Tip 1 Histerektomi Sonrası Saptanan Serviks Kanserine Yaklaşım

... konulu sunumlar: "Tip 1 Histerektomi Sonrası Saptanan Serviks Kanserine Yaklaşım"— Sunum transkripti:

1 Tip 1 Histerektomi Sonrası Saptanan Serviks Kanserine Yaklaşım
Doç.Dr. Polat Dursun Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum ABD Ankara Türkiye

2 Ernst Wertheim

3 Histerektomi Radikalitesinin Sınıflaması Piver Rutledge Sınıflaması

4 Querleu & Morrow Sınıflaması, 2008

5 Serviks Kanserlerinde Standart Tedavi
Radikal histerektomi + LND ± RKT Radyokemoterapi

6 Serviks Kanserinde Lenfatik Metastaz
Pelvik LN PA LN Ia % % Ia % <1% Ib % % IIa % % IIb % %

7

8 Servikse sınırlı tümörde : % 7 -27
Parametrial İnvazyon Servikse sınırlı tümörde : % 7 -27 Parametr. Tutulum Direk invazyon Vasküler LN metas. Ib 35% 12% 20% 18% IIa 58% 25% 50% Benedetti-panici et al., Cancer, 2000

9 Serviks Kanserinde Yapılan Uygun Olmayan Operasyonlar
Total abdominal histerektomi Total vaginal histerektomi Laparoskopik histerektomi Supraservikal histerektomi Serviks amputasyonu

10 Basit Histerektomiyi Kimler Yapıyor?
Jinekolog % Genel Cerrah % Jinekolog Onkolog % 16 Belirsiz % 9.7 Roman 1992, Bentash N, 2003

11 Basit Histerektomi Uygulanan Serviks Kanseri Olgularında Preoperatif Tanılar
Endikasyon N ____ %___ CIS Anormal uterin kanama Pelvik prolapsus Pelvik ağrı Myoma uteri Dismenore Adneksiyel kitle Endometriozis CIN Leath et al, Gynecol Oncol,2004

12 Tip1 Histerektomi Sonrası Serviks Kanseri Nedenleri
Preop servikal sitoloji alınmaması % 22.8 Yanlış-negatif sitoloji % 21.4 Konizasyon sonrası ECC yapılmaması % 8.6 Acil histerektomi % 8.6 Kolposkopide lezyonun görülememesi % 4.3 Endike konizasyonun yapılmaması % 5.6 Anormal sitolojinin eksik değerlendirmesi % 1.4 Biyopsi alma hatası % 1.4 Endoservikste multifokal lezyon % 1.4 Srisomboon, J Obstet Gynecol, 2000

13 İnvaziv Serviks Kanseri olan Ancak Basit Histerektomi Uygulanmış Olgunun Yönetimi
Sorun Operatif alanın fibrozisi Vaskularizasyonun bozulması Lenfatik drenajın değişmesi Olası tedaviler Radyoterapi Radikal re-operasyon İzlem *

14 Radikal parametrektomi+ lnd+ vajinektomi
İnvaziv Serviks Kanseri olan Ancak Basit Histerektomi Uygulanmış Olgunun Yönetimi İnkomplet Serviks Ca İzlem Re-operasyon Radikal parametrektomi+ lnd+ vajinektomi Radioterapi Tedavi seçimi doktorun eğitim ve deneyimine göre yapılmalıdır.

15 MİKROİNVAZİV SERVİKS KANSERİ
Mikroinvaziv Ca TAH / VH / LH TAKİP

16 Ia 2 ve üzeri SERVİKS KANSERİNDE TEDAVİ Cerrahi Radyoterapi

17 Tip 1 Histerektomi Ekstrafasiyal histerektomi sonrası:
5 yıllık yaşam % 50’den az; Rekürrens riski % 60. Jones H. Jones, JAMA,1943

18 Serviks Kanserinde TAH 21 Olgu
5 Yıllık Yaşam Tümör serviks dışında % 16 Tümör servikse sınırlı % 60 Karsinoma in situ % 82 (Schmidt R, 1952)

19 Suboptimal Cerrahi Sonrası Radyoterapi
Yazar Olgu Sayısı yıllık sağkalım % Cosbie Green ve Morse Andras Davy Papavasiliou %30-89 Heller Roman Fang Choi Crane ve Schneider Huerta Bahena Münstedt TOPLAM

20 Radyoterapi Residüel Durum 5 yıllık sağkalım % Negatif sınır 96
Mikroskobik pozitif sınır Makroskobik residüel Andras, 1973-Perkins,1984

21 Radyoterapi Evreye Göre 5 Yıllık Sağkalım
II III IV Roman,1993 75 31 33 Hopkins,1990 85 - Hsu,2004 84 50-75

22 Radyoterapi komplikasyonları
% Kronik diare Barsak obstrüksiyonu Üreter stenozu Hemorajik sistit Proktit Vesikovaginal fistül Barsak perforasyonu İleovaginal fistül Choi-1997, Crane-1999, Hopkins-1990, Perkins-1984

23 Radikal Cerrahi L/T veya L/S
PARAMETREKTOMİ + ÜST VAJİNEKTOMİ LENFADENEKTOMİ

24 Suboptimal Cerrahi Sonrası Radikal Parametrektomi
Yazar N Tedavi yıllık yaşam % Green ve Morse RP Orr RP (3 yıllık sağkalım) Kinney RP Chapman RP Ayhan RP (toplam sağkalım) Leath RP Park RP (10 yıllık sağkalım) %67-100

25 Radikal Parametrektomi
Orr, 1986: 23 olgu Margin – olgular, gross rezidü – olgular 6 olguda reoperasyonda rezidü + Mesane rüptürü % 33 3 yıllık yaşam % 100

26 Radikal Parametrektomi
Chapman, 1982 : 18 olgu 3 olguda reoperasyonda rezidü + 1 olguda üreter kesisi 5 yıllık yaşam % 89

27 Radikal Parametrektomi
Kinney, 1992 : 27 olgu 4 olguda reoperasyonda rezidü + Hepsi rekürrens ve ex. Üriner inkontinans % 7 Üriner fistül % 7

28 Leath, 2004 : 25 olgu Cerrahi sınır – olgular 4 olguda rezidü + 5 yıllık yaşam % 96 Komplikasyon % 30 (Kan transfüzyonu dahil) Mesane yaralanması % 9

29 Kötü prognozlu Hastalar
Adenoca LVSI Derin invazyon Sınırda tümör Lenf tutulumu

30 Kötü prognostik faktörler:
Ayhan A, 2006 : 27 olgu Rezidü hastalık % 37 Lenf nod tutulumu % 22 Rekürrens oranı % 7 Komplikasyon oranı % 18 1 üreter kesisi, 1 barsak perforasyonu, 1 mesane perforasyonu, 1 external iliak ven yaralanması Toplam sağkalım % 88.9 Kötü prognostik faktörler: Anaplastik karsinom, vaginal apex metastazı, lenf nod metastazı

31 Postop adjuvan RT endikasyonları:
Ayhan A, 2006: 27 olgu Postop adjuvan RT endikasyonları: Pozitif veya yakın rezeksiyon sınırı Pozitif lenf nodu Mikroskobik parametrial veya vaginal tutulum Büyük tümör boyutu Derin servikal tutulum LVSI LVSI veya high grade tümör varlığında adjuvan RT oranı artıyor. LVSI veya high grade tümör varlığında lenf nod metastaz ve rezidü tümör oranı artıyor. Sonuçta preop değerlendirmede grade 3 tümör veya LVSI varsa primer RT tercih edilebilir.

32 Observasyon vs RP vs RT / KT-RT
Park J, 2010: 147 olgu. 48 IA1 olgu takip 99 IA2-IIA olgu: 26 olgu takip 44 olgu RT/KT-RT 29 olgu RP Ortalama 10 yıl takip Rekürrens oranları: IA1 grubu % 0 Observasyon grubu % 34 RT/KT-RT grubu %6.8 RP grubu % 0 Observasyon vs RP vs RT / KT-RT

33 Observasyon vs RP vs RT / KT-RT
Park J, 2010: 147 olgu: 10 yıllık toplam sağkalım: Observasyon grubu % 84 RT / KT-RT grubu % 94 RP grubu % 100 Toplam % 96 Komplikasyonlar: RT/KT-RT grubu: % 27 geç komplikasyon Vaginit, sistit, proktit, kolit, üreteral darlık, fistül RP grubu: % Geç komplikasyon yok. RP ve RT gruplarında benzer sağkalım, RP de düşük komplikasyon oranı nedeniyle RP öncelikli tercih nedeni.

34 5-Yıllık Toplam Sağkalım - %
RT: %30-89 RP:%67-100

35 Laparoskopik Radikal Parametrektomi +Parsiyel Kolpektomi + Pelvik Lenfadenektomi
Buda A, 2009: 12 olgu Ortalama operasyon süresi 5 saat İntraoperatif komplikasyon yok 50 aylık takipte rekürrens yok Fleisch M, 2005: 6 olgu Ortalama operasyon süresi 3.5 saat 1 mesane rüptürü, 1 barsak perforasyonu 21 aylık takipte rekürrens yok

36 Pelvic recurrences were equal in both groups (8 cases each one).
Fifteen-year overall survival rate was 90 and 74% respectively ( p = 0.11) no significant differences in terms of both recurrence rate and overall survival among patients with stage IB-IIA

37 Estimated Enrollment:
96 Study Start Date: January 2003 Estimated Primary Completion Date: January 2015 (Final data collection date for primary outcome measure)

38 Sonuç Histerektomi öncesi iyi preoperatif değerlendirme
Radikal parametrektomi başarılı RT risk faktörü olan hastalarda etkin fakat komplikasyonları can sıkıcı

39 TEŞEKKÜRLER