Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem FETUSprenatal.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem FETUSprenatal."— Sunum transkripti:

1 İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem FETUSprenatal

2 İUGG - Tanım Önceden belirlenmiş büyümenin yakalanamaması

3 TANISAL ÖNEM:  Perinatal mortalite 120/1000  Perinatal mortaliteye yol açan nedenlerde 2. sırada  Ölü doğumlar  % 40 İUGG  İntrapartum asfiksi oranı  % 50  Erken ve uygun perinatal tanı + yaklaşım  PNM/M  İUGG - Tanım Perinatal mortalite / morbiditenin yüksek olduğu fetal büyüme potansiyeli yetersizliği

4 4 Olgu 1 (bebek Ç.) 31 y, G3 P1 A1 Y131 y, G3 P1 A1 Y1 SAT  30+6 haftaSAT  30+6 hafta USG  25+5 haftaUSG  25+5 hafta Asimetrik IUGRAsimetrik IUGR AFI: 7 cmAFI: 7 cm EFW  780 ± 104 gEFW  780 ± 104 g UA / AEDF MCA-PI / BSE UA / RF

5 Karar: doğum  UA  AEDF + RF  MCA  BSE  Oligohidramnios  DV  PI 

6 Umbilikal ven kan analizi –PO2: 17.1 mmHg (48.97) –PCO2: 48.7 mmHg (35.87) –pH: (7.48) –HCO3: 19.6 mmol/ (24.6) –BE: -8.2 (-2.4) –Glukoz: 92 mg/dl Doğum ağırlığı 850 g

7 Olgu 2 (bebek M.) 24 y, G2 P1 Y024 y, G2 P1 Y0 SAT  30+1 haftaSAT  30+1 hafta USG  26+1 haftaUSG  26+1 hafta Asimetrik IUGRAsimetrik IUGR AFI: 5 cmAFI: 5 cm EFW  764 ± 102 gEFW  764 ± 102 g

8 8 Karar: yakın izlem  UA  AEDF  MCA  BSE  Oligohidramnios

9 Umbilikal kord kanı analizi –PO2: 13.2 mmHg (39.6) –PCO2: 56.7 mmHg (35.66) –pH: (7.478) –HCO3: 17.9 mmol/L –BE: –Glukoz: 49 mg/dl 1. hafta 2. hafta 3. hafta Karar: sectio Doğum ağırlığı 795 g

10 Olgu 3 21 y, G1 P021 y, G1 P0 SAT  26 haftaSAT  26 hafta USG  23 haftaUSG  23 hafta Simetrik IUGRSimetrik IUGR Doppler normalDoppler normal AFI normalAFI normal Patolojik u/s bulgusu yokPatolojik u/s bulgusu yok Kordosentez: 46, XYKordosentez: 46, XY Fetal seroloji negatifFetal seroloji negatif Karar: yakın izlem Cornelia de lange

11 Anamnez Anamnez obstetrik öykü obstetrik öykü maternal koşullar maternal koşullar doğru SAT doğru SAT USG USG  İlk trimester ölçümler  Fetal biometri  Amniotik sıvı volümü  Doppler İUGG – takip ayırıcı tanı

12 AC (mm) Gebelik Haftası Ott WJ, 2002 IUGGEFW%AC%HC/AC%AC/FL%Sensitivite Spesifite PPV NPV FP FN USG ölçümler BPD BPD HC HC AC AC FL FL oranlar oranlar AC+ Doppler %sensitivite87.8 spesifite63.3 EFW+Doppler sensitivite86.0 spesifite61.5 İUGG - Tanı

13 Yanlış SAT / Yapısal küçüklük İUGG – ayırıcı tanı  Fetal anomali yok  Fetal hareket normal  AFI normal  Doppler normal USG Yanlış SAT Yapısal AC (mm) Gebelik haftası  Yanlış SAT  SGA  Fetal anomali  fetal büyüme kısıtlılığı  etyoloji ?

14 İUGG – ayırıcı tanı  Fetal anomali var  İUGG: simetrik / asimetrik  AFI normal / poli / oligo  Doppler:  uterin: genelde normal  umbilikal: normal / patol. USG AC (mm) Anomalili fetus Gebelik haftası fetal anomali

15 İUGG – fetal büyüme kısıtlanması AC (mm) İUGG Gebelik haftası  Yanlış SAT  SGA  Fetal anomali  fetal büyüme kısıtlılığı  etyoloji ?  Fetal anomali yok  İUGG asimetrik  AFI sınırda normal / oligo  Fetal hareket   Doppler: uterin / UA patol USG

16 İUGG Perinatal mortalite (x10) Perinatal morbidite Neonatal morbidite HipoksiAsfiksi Mekonyum aspirasyonu Nekrotizan enterokolit Serebral kanama PolisitemiHipotermiHipoglisemiEnfeksiyon Erişkinde morbidite uteroplas perf  kronik HT PEmyom konn. doku hast uter. anom İUGG MATERNAL FETAL UTEROPLASENTAL enfeksiyon kalp anomalileri malformasyon kromozom anom DM kalp hast akciğer hast böbrek hast anemi ilaç kullanımı sigara, alkol previa / ablasyo kr inflam tromboz / infarkt plasentit / vaskülit ödemkoryoamnionitiskoranjioma Etyoloji

17 Mortalite ABD Moldenhauer % < >36w Normal Yu Doğumda gebelik haftası % Gebelik haftası Doğumda gebelik haftası Mortalite / 100,000 canlı doğum 12.5 ≤ ≥ 37 MaternalkayıpPerinatal fetal kayıp Desidual arteriolopati IUGR Uteroplasental hipoperfüzyon

18  Öngörü, risk altındaki fetusun algılanması  anamnez  1. trimester  Doppler İUGG – plasental hipoperfüzyon Amaçlar  Gebeliğin yönetimi (anne – fetus)  Doppler  klinik  İdeal doğum zamanının belirlenmesi  Doppler  gebelik haftası  YDYB Araçlar  Serum analitleri  Doppler USG

19 Plasental faktörler MoM MoM PLGF MoM PP13 Plasental hipoksi İnflamatuar sitokinlerin salınımı Trombosit ve endotelial hücre aktivas. - hasar Spiral artelerde yetersiz trofoblastik invazyon Plasental hipoperfüzyon + PE Erken PE : 37 PAPP-A İUGG – hafta risk öngörüsü

20 Nicolaides, Detti Uterin arter PI MoM Normal Erken PE Preterm PE Term PE İUGG – hafta risk öngörüsü

21 Geb. yok veya 1. trim. Erken 2. trim. Geç 2. trim. İUGG / Doppler - uterin arter - uterin arter Uteroplasental Hipoperfüzyon / Erken Öngörü IUGGPEDEKOLMAN FETAL KAYIP PRETERM DOĞUM Diastolik adaptasyon < 24 hafta < 26 hafta (geç adaptasyon)

22 >%30 >%40-50 >%70 Giles WB et al. BJOG1985 Plasental villöz hasar - UA Doppler Umbilikal arter PI İUGG /

23 Doppler - MCA  Fetus hareketsiz  Ekranın %50’ni kaplamalı  Gate aralığı 1 mm  İnsonasyon açısı 0 derece  2-3 kez tekrarlamalı NORMAL BKE Perinatal Mortalite / Morbidite öngörüsü Perinatal Mortalite / Morbidite öngörüsü MCA – PSV (MCA – PI’ye) tercih edilir: MCA – PSV (MCA – PI’ye) tercih edilir: - PI: doğum veya fetal kayıp öncesi normalleşebilir - PI: doğum veya fetal kayıp öncesi normalleşebilir - PSV: doğum veya fetal kayıp öncesi biraz azalabilir - PSV: doğum veya fetal kayıp öncesi biraz azalabilir ancak yüksekliğini korur, normalleşmez ancak yüksekliğini korur, normalleşmez PSV GH PSV   pO2 ve  pCO2 İUGG / Azalmış PI Kronik fetal hipoksiAzalmış PI Kronik fetal hipoksi Yüksek PSV Fetal redistribüsyon Yüksek PSV Fetal redistribüsyon 2-3 hafta interval Patolojik NST

24 Doppler - DV  Venöz Doppler arteriyel sistemden sonra bozulur Hecher K, 2001  Ventriküler fonksiyon ve kardiyak yükü yansıtır  Anormal DV = Kötü perinatal sonuç Baschat AA, 2000 Pulsed Doppler örneği mm insonasyon açısı < 30 derece Düşük filtre (50-70Hz) Süpürme hızı (2-3cm/sn) Fetal hareket ve solunumun olmadığı dönemlerde İUGG /

25 - AoI Doppler sistolik velosite + diastolik velosite sistolik velosite IFI =  Aortik isthmus sol subklavien arter  d.arteriosus  RV dolaşım  LV dolaşım RV – LV paralel outflow sistemi arasında dengeleyici link  AoI kan akımı indeksi (IFI) Serebral impedans  plasental impedans farkını yansıtır Normal koşullarda Plasental impedans < serebral impedans  IFI > 1 İUGG /

26 - AoI Doppler IFIİUGG Plasental impedans   Umbilikal akım  % 50  : AoI akım değişmez % 50  : AoI akım değişmez % 75  : AoI akım  retrograd % 75  : AoI akım  retrograd IFI < 1 IFI < 1  myokard O 2    myokard O 2    LV fonksiyonu    LV fonksiyonu    serebral perf.    serebral perf.    nöromorbidite    nöromorbidite    postnat duktal bağm.  postnat duktal bağm. İUGG /

27

28

29

30  Gerçek OH (< 500 ml) tanısında U/S sensitivite: 6.7% Maagan et al, 1992  Fetal mesane volümü + AFI ?? Sherer & Langer, 2001 Sherer & Langer, 2001  OH (AFI ve/veya tek cep)  < 0.5 cm Mercer 1984 < 1.0 cm Chamberlain 1984 < 2.0 cm Manning 1990 < 3.0 cm Halperin 1985 AFI < 5.0 cm Phelan 1987 Amniyotik sıvı

31 Standard Oligohidramnios prevalansı AFI < 5.0cm % 8 En büyük cep<2.0cm % 1 Magann EF. Am J Obstet Gynecol, 2000 Amniyotik sıvı

32 Skor Perinatal Mortalite ( /1000) Manning FA; 1990 Biyofizik profil

33 NORMAL HASARLI BEBEK HİPOKSİK HASAR ÖLÜM Metabolik asidoz - pH  Kateşolamin  taşikardi Akselerasyon / variabilite  Bradikardi / deselerasyon HİPOKSİK HASAR ÖLÜM NORMAL HASARLI BEBEK Periferal vasokonstriksiyon Dokularda hipoksi HİPOKSİK HASAR ÖLÜM NORMAL HASARLI BEBEK İUGG İUGG İUGG HASAR ÖLÜM İUGG - NST

34 İUGG – izlem / yönetim BulgularYönetimKararlar

35 Umb. A MCA DV KTG P O 2 pH İUGG – izlem / yönetim

36 Fetus: adapte Fetal Hipoksi - plasental yetmezlik UA: S/D - PI artışı + kompanse Fetus: dekompanse Myokard disfonksiyonu RA içi basınç artışı / DV dilatasyonu Anormal DV Doppler: ters a dalgası MCA PI  Beyin, kalp, adrenal perfüzyon  Ekojen barsak AFİ  Akciğer, böbrek, barsak REDİSTRİBÜSYON UA - AEDF Variabilite  Baseline  Deselerasyon  Fetal hipoksi ve asidoz Fetal kalp hızı anormallikleri Myokard depresyonu Fetus dekompanse UAAnormal MCAAnormal DVAnormal NST / BPP Anormal SonuçAsidemi Nörolojik Hasar

37 Fetus adapte + kompanse Fetus dekompanse PNM / M Umblikal A. Doppler AnormalAnormalAnormal MCA Doppler AnormalAnormalAnormal Venöz Doppler NormalAnormalAnormal NST / BPP NormalNormalAnormal Sonuçİyi Hafif asidemi Hasar riski Hasar riskiAsidemi Nörolojik Hasar Baschat 2002  İUGG – izlem / yönetim

38 Grup 1: patolojik UA Doppler Grup 2: + BSE Grup 3: + patolojik venöz Doppler Grup 1 (42) Grup 2 (29) Grup 3 (30) Doğumda gb hf 35 (27-40) 1 (27-37) 31 (27-37) 30 (24-37) YD ağırlığı 1637 ( ) 1045 ( ) 690 ( ) PN Mortalite 0118 IUMF0011 Neonatal kayıp 017 YDYB gereksin Kalış süresi 11.5 (1-107) 34 (4-120)  90 (5-212) Neonatal komp. RDS BPD1712 NEC116 IVH (grade 3-4) 002 Dolaşım yetm 3417 Baschat 2000 Parametre Anlamlı etken PRDS gebelik haftası < BPD <0.05 NEC <0.05 IVH <0.05 Dolaşım yetm gebelik haftası <0.005 IUMFDV<0.05 Postpartum kayıp hiçbiri Patol. UA + BSE + patol. venöz

39 UA-PI  CPR  UA - AEDF BSE UA - RF DV - PI  UV puls. DV - RAF

40 İUGG: Doppler patolojileri gelişim hızları 3: erken ve progresif 2: progresif 1: hafif ve non-progresif 3 2 1

41 KARAR İZLEM DOĞUM

42 Plasental rezerv değerlendirme: en önemli araç Doppler UA Doppler  Normal ise, konservatif yaklaşım  Anormal ise fetal iyilik halini belirlemek için DVKTGBP

43 4 hf ara: fetal büyüme 1-2 hf ara: UA ve MCA Doppler UA / MCA Doppler UA / MCA Normal 1-2 hf sonra Doppler Normal Normal 39.haftada doğum İUGG Normal Normal

44 Patolojik Doppler (UA-ARED) ≥ 34 hafta  Diğer testler normal olsa bile doğurtulmalı hafta  Akciğer matürasyonu ? Akciğer matürasyonu ? Yenidoğan ünitesi koşulları ? Yenidoğan ünitesi koşulları ? < 32 hafta  Dekompansasyon (+)  doğum düşünülmeli Dekompansasyon (+)  doğum düşünülmeli  ekojenik barsak  kardiyomegali  duktus venozusta PI artmış ve/veya ters a  anormal NST (short-term varyabilite azalmış)

45 < 28 hafta veya gebelik haftası + ARED   Hastaneye yatırıp yakın izlem önerilir  Kortikosteroid  Doğum İzlem şekli BİREYSEL Maternal patoloji BPS - NST BPS - NST Doppler Doppler Guideline no. 31, RCOG Patolojik Doppler (UA-ARED)

46 Hecher K et al. Ultrasound Obstet Gynecol, İNTRAUTERİN GEÇEN SÜRE FETUS İÇİN KAZANÇ / KAYIP ??

47 Preterm Bebeklerin Perinatal Mortalite ve Morbiditesi Williams Sağlıklı Morbidite Mortalite

48 Am J Obstet Gynecol, gün kazanım sürvi %3 (+)

49 Hemen doğum İzlem GH (başv./ doğum) Doğum Ağırlığı (g) 1200 ( ) 1400 ( ) Ölü doğum 2 (%0.7) 9 (%3.1) Neonatal ölüm 23 (%7.8) 12 (%4.1) GRIT Study Group GRIT Study Group A randomised trial of timed delivery for the compromised preterm fetus: short term outcomes. N=548 gebe69 klinik13 Avrupa ülkesi Doğuma kadar geçen median süre doğurtulan grup: 0.9 gün bekletilen grup: 4.9 gün GRIT Çalışması: İki yaşa kadar ölüm veya ağır handikap “fetusu bir an önce çıkarıp kurtarma” yaklaşımı desteklenmiyor... Infant wellbeing at 2 years of age in the Growth Restriction Intervention Trial (GRIT): multicentred randomised controlled trial. Thornton JG, et al. Lancet ; 364: Hemen doğum İzlemORToplam % 19 % (0.7 – 1.8) < 31 hafta % 13 % 5

50 GRIT: Morbidite / Mortalite Lancet, 2004

51 GRIT: PNM

52 Sonuç: İUGG Erken başlangıçlı IUGG:Erken başlangıçlı IUGG: –Gebelik haftası ve doğum ağırlığı önemli –GRIT: Growth Restriction Intervential Trial İatrojenik erken doğum ile neonatal komplikasyonlar daha yüksekİatrojenik erken doğum ile neonatal komplikasyonlar daha yüksek –Özellikle <28 hf : Her gün için perinatal mortalite % 1-2 azalır –Hedef: Gebeliğin uzatılması Geç başlangıçlı IUGG:Geç başlangıçlı IUGG: –>34 hf –Doğum haftası sorun değil –Termde beklenmeyen ölü doğumların % 50’si –Özelliği UA indekslerinde patoloji gelişmeden izole beyin koruyucu etki (+)UA indekslerinde patoloji gelişmeden izole beyin koruyucu etki (+) NST: reaktivite kaybıNST: reaktivite kaybı –Hedef: Doğru teşhis, risk varsa doğum (gebelik haftasının uzatılması değil)

53

54

55 Preterm + IUGR gebelikler Kortikosteroid & Risk?  Plasental yatak  Umbilikal arter Doppler  Beyin  Akciğer

56 BTM  Beyin dolaşımı I. vazokonstriksiyon (0-3 saat)  serebral hipoperfüzyon (0-3 saat)  serebral hipoperfüzyon II. rebound re-perfüzyon (4 saat süreyle) (4 saat süreyle)  serebral hiperperfüzyon + oksidatif stres   serebral hiperperfüzyon + oksidatif stres   mitokondrial reaktif O 2 maddeleri   lipid peroksidasyon   beyinde serbest radikal   serebral oksidatif hasar + apoptosis  Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid

57 KORTİKOSTEROİD Fetal organ / sistemlerde büyüme – matürasyonda önemli düzenleyici GENOMİK ETKİNON-GENOMİK ETKİ steroid resept dokularda matürasyon  + farklılaşma  terapötik doz Doza bağlı apoptos mitoz inhibisyonu  doku büyüme  > terapötik doz DXM > BTM

58 IUGR fetus + UA – ARED BTM  (0-4 saat) Doppler değişiklikleri UA diastolik akımın geri gelmesi  MCA akımı   redistirbüsyonun kırılması  serebral re-perfüzyon   % 40 olguda akut fetal stres / diastolik akımın düzelmemesi  Fetal rezerv     % 90 oranda akut fetal stres Preterm + IUGR gebelik - Kortikosteroid

59 Sonuçlar Gebelik haftası IUGR olgularında neonatal mortalite-morbiditeyi olumsuz etkiler.Gebelik haftası IUGR olgularında neonatal mortalite-morbiditeyi olumsuz etkiler. Patolojik Doppler + modifie BPP (±) olgularında gebelik haftası nedeniyle beklemek fetusa zaman kazandırır / kaybettirir ??Patolojik Doppler + modifie BPP (±) olgularında gebelik haftası nedeniyle beklemek fetusa zaman kazandırır / kaybettirir ?? Doğum kararı için gold standart test hangisi?Doğum kararı için gold standart test hangisi? DopplerDoppler NSTNST BPPBPP

60 N=49 1. AREDF 2. Venöz n Canlı n (%) İUK n (%) NDK n (%) Gest hf Doğ ağ. PNM (%) <32 hf 19 4(44) 0 5(56) (20) 6(60) toplam19 6 (32) 2 (11) 11 (58) 68 >32 hf (86) 0 3(14) (67) 0 3(33) toplam30 24 (80) 0 6 (20) 20 Total49 28(57) 2(4) 19(18) IUGG + AREDF ± patolojik venöz Doppler IUGG + AREDF ± patolojik venöz Doppler

61 İUGG – Perinatal mortalite PNM % Ort gb hf Wienerroither H (Am J Obstet Gynecol 2001) Wang KG (Acta Obstet Gynecol Scand 1998) Hecher K (Ultrasound Obstet Gnecol 2001) Madazlı R ( J Perinatol 2002) Zelop CM (Obstet Gynecol 1996) Voßbeck S (Eur J Pediatr 2001) Sahinoglu Teşekkür ederim


"İntrauterin Gelişme Geriliği Fetal İzlem FETUSprenatal." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları