PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Muzaffer Metintaş

- Paryetal - Visseral

plevral aralıkta sıvı katmanı 6 - 15 mikron genişliğinde, 0.3 ml / kg - vücut kitlesi miktarındadır= 18 - 22 ml; protein konsantrasyonu 1 g / dL’ dir; plevra boşluğunda subatmosferik bir basınç vardır= -10 cmH20;

Plevra: kapalı sistemdir torasik organların volüm belirlenmesine katkıda bulunur parankime gelen sıvının drenaj alanıdır.

Patolojik düzeyde plevral sıvı nasıl oluşur:

Patolojik düzeyde plevral sıvı nasıl oluşur:

Transüda yapan nedenler Konjestif kalp yetmezliği Siroz Nefrotik sendrom Süperior vena kava obstrüksiyonu Fontan prosedürü Ürinotoraks Periton dializi Glomerülonefrit Miksödem Pulmoner emboli* Sarkoidozis*

Eksüda yapan nedenler Enfeksiyon hastalıkları Malign hastalıklar Metastatik patolojiler Mezotelyoma Pulmoner emboli Gastrointestinal sistem hastalıkları Panreatit Özefagus perforasyonu Subdiafragmatik abse İntrahepatik abse İntrasplenik abse Diyafram hernileri Abdominal cerrahi sonrası Şilotoraks Üremi Kollojen doku hastalıkları Romatoid artrit Sistemik lupus eritematozis İlaç nedenli lupus Sjögren sendromu Churg- Straus sendromu Wegener granülomatozis Ailesel Akdeniz ateşi İlaç nedenli plevral sıvı Hemotoraks Radyasyon tedavisi sonrası plevral sıvı Dressler sendromu Koroner by-pass cerrahisi sonrası sıvı Perikardial hastalıklar Asbest teması nedenli benign plevral sıvı Meig sendromu Overyan hipersitimülasyon sendromu Sarkoidozis Akciğer transplantasyonu sonrası sıvı Fetal plevral sıvı Postpartum plevral sıvı Amiloidozis Elektrik yanması

Türkiye için düşünülen plevral sıvı insidensi KKY 80 000 Bakteriyel pnömoni 40 000 Metastatik malign plevral sıvı 30 000 Tüberküloz plörezi 1 500 Mezotelyoma 600 Diğerleri 80 000 Toplam 200,000 / yıl Metintaş S: Plevra Hastalıkları, TD Yayınları; 2003

Yakınmalar ve FM:

Standart radyoloji

Bilgisayarlı toraks tomografisi

BTT bulgularının malign – benign ayırımındaki yarararı: Metintas M; Eur J Radiol 41, 2002

ÖT/54Y-E: Akciğer adeokanser; brokoskopi, sitoloji ve KPB adeno kanser tanısı verdi

MAŞ/66Y-E: Akciğer adenokanser; brıokoskopi ve sitioloji adenokanser

PET / BTT

Sorular: 1. Torosentez yapalım mı ? 2. Sıvı eksüda / transüda ? 3. Eksüda ise neden nedir ?

Soru 1: Torosentez yapalım mı ? Hayır yapmayalım ! 1. 2. Kalp yetmezliği

Kalp yetmezliği var; ne zaman torosentez yapalım ? + Ateş Sıvı asimetrik ise

Torosentez yaptık; sıvı eksüda / transüda ? Soru 2: Torosentez yaptık; sıvı eksüda / transüda ? Light kriterleri: Plevral sıvı protein / serum protein ≥ 0,5 Plevral sıvı LDH / serum LDH ≥ 0,6 Plevral sıvı LDH laboratuar üst sınırının ≥ 2 / 3 Albümin gradieni: Serum albümin - plevral sıvı albümini ≥ 1,2

Soru 3: Sıvı eksüda; neden nedir ? Eksüda yapan nedenler:

Bilgisayarlı toraks tomografisi BACTEC Kültür Sitoloji Lupus hücresi ADA Sintigrafi Kapalı plevra iğne biopsisi RF LJ kültür Manyetik rezonans Lizozim Polimeraz zincir reaksiyonu Sıvı kültürleri

Yönlenim nereye ? Sıvının ön analizi Torakoskopi Sitoloji Yaymalar Kapalı plevra iğne biopsisi Sıvı kültürleri Bilgisayarlı toraks tomografisi Sintigrafi RF ADA Manyetik rezonans Lizozim LJ kültür Lupus hücresi Polimeraz zincir reaksiyonu BACTAC Kültür

Sıvının ön analizi Renk Hücre dağılımı Amilaz pH Glukoz Trigliserid Kolesterol

Plevral sıvının renk analizi Trigliserid ≥ 110 mg/dL Trigliserid normal ama kolesterol yüksek değer

Plevral sıvının hücre analizi Akut nedenler: Parapnömonik plörezi PTE Erken dönem kollojen doku Erken dönem plörezi tüberküloz Kronik nedenler: Malign plevral sıvı Plörezi tüberküloz Romatoid artrit Şilotoraks Lenfoma Sarkoidozis Koroner cerrahisi sonrası sıvı

Plevral sıvının hücre analizi Özel nedenler Pnömotoraks Hemotoraks Benign asbest sıvısı Parazitik hastalıklar Mantar infeksiyonları İlaca bağlı sıvılar Hipereosinofilik sendrom Churg – Straus sendromu Sarkoidozis TB ve MPS’yı reddettirmez

Plevral sıvının hücre analizi

Plevral sıvının hücre analizi

Sıvının ön analizi Renk Hücre dağılımı Trigliserid Kolesterol Amilaz Glukoz pH

Yüksek plevral sıvı amilazı Özefagial rüptür Pakreatik plevral sıvı Malign plevral sıvı

Düşük plevral sıvı glukozu Parapnömoik plörezi Özefagial rüptür Romatoid plörezi Malign plevral sıvı Lupus plörezi Tüberküloz plörezi

Düşük plevral sıvı pH < 7,30 Parapnömoik plörezi Özefagial rüptür Kronik RP Malign plevral sıvı Lupus plörezi Tüberküloz plörezi Hemotoraks Pankreatik plevral sıvı

Doğru yönlenim Torakoskopi Sitoloji Yaymalar Kapalı plevra iğne biopsisi Sıvı kültürleri Bilgisayarlı toraks tomografisi Sintigrafi RF ADA Manyetik rezonans Lizozim LJ kültür Lupus hücresi Polimeraz zincir reaksiyonu BACTEC Kültür

Olgu - 1 NH / K – 54 Y Asbest teması + Sırt ağrısı – 20 gündür Plevral sıvı eksüda, Serosanginöz görünümde

Plevral sıvı üzerine ne çalışalım : Plevral sıvı sitoloji Plevral sıvı amilaz Plevral sıvı ADA Plevral sıvı hücre bakısı

ADA 99, Glukoz 67 mg/dL, Yaymada tüm hücreler lenfosit Tetkik öneriniz: Plevral sıvı sitoloji Kapalı plevra biopsisi Plevral sıvıda ARB bakısı Plevral sıvıda Lupus hücre araması Bilgisayarlı toraks tomografisi PPD

Kapalı plevra biopsisi tanı vermedi Plevral sıvı ARB negatif Yeni tetkik öneriniz: Plevral sıvı sitoloji Kapalı plevra biopsisi tekrarı Plevral sıvıda Lupus hücre araması Bilgisayarlı toraks tomografisi Torakoskopi Plevra sıvısı tüberküloz içinkültür

Kazeifikasyon nekrozu gösteren granülomatöz inflamasyon

Öncelikli tedavi öneriniz: İkili antitüberküloz tedavi – 12 ay Üçlü antitüberküloz tedavi – 8 ay Dörtlü antitüberküloz tedavi - 6 ay

Ek olarak aşağıdakilerden hangisini yaparsınız: Plevral yapışıklık kalmasın diye oral 1 ay veya fazla steroid veririm, Plevral yapışıklık kalmasın diye sıvıyı tamamen boşaltırım, Göğüs tüpü mutlaka takar sıvıyı 5-7 gün drene ederim.

Olgu - 2 YT: 74/E Nefes darlığı ve sol yan ağrısı, kilo kaybı Eksüda niteliğinde ve hemorajik görünümde sıvı

Plevral sıvı üzerine ne çalışalım : Plevral sıvı hematokrit Plevral sıvı sitoloji Plevral sıvı trigliserid Plevral sıvı ADA Plevral sıvı hücre bakısı Perfüzyon / ventilasyon sintigrafisi

Hematokrik % 4 Hücre bakısı % 70 lenfosit, arada mezotel hücre yığınları var Tetkik öneriniz: Plevral sıvı sitoloji Kapalı plevra biopsisi Plevral sıvıda ARB bakısı Plevral sıvıda Lupus hücre araması Bilgisayarlı toraks tomografisi PPD Torasik manyetik rezonans

Plevral sıvı sitolojisi negatif Kapalı plevra biopsisi Epitelyal Malign Mezotelyoma

Ayırıcı tanı için tetkik öneriniz: Plevral sıvı sitoloji tekrarı Kapalı plevra biopsisi tekrarı Bilgisayarlı toraks tomografisi tekrarı Torakoskopi PET veya tüm sistem taraması

YT Torakoskopisi

YT: Plörodezis sonrası

Olgu - 3 HE: 24/K – Doğum sonrası Ani gelişen nefes darlığı, sağ yan ağrısı ve 38,1 0C ateş. Anamnezinde aort kapak hastalığı, romatizma. Serosanginöz eksüda niteliğinde plevral sıvı.

Hasta üzerine ne çalışalım : Ventilasyon / perfüzyon sintigrafisi D-Dimer Plevral sıvı sitolojisi Plevral sıvı ADA Plevral sıvı hücre bakısı Plevral sıvı bakteriyel kültürü Serum ANA, RF düzeyleri

Hastaya tedavi başlar mısınız : Proflaktik dozda düşük molekül ağırlıklı heparin Tedavi dozunda düşük molekül ağırlıklı heparin İkili antibiyotik tedavisi Tedavi dozunda normal heparin

D-Dimer sınırda yüksek Hasta üzerine ne çalışalım : Plevral sıvı sitolojisi Plevral sıvı ADA Plevral sıvı bakteriyel kültürü Serum ANA, RF düzeyleri Spiral bilgisayarlı toraks tomografisi EKO

Spiral BT plevral sıvı görünümü dışıda normal, EKO aort kapak hastalığı gösterdi, septum ve EF normal sınırlarda. Hasta üzerine ne çalışalım : Plevral sıvı sitolojisi tekrar Plevral sıvı ADA Plevral sıvı bakteriyel kültürü Serum ANA, RF düzeyleri Kapalı plevra biopsisi

Plevral sıvı sitolojisi 3 kez negatif Plevral sıvı ADA düzeyi 7 Plevral sıvı bakteriyel kültürü üreme yok Serum ANA, RF düzeyleri normal Kapalı plevra biopsisi tanısız Plevral sıvı sitolojisi tekrar Plevral sıvı bakteriyel kültürü tekrar Kapalı plevra biopsisi tekrar Torakoskopi Tam doz antikoagülan tedavi

Hatice ER Torakoskopi

Hatice ER Torakoskopi sonrası filmleri

Olgu - 4 MAŞ - 66 Y/ E: Tüp takılı vaziyette geldi. Beş gündür devam eden şiddetli nefes darlığı var; gittikçe artıyor. Tüpte hemorajik görünümde sıvı var. Tek ajan antibiyotik ve O2 ile tedavide.

Yanlış olan nedir: İkili antibiyotik verilmemesi, Antibiyotik verilmesi, Tanı konulmadan tüp takılması, Tedavi dozunda heparinize edilmemesi,

Ne yapılması gerekirdi: Sıvı çalışılması; eksüda / transüda ve hemorajik sıvı için sıvı hematokriti, Bronkoskopi, Perfüzyon / Ventilasyon sintigrafisi, Antibiyotik + kültür çalışmaları, D-Dimer Sitoloji + kapalı plevra biopsisi.

Tanıya doğru ne yapalım: Sıvı eksüda, hematokrit % 3, Yaymada PMNL yoğun D-Dimer normal Tanıya doğru ne yapalım: Bronkoskopi, Kapalı plevra biopsisi Spiral dinamik bilgisayarlı tomografi. EKO

Spiral BT sağ ana pulmoner arterde trombüs, üst ve kısen orta loblarda perfüzyona izin var. Sıvı nedeniyle alt lob kollobe. N: 98 /d-r; S: 24/d, TA: 100/60 mmHg geldiğine göre aynı değerler. Tedavi için öneri: Tedavi dozunda heparin infüzyonu Tedavi dozunda heparin + trombolitik Dijital + diüretik Diüretik

Nefes darlığı azaldı ama film değişti:

Tekrarlayan emboli mi var yoksa başka sorun mu ? Ne yapalım: Kapalı plevra iğne biopsisi + Sitoloji, Torakoskopi, Plevra sıvı kültürleri, Sıvıyı boşalt Yeniden bilgisayarlı tomografi

Aralıklı 3,5 L sıvı boşaltıldı; sağ alt lobda açılma tam değil; bronkoskopi:

Masif sıvılı bir hastada sıvı deranajı veya plörodezis hazırlığı için ne yapabiliriz:

Olgu - 5 KÖ- 76 Y/E: Yüksek ateş, nefes darlığı, genel durum düşkünlüğü Başka bir hastanede 3 gün yatmış, antibiyotik tedavisi almış, ateş düşmeyince gönderilmiş. Hayatı tehdit eden pnömoni kriterleri ile yoğun bakıma yatırıldı.

Plevral sıvı eksüda, Görünüm hafif koyu serosanginöz Glukoz 55 mg/dL LDH 700 pH 7,10 Yaymada silme PMNL

Antibiyotik öneriniz: Plevral sıvı 1 L boşaltıldı, Kültürler alındı, Antibiyotik başlandı. Antibiyotik öneriniz: Amoksisilin klavulanat + metranidazol Sefuroksim aksetil + metranidazol Vankomisin + metranidazol Ceftazidim + metranidazol

Plevral sıvı için öneriniz: Antibiyotik 4.gün, ateş devam ediyor, Genel durum aynı, Film ekte, Plevral sıvı pH 6,9: Plevral sıvı için öneriniz: İğne ile 1 L boşaltırım, Yeride bırakır biraz daha beklerim, Cerrahi dekortikasyona veririm, Göğüs tüpü takarım.

Göğüs tüpü taktım, Kültür asinetobakter üremesi olarak rapor edidi; antibiyogramı var; antibiyotikleri değiştirdik. Film ekte: Şimdi ne yapalım: Tüp drenajı yetmedi dekortikasyona ver, İkinci bir tüp takarım, Tüp içiden SF”ile yıkarım, Tüp içinden antibiyotik veririm, Tüp içinden streptokinaz veririm.

Emine Hacıoğlu / 17 Y – Plörezi TB / tedavi öncesi ve sonrası 1 yıldır tedavide 15 gün almamış, % 100 lenfosit ADA 110

Ahmet Özdemir - 24 Y / E: Behçet hastası

Fevzi İlçin, 44Y/ Plörezi TB% 100 lenfosit A: 97,5

ÖT: 54 Y/E; Serosanginöz sıvı, eksüda, ADA 27,8. Adeno ca; sitoloji ve KPB adeno ca, bronkokskopi adenoca,

BTT MRI