KALÇA OSTEONEKROZU Dr. Budak AKMAN Yeditepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Ortopedi ve Travmatoloji Anabilim Dalı

GÜNCEL YAKLAŞIM Tanımlama Etyoloji(risk faktörleri) Patogenez Teşhis Tedavi

TANIMLAMA Kemiğin kanlanmasını bozarak çeşitli derecelerde ve yaygınlıkta hasara, kemik nekrozuna sebep olan hastalık

ETYOLOJİ (Risk Faktörleri) Direk Nedenler : Travma Radyoterapi Hematolojik Hastalıklar(Lösemi,Lenfoma) Disbarik Osteonekroz(Caisson) Gaucher Hastalığı Sickle cell hastalığı

ETYOLOJİ(Risk Faktörleri) İndirek Nedenler: Steroid Alkolizm Sistemik Lupus Erithematozus Böbrek yetmezliği Hemofili Trombofili Protein S ve C eksikliği AntitrombinIII eksikliği

PATOGENEZ İnfarkt teorisi Yağ embolisi teorisi Akümülatif hücre stres teorisi Progresif İskemi teorisi İmmunolojik reaksion

TANI Anamnez Fizik Muayene Laboratuar ( tam kan,sedim,romatolojik ve infeksioz testler, kortizol seviyesi) Radyolojik Değerlendirme

ANAMNEZ Aktivite ile artan ve sıklıkla uyluk iç yüzüne ve dize yayılan ağrı Ağrının progresyon gösteriyor olması Eşlik eden risk faktörlerinin varlığı

FİZİK MUAYENE Kalça internal rotasyonunda ağrı (ilk bulgu) ROM kısıtlılığı Kalça abduktor zayıflığı (m.gluteus medius) Bacak kısalığı ve aksama

RADYOLOJİK DEĞERLENDİRME Direk Radyografi(AP ve Frog leg grafi) Crescent bulgusu Başta Çökme Sekonder OA değisiklikler

KEMİK SİNTİGRAFİSİ(Tc 99) Preradyografik fazda düşük uptake ile AVN tanısı konabilir. Spesifikliği ve duyarlılığı MR a göre düşük

SPECT (Single-photon emission CT) Duyarlılığı %100 32 AVN femur başında SPECT ile 32 de 32 %100 duyarlı MRI ile 32 de 21 %66 duyarlı (The Journal of Nuclear Medicine. 2002)

MRI % 99 sensitif ve % 99 spesifiktir T 2 ağırlıklı görüntülemede fokal sinyal artışı veya T1 ağırlıklı ğörüntülerde düşük yoğunluklu bant görünümü patagnomoniktir. Radyolojik olarak saptanamayan şüpheli olguların erken tanısında ilk seçim.

SINIFLAMA Ficat-Arlet Sınıflaması ( IV Evre) Pennsylvania Üniversitesi Sınıflaması( VI Evre)

FICAT- ARLET SINIFLAMASI Ficat RP, Arlet J. Functional investigation of bone under normal conditions. In: Hungerford DS, ed. Ischemia and necrosis of bone. Baltimore: Williams and Wilkins, 1980:29-52.

FICAT- ARLET SINIFLAMASI

PENNSYLVANIA ÜNİVERSİTESİ SINIFLAMASI

TEDAVİDE TEMEL BELİRLEYİCİLER Semptomların derecesi Başta çökmenin varlığı ve miktarı Lezyonun boyutu Yük taşıyan yüzeyin etkilenim derecesi Asetabular tutulum Nekroz açısı

NEKROZ AÇISI (Kerboull açısı) Kerboull M, Thomine J, Postel M, Merle D'Aubigne R. The conservative surgical treatment of idiopathic aseptic necrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg [Br] 1974;56-B:291-6.

NEKROZ AÇISI Klasik değerlendirme Düşük risk-iyi prognoz < 200 derece

NEKROZ AÇISINA GÖRE PROGNOZ (MRI ile değerlendirme) Nekroz açısı ölçülerek femur başındaki çökme riski değerlendirilebilir. Hafif risk: 190 derecden küçük Orta risk: 190-240 derece arası Yüksek Risk: 240 derece üstü Ha YC, et al. Prediction of collapse in femoral head osteonecrosis: a modified Kerboull method with use of magnetic resonance images. J Bone Joint Surg Am. 2006 Nov

TEDAVİ Konservatif Tedavi Yükten koruma FTR Elektrik stimulasyonu Cerrahi: Eklem koruyucu cerrahi Prostetik replasman cerrahileri

Konservatif Tedavi Evre I-II 6 hafta çift koltuk değneği ıle yükten koruma Analjezik ve Egzersiz 2 yıllık takipte % 80 kötü sonuç Sistemik Lupuslu hasta grubu-doğal seyir 13.5 yıllık takip % 49 spontan iyileşme Musso, et al. Result of conservative management of osteonecrosis of the femoral head. A retrospective review. Clin Orthop 1986 Nakamura J, et al.Development of new osteonecrosis in systemic lupus erythematosus patients in association with long-term corticosteroid therapy after disease recurrence. Clin Exp Rheumatol. 2010 Jan-Feb;28(1):13-8. Nakamura J,et al.Spontaneous repair of asymptomatic osteonecrosis associated with corticosteroid therapy in systemic lupus erythematosus: 10-year minimum follow-up with MRI. Lupus. 2010 Oct;19(11):1307-14. Epub 2010 Jul 6.

Konservatif tedavi 55 AVN hastası % 92 radyografik ilerleme % 84 ortalama 21 ayda artroplastiye gidiş (Steinberg. Clin Orthop;1989) 15 AVN hastası % 100 ortalama 23 ayda total çökme (Bradway and Morrey. J Arthroplasty;1993)

EKLEM KORUYUCU CERRAHİ Core dekompresyon Osteotomi Serbest vaskülarize fibula veya iliak greft Artrodez Artroskopik debridman (+ core dekompresyon)

Core Dekompresyon Kemik iliği basıncını azaltır. Venöz drenajı arttırır. Vasküler gelişimi arttırır. Kemik grefti ve otolog kemik iliği konabilir. Evre I-II de uygulanabilir.

Core Dekompresyon Kemik iliği basıncını azaltır. Venöz drenajı arttırır. Vasküler gelişimi arttırır. Evre I-II de uygulanabilir.

133 AVN evre I-II ortalama 9.5 yıl takip % 90 çok iyi klinik sonuç % 79 radyolojik progresyon yok. (Ficat. JBJS;67B:3-9:1985) 204 AVN ortalama 3 yıl takip evre I % 96 evre II % 77 evre III % 60 Zizic and Hungerford. Textbook of Rheumatology Ed 2, Vol.2:1689-1710)

ELEKTRİK STİMÜLASYON Amaç: Kemik oluşumunu ve kırık iyileşmesini artırır. Tek başına veya cerrahi tedavilerle birlikte kullanılabilir. PEMP( pulsing elektromanyetik alan) Mınımal çökme veya çökme öncesi dönemde semptomatik tedaviden daha etkili Çokme öncesi en az core dekompresyon kadar etkili Minimal çökmeli hastalarde sonuç core-dekomresyondan iyi

OSTEOTOMİ Nekrotik segmentin yük taşıyan bögeden uzaklaştırılarak sağlıklı kemiğin buraya alınması Erken ve orta evrede acetabulumun etkilenmediği olgularda yapılabilir. Etkinliği % 60 ile 90 arasında bildirilmiştir. Proksimal femurda rotasyona sebep olduğundan ileride gerekebilecek artroplastiyi güçleştirdiği için tercih edilmiyor. Sugioka Y, et al. Transtrochanteric rotational osteotomy in the treatment of idiopathic and steroid-induced femoral head necrosis, Perthes' disease, slipped capital femoral epiphysis, and osteoarthritis of the hip. Indications and results. Clin Orthop Relat Res. 1984 Apr;(184):12-23. Inao S, et al. Minimum 10-year results of Sugioka's osteotomy for femoral head osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res. 1999 Nov;(368):141-8. Ha YC ,et al. Effects of age and body mass index on the results of transtrochanteric rotational osteotomy for femoral head osteonecrosis: surgical technique. J Bone Joint Surg Am. 2011 Mar;93 Suppl 1:75-84.

Kime Osteotomi yapalım? 40 yaş altı hasta Küçük lezyon Açısal değer 200 den küçük Hareketli kalça Uzun süreli steroid alım öyküsü olmayan hasta Kaynama sonrası implantlar ileride TKP ye zorluk yaratabileceğinden alınmalıdır.

VASKÜLARİZE KEMİK GREFTİ AMAÇ: Femur başını dekomprese etmek Nekrotik kemikleri almak Nekrotik defekti osteoinduktif kanselloz greft ile doldurmak Subkondral kemiği strut greft ile desteklemek Revaskularize bir yapı oluşturmak. DEZAVANTAJLARI: Ancak belli başlı merkezlerde yapılabilir. Deneyimli mikrovasküler cerrah gerektirir Komplıkasyon oranı yüksek

PROTEZ CERRAHİSİ Hemi artroplasti Resurfacing artroplasti Konvansionel Sınırlı resurfacing artroplastisi Hemi resurfacing artroplasti Resurfacing artroplasti Total kalça protezi

KONVANSİONEL HEMİARTROPLASTİ Unipolar ve Bipolar Hemiartroplasti Asetabular tulumun olmadığı hastalarda kullanılabir. Gevşeme ile femurda ciddi kemik kaybına yol açabilmektedir. Unipolar protezlerde asetabulumda kıkırdak kaybı en önemli sorundur. Hemi artroplasti ile ilgili değişik sonuçlar bildirilmekle beraber uygulamada güncelliğini yitirmiştir. Muraki M, et al.Long-term results of bipolar hemiarthroplasty for osteoarthritis of the hip and idiopathic osteonecrosis of the femoral head. J Orthop Sci. 2008 Jul;13(4):313-7. Epub 2008 Aug 13. Ito H, et al.Bipolar hemiarthroplasty for osteonecrosis of the femoral head. A 7- to 18-year followup. Clin. Orthop Relat Res. 2000 May;(374):201-11.

RESURFACING HEMİARTROPLASTİLER Sınırlı (lokalize tip)Resurfacing Artroplasti Resurfacing Hemiartroplasti

Sınırlı Resurfacing Artroplasti

Ne Zaman Sınırlı Resurfacing? Acetabular tutulum yoksa Nekroz belli bir bölgede sınırlı kalmışsa Küçük lezyonlarda Uzun süreli steroid kullanımı yoksa Riskli hasta grubunda değilse Alttaki kemik yapı yüzey artroplastisini taşıyacak kadar sağlıklı ise

Sınırlı Resurfacing Artroplasti Osteonekrozda Sınırlı Resurfacing uygulamaları ancak seçilmiş vakalarda yapılabilir. Uzun dönem sonuçları çok iyi değildir, yapılan çalışmalar bunun total proteze gidişte çok genç hastalarda zaman kazanmaya dönük bir uygulama olduğu yönündedir. Seyler TM, et al. Advances in hip arthroplasty in the treatment of osteonecrosis. Instr Course Lect. 2007;56:221-33. Mont MA, et al. Outcomes of limited femoral resurfacing arthroplasty compared with total hip arthroplasty for osteonecrosis of the femoral head. J Arthroplasty. 2001 Dec;16(8 Suppl 1):134-9.

RESURFACING HEMİARTROPLASTİ Neden yapıyoruz? Genç hastalarda TKP ye gidişte zaman kazanmaya yönelik bir uygulamadır. Uygulanacak femur başında alttaki kemik dokunun sağlıklı olmasını gerektirir. Orta dönem sonuçları bildirilmiş olup Asetabuler aşınma en önemli sorundur. Femoral gevşeme enderdir. Karimova EJ, et al.Femoral resurfacing in young patients with hematologic cancer and osteonecrosis. Clin Orthop Relat Res. 2008 Dec;466(12):3044-50. Epub 2008 Aug 5. Hungerfort MW, et al.Surface replacement hemiarthroplasty for the treatment of osteonecrosis of the femoral head. J Bone Joint Surg Am. 1998 Nov;80(11):1656-64.

Resurfacing Hemiartroplastide sorun ne? Total protezde polietilendeki aşınma ve debris kompanentlerde gevşemeye yol açar. Resurfacing Hemiartroplastilerde ise parsiel uygulama olduğu ve aşınacak polietilen bir karşı yüzey olmadığı için femoral kompanent gevşemesi nadir olur. Ortalama 5 yıllık takip % 81 - 10 yıllık takip % 67 sağkalım Ana problem acetabuler kartilaj aşınmasının yol açtığı migrasyon ve ağrıdır. Buradan yola çıkılarak birlikte actabuler ve femoral yüzey artroplastisi uygulamaları ön plana çıkmıştır. Amstutz HC, et al.Evolution and future of surface replacement of the hip. J Orthop Sci. 1998;3(3):169-86.

RESURFACING ARTROPLASTİ Hem femur hem de acetabuluma yüzey artroplastisi uygulanır. Osteonekrozdaki uygulama kısmen tartışmalıdır. Seçilmiş vakalarda orta dönem sonuçlar oldukça iyi Sonuçları etkileyen temel patolojiler Nekroz alanının genişliği Femur başında kist formasyonu Femur boynundaki kemik kalitesidir.

Yüzey Artroplastisi nekadar başarılı? Çok merkezli çalışma en fazla asetabuler kompanent de gevşeme Genç hasta popülasyonunda TKP femoral stem ve yüzey artroplastisi femoral komponent meta-analizi TKP : Ort. 8,4 yılda %1,3 femoral stemde gevşeme Yüzey artroplastisi : Ort. 3,9 yılda %2,6 femoral stemde gevşeme Kim PR, et al.Causes of early failure in a multicenter clinical trial of hip resurfacing. J Arthroplasty. 2008 Sep;23(6 Suppl 1):44-9. Springer et al. Cementless femoral components in young patients: review and meta-analysis of total hip arthroplasty and hip resurfacing. J Arthroplasty. 2009 Sep;24(6 Suppl):2-8. Epub 2009 Jun 24.

Osteonekroz TKP Sağkalımında Risk Faktörümü? 2593 hastanın 3277 kalçasına TKP tamamı osteonekroz Toplam 67 yayının değerlendirme verileri Yüksek revizyon oranı:Sicklecell ,Gaucher,böbrek yetmezliği veya renal transplantasyon Düşük revizyon oranı: İdiopatik hastalık,SLE ve kalp transplantasyonu 1990 öncesi TKP uygulamalarında revzyon oranı % 35 iken 1990 sonrası bu oran %17 SONUÇ: Negatif risk faktörleri içermeyen pek çok ( % 82) hastada tek başına osteonekroz TKP de kötü prognostik faktör değil. Johannson HR, et al.Osteonecrosis is not a predictor of poor outcomes in primary total hip arthroplasty: a systematic literature review. Int Orthop. 2011 Apr;35(4):465-73. Epub 2010 Feb 25.

TOTAL KALÇA ARTROPLASTİSİ İleri evre osteonekrozda en iyi sonuç Gevşeme Osteolizis Ağrı kontrolü Genç hastalarda sağ kalımı yaşlı popülasyona göre düşük Kullanılan implant yüzeylerini gelişmesine paralel sağkalımda artış