Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İntrauterin Gelişme Geriliğinde Yönetim Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. TJOD 2014.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İntrauterin Gelişme Geriliğinde Yönetim Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. TJOD 2014."— Sunum transkripti:

1 İntrauterin Gelişme Geriliğinde Yönetim Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. TJOD 2014

2 IUGG IUGG artmış perinatal mortalite ve morbidite ile ilgilidir IUGG artmış perinatal mortalite ve morbidite ile ilgilidir %10< doğan term yenidoğanlar 5-30 kat perinatal komplikasyonlarda artış var %10< doğan term yenidoğanlar 5-30 kat perinatal komplikasyonlarda artış var %3< term yenidoğanda kat risk artışı %3< term yenidoğanda kat risk artışı

3 IUGR Neonatal ölüm İntrauterin Ölüm Serebral Palsi Perinatal Morbidite Yetişkin Hastalıkları Kady Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2004 Jacobsson BJOG 2008 Barker Lancet 1993

4 IUGG ACOG tahmini fetal ağırlık %10 altında olarak tanımlar ACOG tahmini fetal ağırlık %10 altında olarak tanımlar Bütün bebekler risk altında değildir Bütün bebekler risk altında değildir İUGG simetrik-asimetrik olarak ikiye ayrılır İUGG simetrik-asimetrik olarak ikiye ayrılır Simetrik:%20-30 erken başlangıçlı Simetrik:%20-30 erken başlangıçlı Asimetrik:%70-80 geç başlangıçlı, uteroplasental yetmezlikle ilgili Asimetrik:%70-80 geç başlangıçlı, uteroplasental yetmezlikle ilgili

5 YÖNETİM Uygun Tanı Uygun Tanı Takip sıklığının belirlenmesi Takip sıklığının belirlenmesi Müdahale zamanı Müdahale zamanı

6 Tanı Hikaye: Çok önemli Hikaye: Çok önemli Krozomal bozuklar-genetik sendromlar %5-10 Krozomal bozuklar-genetik sendromlar %5-10 Kongenital anomaliler %10-20 Kongenital anomaliler %10-20 Viral enfeksiyonlar %10 Viral enfeksiyonlar %10 Maternal %25-35: HT, kollajen hastalıklar, AFS, sigara-alkol Maternal %25-35: HT, kollajen hastalıklar, AFS, sigara-alkol Hikaye alırken bütün risk faktörleri değerlendirilmeli Hikaye alırken bütün risk faktörleri değerlendirilmeli

7 IUGR EkstrensekİlaçlarToksinlerEnfeksiyonlar MaternalPreeklampsi Antifosfolipid send. Plasental Plasental yetmezlik Mozaiklik Uterin anomali Kronik ablasyo FetalAneuploidi Gen bozuklukları Yapısal anormallikler Sendromlar

8 Erken gebelik 1. trimesterde düşük PAPP-A ve hCG 1. trimesterde düşük PAPP-A ve hCG 2. trimesterde AFP, hCG ve inhibin-A artışı 2. trimesterde AFP, hCG ve inhibin-A artışı iUGG ile ilgili olabilir iUGG ile ilgili olabilir

9 Erken gebelik Uterin arter doppler, erken başlayan IUGG Uterin arter doppler, erken başlayan IUGG %25-75 tanınabilir %25-75 tanınabilir %5-10 yalancı pozitiflik %5-10 yalancı pozitiflik Özellikle preklamptik hastalarda daha yüksek sensitivite Özellikle preklamptik hastalarda daha yüksek sensitivite

10 Muayene Fizik muayene sınırlı Fizik muayene sınırlı Seri fundal yükseklik takipleri %50 olguda geçerli Seri fundal yükseklik takipleri %50 olguda geçerli

11 USG USG ile fetal ölçümler tanıda kullanılır USG ile fetal ölçümler tanıda kullanılır En yaygın tanım EFW %10 altında olmasıdır En yaygın tanım EFW %10 altında olmasıdır İUGG tanısıda 3 önemli kriter İUGG tanısıda 3 önemli kriter 1. Doğru GA 1. Doğru GA 2. Fetal ağırlık tahmini 2. Fetal ağırlık tahmini 3. Gestasyonel yaş ve ağırlığa göre persentil 3. Gestasyonel yaş ve ağırlığa göre persentil

12 Fetal yaş Doğru fetal yaş iugg için şart Doğru fetal yaş iugg için şart SAT her zaman güvenilmez SAT her zaman güvenilmez SAT gebeliklerin %89.8 bilinir SAT gebeliklerin %89.8 bilinir % 44.7 güvenilir değil ( Campbell ) % 44.7 güvenilir değil ( Campbell ) 1. trimesterde (CRL) 2-3 gün hata ile gestasyonel yaş tesbit edilir 1. trimesterde (CRL) 2-3 gün hata ile gestasyonel yaş tesbit edilir

13

14 2. Trimester HC, BPD, AC,FL kullanılır HC, BPD, AC,FL kullanılır Hadlock gebelik yaşı için en sık kullanılır Hadlock gebelik yaşı için en sık kullanılır HC,AC,FL HC,AC,FL 10 günlük yanılma ile 10 günlük yanılma ile

15 3. trimester USG nin fetal yaş tahmininde güvenirliliği azalır USG nin fetal yaş tahmininde güvenirliliği azalır Seri usg ölçümleri yapılmalı Seri usg ölçümleri yapılmalı Diğer usg markerlarına bakılmalı Diğer usg markerlarına bakılmalı Distal epifiz 33. hf %72, 34. hf %94, 36. hf %100 görülür Distal epifiz 33. hf %72, 34. hf %94, 36. hf %100 görülür

16 Variabilite ±2 SD 20-26hafta BPD HC AC FL

17

18 Fetal Ağırlık Tahmini Ağırlık tahmininde 3 parametre bakmak uygundur Ağırlık tahmininde 3 parametre bakmak uygundur BPD, AC, FL en uygun bulunmuştur (Hadlock) BPD, AC, FL en uygun bulunmuştur (Hadlock) BPD dolikosefalde ölçmek hatalı olabilir BPD dolikosefalde ölçmek hatalı olabilir FL en kolay ölçülür FL en kolay ölçülür AC en önemli parametre AC en önemli parametre

19 BPD Talamus, 3. ventrikül seviyesinde Talamus, 3. ventrikül seviyesinde Kalvaria simetrik olmalı Kalvaria simetrik olmalı Dışdan içe, içten dışa, ortadan ölçüm yapılır Dışdan içe, içten dışa, ortadan ölçüm yapılır

20

21 HC BPD düzlemi BPD düzlemi Kalvarianın dış kenarı Kalvarianın dış kenarı

22

23 FL En kolay ölçüm En kolay ölçüm Tüm kemik ölçülmez Tüm kemik ölçülmez Transduser diafizin uzun eksenine paralel Transduser diafizin uzun eksenine paralel Femur başı ve distal kondil görülür Femur başı ve distal kondil görülür

24

25 AC Ölçüm zor Ölçüm zor KC transvers diameterin en büyük olduğu yerden ölçülür KC transvers diameterin en büyük olduğu yerden ölçülür Sol ve sağ hepatik ven birleşir Sol ve sağ hepatik ven birleşir Elips cilte uygulanır Elips cilte uygulanır

26 Fetal Büyüme Persentilleri Normal fetal gelişme 2 SD Normal fetal gelişme 2 SD Daha yaygın %10-90 Daha yaygın %10-90

27 Oligohidramnios Azalmış renal perfuzyona bağlı azalmış idrar outputu oligohidramniosa yol açar Azalmış renal perfuzyona bağlı azalmış idrar outputu oligohidramniosa yol açar Azalmış AC ve oligohidramnios IUGG tanısındaki ppv %67 Azalmış AC ve oligohidramnios IUGG tanısındaki ppv %67

28 Takip USG USG BFP BFP NST NST Doppler:UA, MCA, DV Doppler:UA, MCA, DV

29 NST En sık kullanılan test En sık kullanılan test Hipoksemi varlığında variabilitenin azalması Hipoksemi varlığında variabilitenin azalması Haftalık yapılabilir Haftalık yapılabilir

30 BFP Tonus, hareket, soluma, amnion, nst Tonus, hareket, soluma, amnion, nst 4’ten az fetusun sıkıntıda olduğunu gösterir 4’ten az fetusun sıkıntıda olduğunu gösterir 32 haftadan küçük gebelerde güvenirliliği azalır 32 haftadan küçük gebelerde güvenirliliği azalır

31 Doppler Tanıda yararlı değil Tanıda yararlı değil Hasta takibinde çok önemli Hasta takibinde çok önemli IUGG doppler perinatal ölümü azaltır IUGG doppler perinatal ölümü azaltır Perinatal sonuçları iyileştirir Perinatal sonuçları iyileştirir (Alfirevic Baschat,Berkley) (Alfirevic Baschat,Berkley) Umbilikal arter, MCA, DV en sık kullanılan Umbilikal arter, MCA, DV en sık kullanılan S/D, RI,PI S/D, RI,PI

32 Umbilikal Arter En sık kullanılan fetal damar En sık kullanılan fetal damar Umbilikal kordun serbest ansından ölçülür Umbilikal kordun serbest ansından ölçülür S/D oranı önemli S/D oranı önemli Plasental damarlanma etkilenince diastol sonu akım azalır Plasental damarlanma etkilenince diastol sonu akım azalır %30 etkilenince S/D oranı artar %30 etkilenince S/D oranı artar %60-70 etkilenince umbilikal kan akımı 0 %60-70 etkilenince umbilikal kan akımı 0 ve ters kan akımı görülür ve ters kan akımı görülür

33 Normal Direnç artımı (%30 anormal villöz yapı) End-diyastol yokluğu (%50 anormal villöz yapı) Ters akım (%70 anormal villöz yapı)

34 Umbilikal Arter Absent ve reverse kan akımında perinatal morbidite artış var Absent ve reverse kan akımında perinatal morbidite artış var Perinatal mortalite absent: 4 kat Perinatal mortalite absent: 4 kat Reverse kan akımında:10.6 kat artmış Reverse kan akımında:10.6 kat artmış (Karsdorp) (Karsdorp) Bu anormal örnekler akut kötüleşmeden 1 hafta içinde ortaya çıkar Bu anormal örnekler akut kötüleşmeden 1 hafta içinde ortaya çıkar Olguların %40 ında asidoz vardır Olguların %40 ında asidoz vardır

35 Umbilikal Arter Anormal umbilikal arter Doppler: Anormal umbilikal arter Doppler: düşük APGAR düşük APGAR geç ve değişken deselerasyonlar, geç ve değişken deselerasyonlar, variyabilite kaybı, variyabilite kaybı, düşük fetal pH, düşük fetal pH, koyu mekonyum koyu mekonyum neonatal yoğun bakım ile bağlantılı. neonatal yoğun bakım ile bağlantılı. Maulik D, Am J Obstet Gynecol REDV ile infantil kötü nörolojik gelişim arasında bağ gösterilmiştir. REDV ile infantil kötü nörolojik gelişim arasında bağ gösterilmiştir. Baschat AA, Ultrasound Obstet Gynecol. 2009

36 MCA En sık kullanılan serebral damar En sık kullanılan serebral damar Serebral damarlanma yüksek dirençlidir Serebral damarlanma yüksek dirençlidir Gelişme geriliğinde diastol sonu kan akımı artar Gelişme geriliğinde diastol sonu kan akımı artar S/D azalır:beyin koruyucu etki S/D azalır:beyin koruyucu etki Fetal hipoksiye sekonder etki Fetal hipoksiye sekonder etki Akut kötüleşmeden önceki 2 haftaya kadar Akut kötüleşmeden önceki 2 haftaya kadar olguların %50-80 inde görülür (Ferasi,Cosmi) olguların %50-80 inde görülür (Ferasi,Cosmi)

37 Ölçüm Aksiyel kesitte, sfenoid kemik ve talamus hizasında, Willis poligonu görülür Aksiyel kesitte, sfenoid kemik ve talamus hizasında, Willis poligonu görülür Tüm MCA izlenmeli Tüm MCA izlenmeli 1-2 mm boyutunda bir örnek hacmi kullanılmalı 1-2 mm boyutunda bir örnek hacmi kullanılmalı

38 MCA MCA da vazodilatasyon fetal morbiditenin artışı ile ilgili MCA da vazodilatasyon fetal morbiditenin artışı ile ilgili MCA özellikle preterm fetus doğumunda umbilikal arter dopplerine katkı sağlayabilir MCA özellikle preterm fetus doğumunda umbilikal arter dopplerine katkı sağlayabilir

39 DV Umbilikal arter direnci artınca dv de şant artışına yol açar Umbilikal arter direnci artınca dv de şant artışına yol açar Kan hacmi artar, sağ kalpteki volüm artışı sol ventriküle şantı arttırır Kan hacmi artar, sağ kalpteki volüm artışı sol ventriküle şantı arttırır Sağ ventrikülde diastol sonu basınç artışına yol açar Sağ ventrikülde diastol sonu basınç artışına yol açar DV akım değişiklikleri ortaya çıkar DV akım değişiklikleri ortaya çıkar

40 DV Umbilikal ven seviyesinden elde edilir Umbilikal ven seviyesinden elde edilir Bifaziktir. İlk peak sistolü, 2. peak diastolu gösterir ve sonra atrial kontraksiyon sırasında a dalgası olur Bifaziktir. İlk peak sistolü, 2. peak diastolu gösterir ve sonra atrial kontraksiyon sırasında a dalgası olur A dalgasının olmaması veya ters olması:asidemi ve perinatal mortalite ile ilgili A dalgasının olmaması veya ters olması:asidemi ve perinatal mortalite ile ilgili Perinatal mortalite oranı %20-50, Perinatal mortalite oranı %20-50, sensitivite % (Figueras, Baschat, Bilardo, Schwarze) sensitivite % (Figueras, Baschat, Bilardo, Schwarze)

41 DV DV anormallikleri fetal sıkıntının geç dönemlerinde ortaya çıkar DV anormallikleri fetal sıkıntının geç dönemlerinde ortaya çıkar BFP değişikliğinden saat önce DV anormallikleri ortaya çıkar BFP değişikliğinden saat önce DV anormallikleri ortaya çıkar DV’nin BFP’e üstünlüğü belli değil DV’nin BFP’e üstünlüğü belli değil Beraber kullanımı takipte fayda sağlayabilir (Baschat) Beraber kullanımı takipte fayda sağlayabilir (Baschat)

42

43 IUGG Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon Artmış umbilikal arter direnci Artmış umbilikal arter direnci Azalmış umbilikal venoz kan akımı Azalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar sonuçta gelişme geriliğine yol açar

44 IUGG Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon Başlangıçta plasental vasküler disfonksiyon Artmış umbilikal arter direnci Artmış umbilikal arter direnci Azalmış umbilikal venoz kan akımı Azalmış umbilikal venoz kan akımı sonuçta gelişme geriliğine yol açar sonuçta gelişme geriliğine yol açar

45 IUGG Artmış direnç, kr. hipoksemi miyokard disfonksiyonuna yol açar Artmış direnç, kr. hipoksemi miyokard disfonksiyonuna yol açar DV de ters a dalgası görülür DV de ters a dalgası görülür

46 Fetal İyilik Başlangıçta NST de variabilite azalması Başlangıçta NST de variabilite azalması Sonra fetal solunum kaybolur Sonra fetal solunum kaybolur Amnionda azalma Amnionda azalma Fetal hareket, tonus kaybolur Fetal hareket, tonus kaybolur Asidemi, hipoksi, hiperkapni, fetal ölüm Asidemi, hipoksi, hiperkapni, fetal ölüm

47 34. Haftadan önce 34. Hafta Öncesi IUGR 34. Hafta Sonrası IUGR

48

49 Takip Sıklığı BFP veya NST haftada 1-2 defa BFP veya NST haftada 1-2 defa BFP yanlış pozitifliği %60 BFP yanlış pozitifliği %60 BFP dopplerle kombinasyonu önerilir BFP dopplerle kombinasyonu önerilir Fetus stabilse haftalık doppler incelemesi BFP ile kombine yapılır Fetus stabilse haftalık doppler incelemesi BFP ile kombine yapılır Doppler anormalliğinde haftada 2 defa inceleme yapılır Doppler anormalliğinde haftada 2 defa inceleme yapılır

50 Takip Sıklığı Diastolik kan akımının 0 veya revers akımın varlığında hospitilizasyon Diastolik kan akımının 0 veya revers akımın varlığında hospitilizasyon Doğum planlanır Doğum planlanır Böyle hastalar takip edilecekse Böyle hastalar takip edilecekse BFP, NST,Doppler günlük yapılır BFP, NST,Doppler günlük yapılır

51 Doğum Zamanlaması Doğum için kesin bir zaman yok Doğum için kesin bir zaman yok Doğum için:Fetal iyilik hali Doğum için:Fetal iyilik hali Gestasyonel yaş Gestasyonel yaş Doğumda iatrojenik prematürite ve hipoksik hasar değerlendirilmeli Doğumda iatrojenik prematürite ve hipoksik hasar değerlendirilmeli

52 Doğum zamanlaması 37 haftada doğum 37 haftada doğum haftalarda doğum ve takip haftalarda doğum ve takip

53 34-37 NST variabilitenin azalması NST variabilitenin azalması BFP 4 BFP 4 UA revers kan akımı, 0 kan akımı UA revers kan akımı, 0 kan akımı MCA da beyin koruyucu etkinin varlığı MCA da beyin koruyucu etkinin varlığı DV ters a dalgası DV ters a dalgası acil doğum acil doğum

54 28 haftadan küçük Doppler Doppler BFP, NST BFP, NST Amnion takibi Amnion takibi takip takip

55 34 haftadan küçük Doğum kararı zor Doğum kararı zor Bireysel düşünülmeli Bireysel düşünülmeli Doppler: UA, MCA, DV Doppler: UA, MCA, DV NST, BFP NST, BFP Kortikosteroid Kortikosteroid

56 ıugg ≥34 hafta Takip Doğum ≥28-<34 hafta Sık BPP UA doppler Steroid Venöz doppler <28 hafta REDF FKA variyabilite kötü BPP<4 UV pulsasyon DV reverse a Testler iyi, Takip Maulik D, Clin Obst Gynecol, 2010 Doğum

57 Sonuç IUGG zamanında tanımlamak önemli IUGG zamanında tanımlamak önemli Overdiagnosis iatrojenik prematüriteye yol açar Overdiagnosis iatrojenik prematüriteye yol açar BPF,HC,AC ve FL’den en az 3’ünü kullanarak ağırlık tahmini BPF,HC,AC ve FL’den en az 3’ünü kullanarak ağırlık tahmini Buna ilave oligohidramnios Buna ilave oligohidramnios

58 Sonuç Takipte:Doppler UA, MCA,DV Takipte:Doppler UA, MCA,DV BFP, NST BFP, NST

59 Sonuç Miad gebelik doğum Miad gebelik doğum 28 haftadan önce takip 28 haftadan önce takip hafta arası doğum kararı bireysel düşünülmeli hafta arası doğum kararı bireysel düşünülmeli

60 TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER


"İntrauterin Gelişme Geriliğinde Yönetim Prof.Dr.Babür Kaleli Pamukkale Üniversitesi Kadın Hastalıkları ve Doğum A.D. TJOD 2014." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları