirgin( granuloza hc ve bağdokusu), kalın cidarlı, koyu kıvamlı sıvı ile doludur. – Folkül kistleri: İnce kapsüllü (dışta teka içte granulosa hc), septasyon yok, berrak bir sıvı ile doludur

FOLİKÜL VE KORPUS LUTEUM KİSTİ TEDAVİ – Fonksiyonel kistler reprodüktif dönemde genellikle birkaç ay içerisinde spontan rezolusyon – OKS (ovulasyonu inhibe ederek) – Asemptomatik küçük kistlerde 2-3 ay izlem – Kaybolmazsa L/S veya L/T – Komplikasyonlarda cerrahi

TEKA LUTEİN KİSTLERİ Yüksek serum HCG nedeniyle çok sayıda folikül aşırı derecede büyüyebilir. (20 cm) Genellikle bilateral Etyoloji – Gestasyonel trofoblastik hastalıklar – Ovulasyon indüksiyonu-hiperstimulasyon – Nadiren çoğul gebelikler, ağır preklampsi, Rh uyuşmazlığı Tedavi: primer sorun tedavi edildiğinde kistler birkaç ay içinde kendiliğinden kaybolur.

Korpus luteum

Hemorajik kist

ENDOMETRİOSİS ENDOMETRİOSİS : – Endometriyal dokunun uterus dışında yerleşmesi – Endometriyal doku, ovaryan siklüs ile birlikte aktivite gösterir ve içleri eskimiş kan ile dolu, gittikçe büyüyen, çok sayıda, belirgin septasyon içerebilen kistler oluşur. – En sık implantasyon yerlerinden biri overlerdir. – Doğurganlık çağındaki kadınların %10-25’inde endometriyozis bulunmaktadır.

Endometrioma

ENDOMETRİOSİS Tedavi: amaç – Ağrıyı azaltmak – Gebelik şansını arttırmak – Pelvik kitleyi düzeltmek – Nüksü geciktirmek Hafif semptomsuz; gözlem Analjezik tedavi,OKS 6-12 ay sürekli, Danazol (nadir). Gestrinon, GnRH agonistleri (hipogonadotropik hipogonadizm)

PARAOVARİAN KİSTLER Lig latum içindeki paramesonefrik(müller) veya mesonefrik (wolf) artıklarından kaynaklanır. Ekstraperitoneal gelişme gösteren basit kistik oluşumlardır. Genellikle 5-10 cm (dahada büyük olabilir) Genellikle asemptomatik Tedavi büyük kistlerde kistin tümüyle enükleasyonudur.

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM – Epitelyal Seröz kist adenom Müsinöz kist adenom Endometrioid kist adenom – Germ hücreli Solid matür teratom Matür kistik teratom (dermoid kist) Monodermal teratomlar (struma ovari, karsinoid) – Seks kord stromal Tekoma Fibroma

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- EPİTELYAL Tüm over tm lerinin %25 Genelde oldukça büyük (15-30 cm) Müsnöz kistadenomlar en büyük boyutlara ulaşanlardır. Genellikle asemptomatiktir. Alt batın veya pelvik bölgede ağrı, abdomen çevresinin genişlemesi en sık semptom GIS (İştahsızlık, bulantı, gaz ), üriner(pollaküri, noktüri) dismenore, disparoni, pelviste kitle hissi, adet dışı kanama Komp: torsiyon, rüptür, infeksiyon

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- EPİTELYAL SERÖZ KİSTADENOM – En sık görülen benign epitelyal over tm – Tüm over tm lerinin %59 – Ort yaş 45 – %10-15 bilateral – Ort. büyüklük cm, seyrek de olsa cm boyutlarına ulaşabilirler. – Genellikle uniloküler – Makroskopik olarak ince kapsüllü kistik yapıda genellikle uniloküle ve içinde berrak bir sıvı vardır.

SERÖZ KİSTADENOM – Gen kapsül iç yüzeyinde nadiren dışında seröz tm ler için karakteristik olan papiller çıkıntılar görülebilir. Malignite riski, papiller yapı içermeyenlere göre daha fazladır. – Bazen stromada, tümöre karşı oluşan immünolojik yanıtın sonucu olarak papiller yapılarda dejenerasyon ve sonrasında kalsifiye odaklar (Psammoma cisimcikleri) oluşur. Bazı yazarlar Psammoma cisimcikleri içeren tümörlerde malignite potansiyelinin daha az olduğunu öne sürmektedir. – İleri yaşta yada fertilitesini tamamlamış hastalara histerektomi ve bilateral salpingooferektomi yapılması en ideal tedavidir. – Operasyonda mutlaka frozen yapılmalıdır.

Seröz kistadenom(USG)

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- EPİTELYAL MÜSİNÖZ KİSTADENOM – Tüm over tmlerinin %36 – Ort. Yaş 44 – Over tm leri içinde en büyük boyutlara ulaşan tm. – %98 unilateraldir – Yumuşak ve şeffaf kapsüllü, Genellikle multilokülerdir – Abdomen çevresinin genişlemesi, nedeni bulunamayan GİS şikayetleri, kitle hissi ve ağrı en sık semptom

MÜSİNÖZ KİSTADENOMA – Tedavi: genç, fertilitesini tamamlamayan hastada konsevatif, aksi durumda histerektomi ve bilateral salpingo oofeektomi – Mukosel olması muhtemel olduğu için apendektomi – Psodomiksoma peritonei nedeni ile kist operasyonda patlatılmamaya çalışılmalıdır. – Mutlaka frozen yapılmalıdır.

Müsinöz kistadenom

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- EPİTELYAL BRENNER TM – En az görülendir – %98 benigndir – %1 borderline %1 maligndir – Fibroepitelyal dokudan kaynaklanır. – Premenopoz ve erken menopoz döneminde görülür. – Genelde küçük ve solid – Bilateralite %7 – Östrojen etkisi ile hiperplazi, düzensiz kanama yapabilir. – Genellikle ileri dönemde görüldüğünden tedavi TAH+BSO frozen

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- GERM HÜCRELİ SOLİD MATÜR TERATOM – 3 germ yaprağından tamamen matür elemenlar içerir – Nadir – Genellikle unilateral – Benign, uzun suvive – Ayırıcı tanıda immatür teratom dikkate alınmalıdır.

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- GERM HÜCRELİ MATÜR KİSTİK TERATOM (DERMOİD KİST) – 3 germ yaprağından tamamen matür elemenlar içerir – Tüm over tmlerinin %20 sini germ hc li tm lerin %95 den fazlası – En sık yaşlarda – %10-15 bilateral – Makroskopik olarak gen 15 cm i geçmez. Nadiren dev boyutlara ulaşabilir. – Düzgün yüzeyli kalın veya ince kapsüllü – Genellikle unilokülerdir. – İçinde saç ve kıl bulunduran sarımtırak renkte yağlı içerik (diş, kemik, sinir, tiroid, bronş ve intestinal dokular) – En sık komplikasyon torsiyon.

MATÜR KİSTİK TERATOM (DERMOİD KİST) Genellikle asemptomatik. Semptomlar tm büyüklüğü ile orantılıdır. Pelvik muayenede yumuşak, düzgün kontürlü, mobil kitle olarak ele gelir. USG MR ile %10 e varan doğrulukla tanı konur. Tedavi cerrahi (L/S veya L/T)

Matür kistik teratom

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- GERM HÜCRELİ MONODERMAL TERATOMLAR – STRUMA OVARİ Monodermal teratomlar içerisinde en sık görülenidir (kistik teratomların %1’i). Tamamen veya tama yakın tiroid dokusu içermektedir yaşlarında sık görülmektedir ve malign dönüşüm olasılığı %5’tir. Olguların %5 inde hipertroidism, klinik hipertroidism %25-35 – KARSİNOİD Nadir(<%1), unilateraldir.

Hemen her zaman selim ve soliddirler Genellikle 30 yaşdan sonra Overdeki stromal hücrenin ayrımlaşması kollajen üreten fibroblast yönünde olursa fibroma, steroid hormon üreten teka hücresi yönünde olursa tekoma adını alır. Fibromlar hiçbir zaman hormonal aktivite göstermez Tekomalar sıklıkla östrojenik aktivite gösrerir BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- GONADAL STROMAL

TEKOMA – Tüm over tümörlerinin %1-2’sini oluşturur – genellikle tek taraflı ve solid bir kitle – Lipit içeren stromal hc lerden mg, sarı renkte – Sıklıkla postmenopozal kadınlarda – Boyutları 1-40 cm – %60 hastada menopozda kanama ve premenopozda irregüler kanamalara neden olur. (Hormonal aktivite) – Çocuk istemi varsa unilateral ooferektomi, endometrium CA ekarte etmek için bx – Yaşlı kadınlarda TAH+BSO

BENİGN NEOPLASTİK OVER TM- GONADAL STROMAL FİBROMA OVARİ – Tüm over tümörlerinin %2-3’ünü oluşturmaktadır – En sık görülen gonadal stromal tm – %2-10 oranında çift taraflı olur. – Gen. 40 yaş üstü kadınlarda – Sert ve solid yapı – Bu tümörlerin boyutları genellikle küçüktür, ancak cm çaplarına da ulaşabilir. – Düzgün yüzeyli sert beyaz renkte – Meigs sendromu (10 cm fibroma, asit, hidrotoraks) – Tedavi cerahi unilateral SOF yeterli. 40 yaş üstü olduklarından gen TAH +BSO

Gebelikte adneksiyal kitle *Kitle fetüs gelişimine etki eder mi? *Malign olup olmadığı bilinebilir mi? *Tedavi yönetimi nasıl olmalıdır? *Opere edilecekse ne zaman ve nasıl olmalıdır? *Operasyonun fetal olumsuz etkisi varmıdır?

*Gebelikte adneksiyal kitleler %1-9 arasında değişen oranlarda yayınlanmıştır. %2-3’ü cerrahi gerektirir. *Gebelikteki ovarial kitlelerin %2’den azı maligndir.

Fonksiyonel over lezyonları * Çoğunlukla 5 cm altındadırlar. * Çoğu 16. hafta itibarı ile kaybolurlar. * 8. Haftadan önce korpus luteumun çıkarılması gebelik kayıpları ile sonuçlanabilir. * Korpus luteum basit kistten internal ekolu kiste kadar değişen şekilde görülebilirler. * Korpus luteumun etrafında vaskülarizasyon izlenir. * Çoğunlukla 5 cm altındadırlar. * Çoğu 16. hafta itibarı ile kaybolurlar. * 8. Haftadan önce korpus luteumun çıkarılması gebelik kayıpları ile sonuçlanabilir. * Korpus luteum basit kistten internal ekolu kiste kadar değişen şekilde görülebilirler. * Korpus luteumun etrafında vaskülarizasyon izlenir.

Kistik lezyon 16 haftadan sonra devam ediyorsa Asemptomatik hasta ve adneksiyal kitle 5cm üstü veya şüpheli bulgular var ise İzlem Cerrahi Malignite olasılığı yüksek ise jinekolojik onkoloji desteği olan merkezde cerrahi yapılmalıdır. Basit kist ise konservatif izlem veya kist aspirasyonu??? Endometrioma veya dermoid İzlem(Postpartu m cerrahi?) Malignite olasılığı dışlanamayan kitle ise 5 cm altı basit kist İzlem

* Gebelikte cerrahi yapılacaksa elektif cerrahiler için en uygun zaman hafta arasıdır. Çünkü 1. trimesterde abortus oranları, son trimesterde preterm eylem ve doğum oranları ve fetal kayıplar artmaktadır. * Gebelikte cerrahi yapıldığında preterm doğum ve IUGG artmaktadır. * Gebelikte cerrahi yapılacaksa elektif cerrahiler için en uygun zaman hafta arasıdır. Çünkü 1. trimesterde abortus oranları, son trimesterde preterm eylem ve doğum oranları ve fetal kayıplar artmaktadır. * Gebelikte cerrahi yapıldığında preterm doğum ve IUGG artmaktadır.

Laparoskopi veya laparatomi * Laparoskopi gebelikte kontrendike değildir. * Genelde laparoskopi için 28.gebelik haftası sınırlayıcı hafta olarak alınır. * Laparoskopi konusunda tecrübe, ekipman ve ekip önemlidir. * Laparatomi deneyimi daha fazladır. * Laparoskopi gebelikte kontrendike değildir. * Genelde laparoskopi için 28.gebelik haftası sınırlayıcı hafta olarak alınır. * Laparoskopi konusunda tecrübe, ekipman ve ekip önemlidir. * Laparatomi deneyimi daha fazladır.

Luteoma

Hiperstimüle overler ve karında assit Hiperstimule overler

Fetal Ovarian Kitleler * Genel yaklaşım komplex kistik yapıların neonatal dönemde çıkartılması * 2 cm üzerindeki komplex kistler * 5 cm üzerindeki basit kistler * Komplikasyon sık o nedenle neonatal dönemde hemen opere edilmeli

Yaklaşım * Laparoskopi * Laparotomi * Basit kistlerde aspirasyon * Patolojik sonuçlar çoğunlukla foliküler kist veya teka lutein kisti şeklinde

* Largest tumor ever operated An ovarian cyst estimated to weigh 328 lb. (148.7 kg) was drained during the week prior to surgical removal of the cyst shell, in Texas, USA, in 1905 by Dr. Arthur Spohn (USA). The patient recovered fully

* According to Guinness World Records, the biggest tumor ever removed intact from the human body weighed in at 303 pounds (137.6 kg) and measured 3 feet (1 m) in diameter. The tumor, located on the right ovary, was removed in 1991 during an operation performed by Professor Katherine O’Hanlan at Stanford University Medical Center in California. The operation to remove the tumor from the abdomen of an unnamed 34-year-old woman took over six hours to complete. The pathology report concluded that the tumor was benign.abdomenpathology