Türkiye’de diyabetle ilgili örgütlenme, hizmet imkanları ve farkındalık çalışmaları yeterli mi?

DİYABET İLE İLGİLİ GÖREVLER 1989 – 2005 : İÜ İstanbul Tıp Fak İç Hast AD Diyabet BD 2005 - : İÜ İstanbul Tıp Fak İç Hast AD Endokrinoloji – Metabolizma Hast BD 1993 - : Diyabet Obezite ve Metabolizma Derneği 1995 – 2003 : Diyabetle Yaşam Derneği 1996 – 2003 : Türkiye Diyabet Tedavi ve Eğitim Vakfı (Türkiye Diyabet Vakfı) 2006 – 2012 : Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği (TEMD) Yönetim Kurulu 2006 - : TEMD Diyabet Çalışma ve Eğitim Grubu 2006 - : TEMD Diyabet ve Kompl Tanı, İzlem ve Tedavisi Kılavuzu Yazım Komitesi 2010 – 2014 : Türkiye Diyabet Önleme - Kontrol Programı 2011-2014 Yürütme Kurulu 2014 – : Sağlık Bak. Türkiye Halk Sağlığı Kurumu Diyabet Eğitimci Eğitimi Programı 2015 – : Türkiye Diyabet Programı 2015-2020 Bilimsel Kurul 2015 – : Türkiye Sağlık Enstitüleri Başkanlığı (TÜSEB)

IDF 7. Diyabet Atlası: 2015 ve 2040 Dünya Diyabet Nüfusu (20-79 yaş)

Zimmet PZ, et al. Lancet Diabetes Endocrinology 2014;2:56-64

Avrupa’da Diyabetin En Yüksek Oranda Görüldüğü İlk Beş Ülke (20-79 yaş) 2013 Yılı Diyabetli Nüfus 2013 Yılı Diyabet Sıklığı Sıra Ülke Milyon kişi 1 Rusya Federasyonu 10.9 2 Almanya 7.6 3 Türkiye 7.0 4 İspanya 3.8 5 İtalya 3.6 Sıra Ülke % 1 Türkiye 14.85 2 Montenegro 10.11 3 Makedonya, TFYR 9.98 4 Sırbistan 9.92 5 Bosna Hersek 9.70 IDF 6th Diabetes Atlas, 2013

Türkiye’de Diyabetle ilgili Sivil Toplum Örgütleri Türk Diabet Cemiyeti Türkiye Diyabet Vakfı Türk Diabet ve Obezite Vakfı Diyabet ve Beslenme Derneği Diyabet Obezite ve Metabolizma Derneği Tip 1 Diyabetliler Derneği Çocuk ve Adolesan Diyabeti Derneği Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Diyabet Hemşireliği Derneği Diyabet Diyetisyenleri Derneği

14 Kasım Dünya Diyabet Günü

Farkındalık yaratma Eğitim Erken tanı ve tedavi Topluma ve sağlık çalışanlarına yönelik Önleyici-koruyucu önlem alma & öğretme Eğitim Sağlık okuryazarlığı Erken tanı ve tedavi Kanıta-dayalı rehberler Rehabilitasyon

TURDEP-I’den TURDEP-II’ye 12 Yıllık Diyabet Trendi: Genel %13.7 (%95 GA 13.2-14.1; Erkek % 12.4, Kadın %14.6) Satman İ, TURDEP Study Group. Diabetes Care 2002; Satman İ, TURDEP-II Study Group Eur J Epidemiol 2013.

TURDEP-II: Yaş Gruplarına göre Bilinen ve Yeni Diyabet Satman I et al. Eur J Epidemiol. 2013;28:169-80. *Kaba hız

Türkiye’de 1998’den 2010’a Kronik Hastalıklar1,2 Değişim oranı +%90 +%108 +%44 +%32 -%11 1Satman İ, TURDEP Study Group. Diabetes Care 2002;25:1651-56; 2Satman I, TURDEP-II Study Group. Eur J Epidemiol 2013;28:169-80.

Kullanılan tedavi modaliteleri ve bunları uygularken kullandığınız kılavuzlar etkin mi? Örneğin tip 2 diyabetli hastalarda HbA1c’yi düşürme ve mortalite üzerine antidiyabetik algoritmaları etkin olarak kullanılıyor mu?

Hipoglisemik İlaçların Gücü: Monoterapide Etkinlik Nathan et al, 2013.

A1C HEDEFİ*: Düşük riskli ise ≤%7, Yüksek riskli ise BİREYSEL TEMD Tip 2 Diyabette Tedavi Algoritması - 2016 YAŞAM TARZI DEĞİŞİKLİĞİ (Sağlıklı beslenme, Fiziksel aktivite artışı, Kilo kontrolü) A1C HEDEFİ*: Düşük riskli ise ≤%7, Yüksek riskli ise BİREYSEL A1C <%8.5 A1C = %8.5 - 10 A1C >%10 MONOTERAPİ MET** A1C >Hedef İKİLİ KOMBİNASYON MET (+) SU/GLN DPP4-İ İNSÜLİN*** PİO GLP-1A AGİ SGLT-2İ A1C >Hedef ÜÇLÜ KOMBİNASYON MET (+) II. İlaç (+) SU/GLN DPP4-İ İNSÜLİN*** PİO GLP-1A AGİ SGLT-2İ A1C >Hedef İNSÜLİN MET (+) BAZAL BİFAZİK BAZAL + GLP-1A BAZAL-BOLÜS POMPA *Tedavi değişikliği için A1C >%7 veya bireysel hedefin üstünde olmalı. **Monoterapide MET tercih edilir, ancak MET kontrendike veya intolerans varsa diğer oral anti-diyabetiklerden biri başlanabilir. ***Bazal insülin tercih edilmeli, gerekirse -SU/GLN ile verilmemek koşulu ile- bifazik insülin de başlanabilir. (MET: Metformin, DPP4-İ: Dipeptidil peptidaz 4 inhibitörü, SU: Sulfonilüre, GLN: Glinid, PİO: Pioglitazon, GLP-1A: Glukagon benzeri peptid 1 analoğu, AGİ: Alfa glukozidaz inhibitörü).

www.turk.endokrin.org

TEMD Diyabet Kılavuzu 8. Baskı Kanıta dayalı rehber Kanıta Dayalı Tıp Derneği tarafından 2013, 2014 ve 2015’te Türkiye’nin en özgün Kanıta Dayalı Tanı Tedavi Rehberi olarak seçildi.

TURDEP-II: Bilinen diyabetlilerde glisemik kontrol derecesi (n=2272) Satman İ ve TURDEP-II Çalışma Grubu, 2014.

ADMIRE Çalışması: Kronik Komplikasyonlar Kronik komplikasyon varlığı, hastaların % 88.2’sinde anamnez ile değerlendirilmiştir. Hastaların %60’ında kronik komplikasyon vardır. En sık kronik komplikasyon nöropatidir 4,1 4,7 5,7 11,6 25,6 27,1 41,1 59,6 20 40 60 80 100 Periferik vasküler hastalık Diyabetik ayak Serebrovasküler olay Nefropati Koroner arter hastalığı Göz komplikasyonları Nöropati Her hangi kronik komplikasyon % Satman İ, et al. ADMIRE Çalışması, DRCP 2011.

Diyabet ömrü 10 yıl kadar kısaltır!....

Hasta takibi ve tedavi uygulamalarını hasta güvenliği açısından değerlendirir misiniz?

Diyabette Hasta Güvenliği Diyabet, diyabet komplikasyonları ve diyabete eşlik eden durumların araştırılması Böbrek hasarından kaçınma Diyabet ve gebelik Diyabet bakımı İnsülin kullanımı ile ilgili güvenlik Diyabetik ülserlerin yönetilmesi Hiperglisemik acillerin yönetilmesi Nöropati taraması Hipoglisemide kendi kendine tedavi İlaçaların yan etkileri Diyabetin öz yönetimi

Tedavide Riskler Dengelenmeli Hipoglisemi riski Kilo artışı KVH riski (?) Malignite riski (?) Zorluk Yüksek maliyet Komplikasyonları önlenmek ve/veya geciktirmek

Hiperglisemi Tedavisine Yaklaşım Hasta/Hastalık Özellikleri A1C %7 Sıkı kontrol Esnek kontrol Hipoglisemi Riski & Diğer Ilaç Yan Etkileri Düşük Yüksek Hastalık Süresi Yeni tanı Uzun süreli Değiştirilemez faktörler Yaşam Beklentisi Kısa Uzun Önemli Komorbid Durumlar Yok Az/Hafif Ciddi İlerlemiş Vasküler Komplikasyonlar This slide, “Approach to Management of Hyperglycemia,” depicts the elements of decision making used to determine appropriate efforts to achieve glycemic targets1 (Adapted with permission from Inzucchi et al.) You may have seen this before, but in case not we’ll walk through it briefly. Going down the left side you see a series of patient or disease characteristics with a corresponding A1C impact scale on the right. The small end of the triangle aligns with a more stringent A1C and the fatter end aligns with less stringent A1C. So taking the first one, the red triangle, risks associated with hypoglycemia and other drug adverse effects…. Clearly the risks are lower with a more stringent A1C and higher with a less stringent A1C. These are grouped into two categories, the [CLICK] top set consists of factors that are usually not modifiable and [CLICK] the bottom set may be potentially modifiable. Where possible, such decisions should be made in conjunction with the patient, reflecting his or her preferences, needs, and values This “scale” is not designed to be applied rigidly but to be used as a broad construct to help guide clinical decisions Those with long duration of diabetes, known history of severe hypoglycemia, advanced atherosclerosis, and advanced age/frailty may benefit from less aggressive targets Providers should be vigilant in preventing severe hypoglycemia in patients with advanced disease and should not aggressively attempt to achieve near-normal A1C levels in patients in whom such targets cannot be safely and reasonably achieved Severe or frequent hypoglycemia is an absolute indication for the modification of treatment regimens, including setting higher glycemic goals [SLIDE] Yok Az/Hafif Ciddi Hasta Beklentisi & Tedaviye Uyum Çabası Motive, uyumlu, becerikli Motivasyonu düşük, uyumsuz, beceriksiz Değiştirilebilir Kaynaklar & Destek Sistemleri Kolay ulaşılabilir Sınırlı ADA Standards of Medical Care in Diabetes. Diabetes Care 2016;39(Suppl. 1):S39-46; TEMD Diyabet Kılavuzu, 2016. References American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes—2014. Diabetes Care 2014;37(suppl 1):S25; Figure 1 Ismail-Beigi F, Moghissi E, Tiktin M, Hirsch IB, Inzucchi SE, Genuth S. Individualizing glycemic targets in type 2 diabetes mellitus: implications of recent clinical trials. Ann Intern Med 2011;154:554–559 25

Glisemik Kontrol Hedefleri Gebelikte HbA1c ≤%7.0 (≤53 mmol/mol) %6-6.5 (42-48 mmol/mol) AKG ve öğün öncesi KG 80-130 mg/dL 60-100 mg/dL Öğün sonrası 1. st KG - <140 mg/dL (tercihen <120 mg/dL) Öğün sonrası 2. st KG <160 mg/dL <120 mg/dL TEMD Diyabet Kılavuzu, 2016.

Yaşlı Diyabetlilerde A1C Hedefleri Sağlıklı yaşlılar Metabolik kontrol hedefi gençler gibi A1C <%7 Riskli yaşlılar Hiperglisemik semptomları düzeltecek, hipoglisemiden kaçınacak kontrol hedefleri A1C: %7.1-8.5 which must be balanced against the risk of hypoglycemia CDA Clinical Practice Guidelines, 2013 (updated 2016); TEMD Diyabet Kılavuzu, 2016.

Antihiperglisemikler ve Böbrek Önerilmez / kontrendike Güvenli Dikkatli olmalı ve/veya doz azaltılmalı Repaglinid Metformin 30 60 Saksagliptin Linagliptin Gliburid 50 Tiazolidinedion GFR (mL/dk): < 15 15-29 30-59 60-89 ≥ 90 KBH Evresi: 5 4 3 2 1 Gliklazid/Glimepirid 15 Liraglutid Eksenatid Akarboz 25 Sitagliptin 2.5 mg 50 mg 25 mg 30 CDA Guidelines 2008; Yale JF. J Am Soc Nephrol 2005;16:S7-S10.

Dikkatiniz için teşekkür ederim.