Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

MİDE CERRAHİSİ ve ve POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "MİDE CERRAHİSİ ve ve POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı."— Sunum transkripti:

1 MİDE CERRAHİSİ ve ve POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı

2 Mide Cerrahisi Mide kanseri için yapılan ameliyatlar Mide kanseri için yapılan ameliyatlar Ülser ameliyatları Ülser ameliyatları Bariatrik girişimler Bariatrik girişimler Hiatal herni ve Anti-reflü ameliyatları Hiatal herni ve Anti-reflü ameliyatları Diğer ameliyatlar (Travma vb.) Diğer ameliyatlar (Travma vb.)

3

4

5 Midenin bölümleri ve komşulukları

6

7

8

9 Mide kanseri (Tarihçe) Mide kanseri tarihçesi MÖ 1660 (George Ebers yazıtları) Mide kanseri tarihçesi MÖ 1660 (George Ebers yazıtları) Hipokrat: MÖ 400 (Kanser =Carcinos=Yengeç) Hipokrat: MÖ 400 (Kanser =Carcinos=Yengeç) Mide kanseri tanımlaması: YY’da İbn-i Sina Mide kanseri tanımlaması: YY’da İbn-i Sina Napoleon Bonaparte 1821 de Mide kanserinden öldü. Napoleon Bonaparte 1821 de Mide kanserinden öldü. Curveilhier (1835): Midenin benign ve malign tümörlerinden bahsetti. Curveilhier (1835): Midenin benign ve malign tümörlerinden bahsetti.

10 Mide kanseri cerrahisi (Tarihçe) Jules Emile Pean (1879): İlk mide kanseri ameliyatı. Parsiyel rezeksiyon. Exitus Jules Emile Pean (1879): İlk mide kanseri ameliyatı. Parsiyel rezeksiyon. Exitus Theodor Billroth: İlk subtotal gastrektomi ve gastroduodenostomi (1881), ve ilk subtotal gastrektomi ve gastro-jejunostomi (1885). Theodor Billroth: İlk subtotal gastrektomi ve gastroduodenostomi (1881), ve ilk subtotal gastrektomi ve gastro-jejunostomi (1885). Connor (1884): Total gastrektomiyi tanımladı, 1897 de Karl Schlatter ilk total gastrektomiyi yaptı. Exitus Connor (1884): Total gastrektomiyi tanımladı, 1897 de Karl Schlatter ilk total gastrektomiyi yaptı. Exitus Prof. Dr. M. Kemal Öke (1925): Pilor kanserinde gastrektomi yaptı. Prof. Dr. Burhanettin Toker, Dr. Cafer Kankat, Dr. Kazım İsmail Gürkan, Prof. Dr. Bedii Gorbon…….Tarık Minkari Prof. Dr. M. Kemal Öke (1925): Pilor kanserinde gastrektomi yaptı. Prof. Dr. Burhanettin Toker, Dr. Cafer Kankat, Dr. Kazım İsmail Gürkan, Prof. Dr. Bedii Gorbon…….Tarık Minkari 1926 Bormann sınıflaması (makroskopik) 1926 Bormann sınıflaması (makroskopik)

11 Epidemiyoloji Akciğer-Ca’dan sonra en sık görülen 2.kanser Akciğer-Ca’dan sonra en sık görülen 2.kanser Dünyada her yıl 1 milyona yakın mide-ca tanısı konmaktadır Dünyada her yıl 1 milyona yakın mide-ca tanısı konmaktadır 2/3 si az gelişmiş ülkelerde 2/3 si az gelişmiş ülkelerde Gelişmiş ülkelerde azalmakta Gelişmiş ülkelerde azalmakta E/K oranı 2 E/K oranı 2 Genetik faktörler, sosyoekonomik durum, diyet/beslenme alışkanlıkları, sigara, meslek, radyasyon, helicobacter pylorii …. Genetik faktörler, sosyoekonomik durum, diyet/beslenme alışkanlıkları, sigara, meslek, radyasyon, helicobacter pylorii ….

12 Etyoloji Diyet (sebzeden fakir, kırmızı et ağırlıklı diyet) Diyet (sebzeden fakir, kırmızı et ağırlıklı diyet) Helicobacter Pylori enfestasyonu Helicobacter Pylori enfestasyonu Geçirilmiş mide cerrahisi Geçirilmiş mide cerrahisi Pernisiyöz anemi Pernisiyöz anemi Atrofik gastritis Atrofik gastritis Gastrik polipler ? Gastrik polipler ? Radyasyona maruziyet Radyasyona maruziyet Genetik yatkınlık Genetik yatkınlık

13 Mide kanserinde güncel cerrahi TNM klasifikasyonu. (1967) TNM klasifikasyonu. (1967) Erken evre Mide-Ca kavramı Erken evre Mide-Ca kavramı Japonya Mide Kanseri Araştırma Grubu (2001) Mide kanserinde lenfatik haritalama, lenf nodu istasyonları ve LND teknikleri Japonya Mide Kanseri Araştırma Grubu (2001) Mide kanserinde lenfatik haritalama, lenf nodu istasyonları ve LND teknikleri Stapler ve diğer teknik gelişmeler Stapler ve diğer teknik gelişmeler D1-D2-D3-D4 diseksiyonlar D1-D2-D3-D4 diseksiyonlar R0-R1-R2 rezeksiyonlar R0-R1-R2 rezeksiyonlar Kombine rezeksiyonlar Kombine rezeksiyonlar Sentinel lenf nod biopsisi uygulamaları Sentinel lenf nod biopsisi uygulamaları Lokal eksizyon uygulamaları Lokal eksizyon uygulamaları

14 Tedavi seçimi Mide kanserinde tedavi seçeneklerini belirleyen en önemli unsur: Hastalığın evresidir (TNM) Mide kanserinde tedavi seçeneklerini belirleyen en önemli unsur: Hastalığın evresidir (TNM) Tümör derinliği (T), lenf nodu tutulumu (N), uzak metastaz olup olmaması (M). Tümör derinliği (T), lenf nodu tutulumu (N), uzak metastaz olup olmaması (M). Midedeki lokalizasyon ve hücre tipi de etkili faktörlerdendir. Midedeki lokalizasyon ve hücre tipi de etkili faktörlerdendir. Evre IA tümörlerde lokal eksizyon da uygulanabilmektedir (Açık, Endoskopik veya Laparoskopik) Evre IA tümörlerde lokal eksizyon da uygulanabilmektedir (Açık, Endoskopik veya Laparoskopik) Evre IB, Evre II ve Evre IIIA tümörler radikal cerrahiden en çok yarar gören gruptur. Evre IB, Evre II ve Evre IIIA tümörler radikal cerrahiden en çok yarar gören gruptur.

15 Erken evre mide kanseri (Evre I-A) Early gastric cancer Lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın mukoza ve submukozayı tutmuş, ancak muscularis mukozayı aşmamış mide kanserine “early gastric cancer” denir. Lenf nodu tutulumuna bakılmaksızın mukoza ve submukozayı tutmuş, ancak muscularis mukozayı aşmamış mide kanserine “early gastric cancer” denir. Tip I- Polipoid tip (mukozadan kabarıktır). Lezyonun yüksekliği<5mm Tip I- Polipoid tip (mukozadan kabarıktır). Lezyonun yüksekliği<5mm Tip II- İnfiltratif tip (Yüzeyseldir, flat tip) Tip II- İnfiltratif tip (Yüzeyseldir, flat tip) Tip III- Ülseröz tip (mukozadan çöküktür- depressed tip). Lezyon derinliği<5mm Tip III- Ülseröz tip (mukozadan çöküktür- depressed tip). Lezyon derinliği<5mm

16 İleri evre mide kanseri (Evre-IV) Submukozayı aşmıştır muscularis ve/veya serozayı infiltre etmiştir Submukozayı aşmıştır muscularis ve/veya serozayı infiltre etmiştir Lenf nodlarına, komşu organlara veya uzak organlara metastaz yapmıştır (Evre-IV) Lenf nodlarına, komşu organlara veya uzak organlara metastaz yapmıştır (Evre-IV) Palyatif tedavi (kemoterapi vb.) uygulanır Palyatif tedavi (kemoterapi vb.) uygulanır Kanama, obstruksiyon veya perforasyon varsa cerrahi endikasyon vardır Kanama, obstruksiyon veya perforasyon varsa cerrahi endikasyon vardır Radikal girişimlerden uzak durulur. Girişimin amacı sadece yaşamı kurtarmaya veya yaşam kalitesini arttırmaya yöneliktir. Radikal girişimlerden uzak durulur. Girişimin amacı sadece yaşamı kurtarmaya veya yaşam kalitesini arttırmaya yöneliktir.

17 Borrmann Klasifikasyonu Tip I: Polipoid - vejetan Tip I: Polipoid - vejetan Tip II: Ülsero-vejetan (kenarları kabarık) Tip II: Ülsero-vejetan (kenarları kabarık) Tip III: Ülseratif Tip III: Ülseratif Tip IV: Difüz infiltratif (Linitis plastica) Tip IV: Difüz infiltratif (Linitis plastica) Tip V: Sınıflandırılamayan Tip V: Sınıflandırılamayan

18 Mide-Ca TNM Evrelemesi Evre I-a: T1 No Mo Evre I-a: T1 No Mo Evre I-b: T2 No Mo T1,N1 Mo Evre I-b: T2 No Mo T1,N1 Mo Evre-II: T3 No Mo veya, T2 N1Mo, T1 N2 Mo Evre-II: T3 No Mo veya, T2 N1Mo, T1 N2 Mo Evre-IIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMo Evre-IIIa: T2N2Mo, T3N1M0, T4 NoMo Evre-IIIb: T3N2Mo,T4 N1 Mo Evre-IIIb: T3N2Mo,T4 N1 Mo Evre IV: T4N2Mo ve M1’ler. Evre IV: T4N2Mo ve M1’ler.

19 Kürabilite - Rezektabilite Erken evre mide kanserlerinde cerrahi tedavinin amacı kür sağlamaktır (R0 rezeksiyon) Erken evre mide kanserlerinde cerrahi tedavinin amacı kür sağlamaktır (R0 rezeksiyon) Evre II ve Evre III mide kanserlerinde sonuçlar değişkendir Evre II ve Evre III mide kanserlerinde sonuçlar değişkendir İleri evre mide kanserlerinde cerrahi tedavi palyasyona yöneliktir. İleri evre mide kanserlerinde cerrahi tedavi palyasyona yöneliktir. V.Porta, hepatik arter vb. yaşamsal organlara invazyonu olan tümörler, uzak metastaz olmasa bile inrezektabl kabul edilir ve palyatif girişimler uygulanır. V.Porta, hepatik arter vb. yaşamsal organlara invazyonu olan tümörler, uzak metastaz olmasa bile inrezektabl kabul edilir ve palyatif girişimler uygulanır.

20 İnoperabl mide kanserleri Akciğer, karaciğer vb. uzak organ metastazı Akciğer, karaciğer vb. uzak organ metastazı V. Porta, aorta vb. hayati oluşumlara invazyon (Inrezektabilite nedeniyle inoperabl, R2 rezeksiyon yapılabilir) V. Porta, aorta vb. hayati oluşumlara invazyon (Inrezektabilite nedeniyle inoperabl, R2 rezeksiyon yapılabilir) Supraklavikuler lenf noduna metastaz Supraklavikuler lenf noduna metastaz Sister Joseph lenf noduna metastaz Sister Joseph lenf noduna metastaz Krukenberg tümörü (Overlerde metastaz) Krukenberg tümörü (Overlerde metastaz) Karında asit ve peritonitis karsinomatoza Karında asit ve peritonitis karsinomatoza

21 Rezeksiyonların Değerlendirilmesi R-0: Mikroskopik ve makroskopik hiç tümör dokusu bırakılmamıştır R-0: Mikroskopik ve makroskopik hiç tümör dokusu bırakılmamıştır Mutlak R-0: Cerrahi sınır 3 cm den çok, metastatik lenf nodu oranı %20’den az, sitolojide tümör hücresi yok Mutlak R-0: Cerrahi sınır 3 cm den çok, metastatik lenf nodu oranı %20’den az, sitolojide tümör hücresi yok Relatif R-0: Cerrahi sınırlarda tümör dokusu yok Relatif R-0: Cerrahi sınırlarda tümör dokusu yok R-1: Makroskopik olarak tümör dokusu kalmamıştır, ancak mikroskopik düzeyde tümör dokusu kalmıştır R-1: Makroskopik olarak tümör dokusu kalmamıştır, ancak mikroskopik düzeyde tümör dokusu kalmıştır R-2: Makroskopik olarak tümör dokusu bırakılarak yapılan Debulking cerrahisi. R-2: Makroskopik olarak tümör dokusu bırakılarak yapılan Debulking cerrahisi.

22 Mide operasyonuna hazırlık Biopsi ile tanı kesinleştirilmiş olmalıdır Biopsi ile tanı kesinleştirilmiş olmalıdır Sıvı-elektrolit dengesi ve beslenme düzeltilir Sıvı-elektrolit dengesi ve beslenme düzeltilir Preoperatif kolon temizliği yapılır Preoperatif kolon temizliği yapılır Profilaktik antibiyotikler başlanır Profilaktik antibiyotikler başlanır Transfüzyon gerekli olabileceğinden kan temin edilir Transfüzyon gerekli olabileceğinden kan temin edilir

23 Mide ameliyatları Total gastrektomi Total gastrektomi Subtotal gastrektomi (Proksimal, Distal) Subtotal gastrektomi (Proksimal, Distal) Hemigastrektomi Hemigastrektomi Antrektomi Antrektomi Gastro-enterostomi Gastro-enterostomi Piloroplasti Piloroplasti Primer sütür (Graham prosedürü) Primer sütür (Graham prosedürü) PGV, HSV vb PGV, HSV vb

24 Lenf Nodu Diseksiyonu (LND) Mide kanseri cerrahisinde ilk LND 1930’da Wangensteen tarafından yapılmıştır Mide kanseri cerrahisinde ilk LND 1930’da Wangensteen tarafından yapılmıştır 1969’da Gilbertsen, extended lenf nodu diseksiyonunu tanımlamıştır 1969’da Gilbertsen, extended lenf nodu diseksiyonunu tanımlamıştır

25 LENF NODU İSTASYONLARI

26 Lenf Nodu İstasyonları 1. Sağ Cardial LN 2. Sol Cardial LN 3. Curvatura Minor LN 4. Curvatura Major LN 5. Suprapyloric LN 6. Infrapyloric LN 7. Sol Gastrik Arter LN 8. Common Hepatic Arter LN 9. Coeliac Truncus LN 10. Splenik Hilus LN 11. Splenik Arter LN 12. Hepatoduodenal Lig. LN 13. Retropankreatik LN 14. A. Mes. Sup. LN 15. A. Colica Media LN 16. Para-aortic LN 16a1 Aortic hiatus LN 16a2 Coeliac truncus - sol renal ven LN 16b1 Sol renal ven – A. Mes. Inf LN 16b2 A. Mes. Inf bifurcatio LN

27

28

29

30 Gastrik Lenf Nodu İstasyonları (Japaness Resarche Society) N1-2 (Tm. yerine göre) 1-Sağ paracardiac LN 1-Sağ paracardiac LN 2-Sol paracardiac LN 2-Sol paracardiac LN 3-Küçük curvatura LN 3-Küçük curvatura LN 4-Büyük curvatura LN 4-Büyük curvatura LN 5-Suprapyloric (a.gastrica dextra) LN 5-Suprapyloric (a.gastrica dextra) LN 6-İnfrapyloric (a.gastroepiploica dextra) LN 6-İnfrapyloric (a.gastroepiploica dextra) LN 7-A.gastrica sinistra LN 8-Common hepatic arter LN 9-Coeliac arter LN 10-Dalak hilusu LN 11-Splenik arter LN 12-Hepato-duodenal ligament LN

31 Gastrik Lenf Nodu İstasyonları (Japaness Resarche Society) N3 13-Retro-pancreatic LN 13-Retro-pancreatic LN 14-A.Mesenterica superior LN (mezenter kökü) 14-A.Mesenterica superior LN (mezenter kökü)N4 15-Middle colic arter LN 15-Middle colic arter LN 16-Para-aortic LN 16-Para-aortic LN 17-Ant. pankreatik 17-Ant. pankreatik 18-İnf. pankreatik 18-İnf. pankreatik 19-İnfra diafragmatik 19-İnfra diafragmatik 20-Hiatus özofagicus 20-Hiatus özofagicus 110-Aşağı para-özofageal 110-Aşağı para-özofageal 111-Supradiafragmatik 111-Supradiafragmatik 112-Postmediastinal 112-Postmediastinal

32 Mide Tümörü Lokalizasyonları ve Cerrahi Tedavisi Cardia tümörleri Cardia tümörleri Proksimal 1/3 mide tümörleri Proksimal 1/3 mide tümörleri Orta 1/3 mide tümörleri Orta 1/3 mide tümörleri Distal 1/3 mide tümörleri Distal 1/3 mide tümörleri

33 Mide kanserinde kür şansı yalnızca cerrahi tedavide mümkündür

34 Cardia Tümörleri Özofago-gastrik bileşke tümörleri Tip I Cardia Tm: Barrett Karsinomu Tip I Cardia Tm: Barrett Karsinomu Tip II Cardia Tm: Gerçek Cardia Tümörü Tip II Cardia Tm: Gerçek Cardia Tümörü Tip III Cardia Tm: 1/3 Proksimal Mide Tümörü Tip III Cardia Tm: 1/3 Proksimal Mide Tümörü

35 Tip I Cardia Tm (Barrett) Distal özofagus mukozasında intestinal metaplazi ile başlar, adenokarsinomaya dönüşür. Distal özofagus mukozasında intestinal metaplazi ile başlar, adenokarsinomaya dönüşür. Tümör yukarıdan aşağıya doğru Cardia’yı infiltre eder. Tümör yukarıdan aşağıya doğru Cardia’yı infiltre eder. Barrett denebilmesi için kanserli kitlenin yarıdan fazlası özofagus tarafında olmalıdır. Barrett denebilmesi için kanserli kitlenin yarıdan fazlası özofagus tarafında olmalıdır.

36 Tip II Cardia Tm Gerçek Cardia tümörleridir Gerçek Cardia tümörleridir Cardia merkez olmak üzere özofagogastrik junction’un 2 cm üst ve alt bölgesini içine alan tümörlerdir Cardia merkez olmak üzere özofagogastrik junction’un 2 cm üst ve alt bölgesini içine alan tümörlerdir

37 Tip III Cardia Tm 1/3 Proksimal gastrik kanserin Cardia’yı infiltre etmiş şeklidir 1/3 Proksimal gastrik kanserin Cardia’yı infiltre etmiş şeklidir Tedavisi proksimal gastrik kanserlerle aynı prensiplere göre yapılır Tedavisi proksimal gastrik kanserlerle aynı prensiplere göre yapılır

38 Özofago-gastrik bileşke Tm Barrett Ca (Tip I), distal özofagus kanseri olarak kabul edilerek tedavi uygulanmalı (Proksimal gastrektomi + Distal Özofajektomi) (Ivor-Lewis) Barrett Ca (Tip I), distal özofagus kanseri olarak kabul edilerek tedavi uygulanmalı (Proksimal gastrektomi + Distal Özofajektomi) (Ivor-Lewis) Cardia Ca (Tip II) ve Proksimal Mide Ca’nın (Tip III) tedavi prensipleri aynıdır (Total gastrektomi +/- Distal Özofajektomi + Splenektomi + D2 LND) Cardia Ca (Tip II) ve Proksimal Mide Ca’nın (Tip III) tedavi prensipleri aynıdır (Total gastrektomi +/- Distal Özofajektomi + Splenektomi + D2 LND)

39 IVOR-LEWIS PROSEDÜRÜ

40 Proksimal Mide Tm (Tip III) ve Cardia Tm (Tip II) Tedavi Total Gastrektomi + Distal özofajektomi + Splenektomi + Özofago-jejunostomi Total Gastrektomi + Distal özofajektomi + Splenektomi + Özofago-jejunostomi D2 Lenf Nodu Diseksiyonu: (Sol para- aortik 16a1 ve 16a2 lenf nodlarıda çıkarılır) D2 Lenf Nodu Diseksiyonu: (Sol para- aortik 16a1 ve 16a2 lenf nodlarıda çıkarılır)

41

42 1/3 Orta Mide-Ca (Tedavi) Total Gastrektomi + Özofago- jejunostomi Total Gastrektomi + Özofago- jejunostomi D2 Lenf Nodu Diseksiyonu D2 Lenf Nodu Diseksiyonu

43

44

45

46 ROUX-N - Y ÖZOFAGO JEJUNOSTOMİ

47 TERMINO-TERMINAL, TERMINO-LATERAL ROUX-N-Y OESOPHAGO-JEJUNOSTOMY

48 1/3 Distal Mide-Ca (Antrum-Ca) Subtotal (veya Total) Gastrektomi + Gastro- jejunostomi (veya Özofago-jejunostomi) Subtotal (veya Total) Gastrektomi + Gastro- jejunostomi (veya Özofago-jejunostomi) D2 LND D2 LND 2 No’lu istasyon disseke edilmez 2 No’lu istasyon disseke edilmez Hepatoduodenal, retroduodenal ve sağ para- aortik lenf nodları, yani 12, 13, 16a2 ve 16b1 no’lu istasyonlar disseke edilir Hepatoduodenal, retroduodenal ve sağ para- aortik lenf nodları, yani 12, 13, 16a2 ve 16b1 no’lu istasyonlar disseke edilir

49

50

51

52 DUODENUMUN KESİLMESİ VE STUMPH’UN GÖMÜLMESİ

53

54 SUBTOTAL GASTREKTOMİ (Distal) Curvatura minor’da junction’a 2 cm’den az doku bırakılır Curvatura minor’da junction’a 2 cm’den az doku bırakılır Curvatura major’da splenik hilus’un üstüne çıkılır Curvatura major’da splenik hilus’un üstüne çıkılır Splenektomi yapılmamaya çalışılır Splenektomi yapılmamaya çalışılır Pilor’dan 2 cm distale inilir Pilor’dan 2 cm distale inilir Anastomoz tekniğe bağlı değişebilir Anastomoz tekniğe bağlı değişebilir

55 Gastro-enterostomi (Gastro- jejunostomi)Anastomoz Çeşitleri Gastro duodenostomi (Billroth-I) Gastro duodenostomi (Billroth-I) Basit gastro-enterostomi (Billroth-II) Basit gastro-enterostomi (Billroth-II) Ante-colic, Retro-colic, Iso-peristaltic, Aniso-peristaltic gastro-enterostomiler Ante-colic, Retro-colic, Iso-peristaltic, Aniso-peristaltic gastro-enterostomiler Roux-n Y Gastro-enterostomiler Roux-n Y Gastro-enterostomiler

56

57 ANTE-COLIC ANISO-PERISTALTIC GJ

58 ANTE-COLIC ISO-PERISTALTIC GJ

59 RETRO-COLIC ANISO-PERISTALTIC GJ

60

61

62

63

64 D1-D2-D3 Mide rezeksiyonu ve lenf diseksiyonunun genişliğini ifade eder Mide rezeksiyonu ve lenf diseksiyonunun genişliğini ifade eder D1: Tümöre 3 cm mesafedeki tüm lenf nodlarının diseksiyonu. D1: Tümöre 3 cm mesafedeki tüm lenf nodlarının diseksiyonu. D2: D1 + Hepatik, Splenik, Paracardiac ve Coeliac lenf nodlarının diseksiyonu. D2: D1 + Hepatik, Splenik, Paracardiac ve Coeliac lenf nodlarının diseksiyonu. D3: D2 + Omentectomy, Splenectomy, Distal pancreatectomy, ve porta hepatis lenf nodlarının diseksiyonu. D3: D2 + Omentectomy, Splenectomy, Distal pancreatectomy, ve porta hepatis lenf nodlarının diseksiyonu.

65 D1 ve D2 LND D1 Diseksiyon: Numaralı istasyonlardaki Lenf Nodlarının tamamen disseke edilmesi D1 Diseksiyon: Numaralı istasyonlardaki Lenf Nodlarının tamamen disseke edilmesi D2 Diseksiyon: 1’den 11 no’ya kadar Lenf Nodları disseke edilir. Proksimal ve distal yerleşimli tümörlerde ilave istasyonlar disseke edilir. D2 Diseksiyon: 1’den 11 no’ya kadar Lenf Nodları disseke edilir. Proksimal ve distal yerleşimli tümörlerde ilave istasyonlar disseke edilir.

66 D1-D2 arası D1.5 Diseksiyon? D2 Diseksiyonun standartları JRSGC tarafından belirlenmiş olmasına karşın bazı durumlarda D2’nin yetersiz yapılması veya D1 diseksiyonda sınırların aşılması sonucu D1.5 diseksiyondan söz edilir. D2 Diseksiyonun standartları JRSGC tarafından belirlenmiş olmasına karşın bazı durumlarda D2’nin yetersiz yapılması veya D1 diseksiyonda sınırların aşılması sonucu D1.5 diseksiyondan söz edilir. D1 sırasında gereğinden fazla diseksiyon yapılmasına “Contamination” denir D1 sırasında gereğinden fazla diseksiyon yapılmasına “Contamination” denir D2 sırasında yetersiz diseksiyon yapılmasına “Non-complience” denir. D2 sırasında yetersiz diseksiyon yapılmasına “Non-complience” denir. Bu tanımlamanın dışında daha geniş olarak D2+12 diseksiyon tanımıda kullanılmaktadır. Bu tanımlamanın dışında daha geniş olarak D2+12 diseksiyon tanımıda kullanılmaktadır.

67 D2 LND Omentum majus transvers colon’a yapışma yerinden disseke edilerek işleme başlanır. Omentum majus transvers colon’a yapışma yerinden disseke edilerek işleme başlanır. Sağ gastroepiploik arter ve ven iskeletize edilirken 6 No’lu istasyon disseke edilir. Sağ gastroepiploik arter ve ven iskeletize edilirken 6 No’lu istasyon disseke edilir. Supra-pyloric ve peri-duodenal bölge iskeletize edilirken hepato-duodenal bölge lenf istasyonu (No 12) disseke edilir. Supra-pyloric ve peri-duodenal bölge iskeletize edilirken hepato-duodenal bölge lenf istasyonu (No 12) disseke edilir. Duodenal stumph kesilerek mide mobilize edilir. Duodenal stumph kesilerek mide mobilize edilir.

68 Diseksiyon (Devam) Curvatura minor iskeletizasyonu sırasında Tr. Coeliacus (İst. No:9) ve A.Hepatica Comm. (İst. No:8) çevresindeki lenf nodları disseke edilir. Curvatura minor iskeletizasyonu sırasında Tr. Coeliacus (İst. No:9) ve A.Hepatica Comm. (İst. No:8) çevresindeki lenf nodları disseke edilir. A.Gastrica Sinistra bağlanarak / 7 No’lu istasyondaki lenf nodları disseke edilir. A.Gastrica Sinistra bağlanarak / 7 No’lu istasyondaki lenf nodları disseke edilir. A.Lienalis çevresi (No:11) ve Lienal hilus (No:10) lenf nodları disseke edilir. A.Lienalis çevresi (No:11) ve Lienal hilus (No:10) lenf nodları disseke edilir.

69 Diseksiyon (Devam) Omentum minus iskeletize edilerek curvatura minordaki 1 ve 3 No’lu istasyon lenf nodları disseke edilir. Omentum minus iskeletize edilerek curvatura minordaki 1 ve 3 No’lu istasyon lenf nodları disseke edilir. Omentum majus iskeletize edilerek curvatura majordaki 2 ve 4 No’lu istasyon lenf nodları (Supra ve infra-pyloric, Superior ve inferior gastrik) disseke edilir. Omentum majus iskeletize edilerek curvatura majordaki 2 ve 4 No’lu istasyon lenf nodları (Supra ve infra-pyloric, Superior ve inferior gastrik) disseke edilir. Mide total veya subtotal rezeke edilerek spesimen bütün olarak çıkarılır Mide total veya subtotal rezeke edilerek spesimen bütün olarak çıkarılır

70 Total vs Subtotal Gastrektomi Mide-Ca’da proksimal güvenlik sınırı 5 cm’dir. Mide-Ca’da proksimal güvenlik sınırı 5 cm’dir. İntestinal tip Mide-Ca’da 3 cm yeterli. İntestinal tip Mide-Ca’da 3 cm yeterli. 1/3 Proksimal Mide-Ca’da hastaya göre değerlendirilmeli. (Barrett veya Cardia Tm?) 1/3 Proksimal Mide-Ca’da hastaya göre değerlendirilmeli. (Barrett veya Cardia Tm?) Distalde pylor’un 2 cm altına kadar inilmeli Distalde pylor’un 2 cm altına kadar inilmeli

71 Splenektomi-Pankreatektomi Splenektomi D2 Lenfadenektomi için standart bir prosedür değildir. Splenektomi D2 Lenfadenektomi için standart bir prosedür değildir. Lienal arter ve hilus lenf nodlarının diseksiyonunu zorlaştırıyorsa yapılmalıdır. Lienal arter ve hilus lenf nodlarının diseksiyonunu zorlaştırıyorsa yapılmalıdır. Pankreasa infiltrasyon yoksa distal pankreatektomiden özellikle kaçınılmalıdır. Pankreasa infiltrasyon yoksa distal pankreatektomiden özellikle kaçınılmalıdır.

72 STAPLER İLE ANASTOMOZ

73

74 Mide Cerrahisi Komplikasyonları Operatif Komplikasyonlar Operatif Komplikasyonlar Postoperatif Komplikasyonlar Postoperatif Komplikasyonlar Erken Postoperatif Komplikasyonlar Erken Postoperatif Komplikasyonlar Geç Postoperatif Komplikasyonlar (Post-gastrektomi Sendromları) Geç Postoperatif Komplikasyonlar (Post-gastrektomi Sendromları)

75 Intra-operatif Komplikasyonlar Kanamalar Kanamalar Büyük damar yaralanmalarına bağlı (truncus coeliacus, a.gastrica sinistra, aorta, portal ven vb.) Büyük damar yaralanmalarına bağlı (truncus coeliacus, a.gastrica sinistra, aorta, portal ven vb.) Parankimatöz organ yaralanmasına bağlı Parankimatöz organ yaralanmasına bağlı Dalak Dalak Karaciğer Karaciğer Pankreas Pankreas Komşu organlarda yaralanma, iskemi vb. Komşu organlarda yaralanma, iskemi vb. Genel anesteziye bağlı solunum ve dolaşım sistemi komplikasyonları Genel anesteziye bağlı solunum ve dolaşım sistemi komplikasyonları

76 Erken Postoperatif Komplikasyonlar İntra-abdominal veya intra-luminal kanamalar İntra-abdominal veya intra-luminal kanamalar Anastomoz kaçakları Anastomoz kaçakları Duodenal stumph sızdırması Duodenal stumph sızdırması İntra abdominal apseler ve fistüller İntra abdominal apseler ve fistüller Postoperatif akut pankreatit Postoperatif akut pankreatit Stomal ödem ve darlıklar Stomal ödem ve darlıklar Yara enfeksiyonu Yara enfeksiyonu Yara ayrılması Yara ayrılması Sistemik komplikasyonlar Sistemik komplikasyonlar

77 Post-Gastrektomi Sendromları Geç Postoperatif Komplikasyonlar Dumping Sendromu Dumping Sendromu Erken Dumping Erken Dumping Geç Dumping Geç Dumping Alkalen Reflü Gastritis Alkalen Reflü Gastritis Stoma ülserleri (Marjinal ülser) Stoma ülserleri (Marjinal ülser) Afferent Ans Sendromu Afferent Ans Sendromu Efferent Ans Sendromu Efferent Ans Sendromu Roux-n-Y Sendromu Roux-n-Y Sendromu Post-gastrektomik Anemi Post-gastrektomik Anemi Post-gastrektomik veya Post-vagotomik Diyare Post-gastrektomik veya Post-vagotomik Diyare Malabsorbsiyon ve beslenme bozuklukları Malabsorbsiyon ve beslenme bozuklukları Diğer Post-gastrektomi ve Post-vagotomi Sendromları Diğer Post-gastrektomi ve Post-vagotomi Sendromları

78 Postoperatif Adjuvan Kemoterapi 5-FU, 5-FU, Doxorubicin, Doxorubicin, Mitomycin-C, Mitomycin-C, Leukovorin. Leukovorin.

79 Dumping Sendromu Pilorun devre dışı kalması nedeniyle hiperosmolar kimus’un jejunuma hızla geçmesi sonucu barsak içine ani sıvı kaybı olması ve hipovolemi tablosuna bağlı vazomotor değişikliklerdir. Pilorun devre dışı kalması nedeniyle hiperosmolar kimus’un jejunuma hızla geçmesi sonucu barsak içine ani sıvı kaybı olması ve hipovolemi tablosuna bağlı vazomotor değişikliklerdir. Postprandial karınağrısı, terleme, çarpıntı, bulantı, kusma, ishal ve bayılma semptomları gözlenir. Postprandial karınağrısı, terleme, çarpıntı, bulantı, kusma, ishal ve bayılma semptomları gözlenir. Erken Dumping Erken Dumping Geç Dumping Geç Dumping

80 Erken Dumping Sendromu Postprandial dakikalık dönemde veya ilk yarım saat içinde Dumping semptomları ile birlikte kan glikoz düzeyi aşırı yükselmiştir... (Hiperglisemi, Glikorexis) Postprandial dakikalık dönemde veya ilk yarım saat içinde Dumping semptomları ile birlikte kan glikoz düzeyi aşırı yükselmiştir... (Hiperglisemi, Glikorexis)

81 Geç Dumping Sendromu Postprandial dakikalık dönemde Dumping semptomları düşük kan glikoz düzeyi (Hipoglisemi) ile ortaya çıkar. Postprandial dakikalık dönemde Dumping semptomları düşük kan glikoz düzeyi (Hipoglisemi) ile ortaya çıkar. İlk dakikalarda oluşan hiperglisemiye tepki olarak aşırı insülin salgılanır ve tablo hızla hipoglisemi şekline dönüşür. İlk dakikalarda oluşan hiperglisemiye tepki olarak aşırı insülin salgılanır ve tablo hızla hipoglisemi şekline dönüşür.

82 Alkalen Reflü Gastritis Pilorun devre dışı kalması nedeniyle gastroenterostomi hattından mideye safra reflüsü sonucu gastrik mukozada inflamasyon ve erozyonlar ortaya çıkar Pilorun devre dışı kalması nedeniyle gastroenterostomi hattından mideye safra reflüsü sonucu gastrik mukozada inflamasyon ve erozyonlar ortaya çıkar Yemeklerden sonra başlayan künt ve süregen yanma ve ağrı tablosu. Bulantı kusma ve bazen üst gastrointestinal kanama görülebilir. Yemeklerden sonra başlayan künt ve süregen yanma ve ağrı tablosu. Bulantı kusma ve bazen üst gastrointestinal kanama görülebilir. Endoskopik olarak safra reflüsünün gözlenmesi ve biopside gastritis tanısının konması ile tanı kesinleştirilir Endoskopik olarak safra reflüsünün gözlenmesi ve biopside gastritis tanısının konması ile tanı kesinleştirilir

83 Stoma ülseri (Marjinal ülser) Gastroenterostomi bölgesinin jejunal kısmında oluşan peptik karakterde ülserlerdir Gastroenterostomi bölgesinin jejunal kısmında oluşan peptik karakterde ülserlerdir Yetersiz vagotomi, hipergastrinemi ve hiperasidite nedenleriyle oluşur Yetersiz vagotomi, hipergastrinemi ve hiperasidite nedenleriyle oluşur Karınağrısı, kanama, perforasyon ve gastro- jejuno-colic fistül yapabilir Karınağrısı, kanama, perforasyon ve gastro- jejuno-colic fistül yapabilir Komplikasyon yapmamışsa anti-ülser tedavi, komplikasyon yapmışsa cerrahi tedavi uygulanır Komplikasyon yapmamışsa anti-ülser tedavi, komplikasyon yapmışsa cerrahi tedavi uygulanır

84 Afferent Ans Sendromu Gastroenterostomili hastalarda görülür. Gastroenterostomili hastalarda görülür. Afferent (getirici) ans’ın uzun bırakıldığı olgularda bu ansın bükülmesi, kıvrılması, dönmesi veya internal herniasyon sonucu tıkanması na bağlı olarak safranın mideye regurjitasyonu veya duodenumda birikmesine bağlı semptomlar görülür. Afferent (getirici) ans’ın uzun bırakıldığı olgularda bu ansın bükülmesi, kıvrılması, dönmesi veya internal herniasyon sonucu tıkanması na bağlı olarak safranın mideye regurjitasyonu veya duodenumda birikmesine bağlı semptomlar görülür. En tipik bulgu şiddetli safralı kusmalarla düzelen karınağrısı ve bulantı ataklarıdır En tipik bulgu şiddetli safralı kusmalarla düzelen karınağrısı ve bulantı ataklarıdır

85 Afferent Ans Sendromu Rezeksiyon yapılmış olgularda afferent ansın uzun bırakılması ve king yapması duodenal stumph açılmasına neden olabilir Rezeksiyon yapılmış olgularda afferent ansın uzun bırakılması ve king yapması duodenal stumph açılmasına neden olabilir Cerrahi tedavide Braun anastomoz yapılır Cerrahi tedavide Braun anastomoz yapılır

86 Efferent Ans Sendromu Etyolojide Efferent (götürücü) ansın tıkanmasına neden olan olaylar (herniasyon, yapışıklık, intussusepsiyon vb) sorumludur Etyolojide Efferent (götürücü) ansın tıkanmasına neden olan olaylar (herniasyon, yapışıklık, intussusepsiyon vb) sorumludur Üst seviyeli bir gastrointestinal obstruksiyon tablosu veya aynen afferent ans sendromunda olduğu gibi safralı kusma atakları ile seyreder Üst seviyeli bir gastrointestinal obstruksiyon tablosu veya aynen afferent ans sendromunda olduğu gibi safralı kusma atakları ile seyreder Tedavisi redo gastroenterostomi veya distal Braun anastomoz yapmaktır Tedavisi redo gastroenterostomi veya distal Braun anastomoz yapmaktır

87 Roux-en-Y syndromu Roux-en-Y ameliyatı uygulanmış hastalarda mide boşalma güçlüğü tablosu gelişmesidir Roux-en-Y ameliyatı uygulanmış hastalarda mide boşalma güçlüğü tablosu gelişmesidir Temel etken vagotomidir Temel etken vagotomidir Midede ve Roux ansında staza bağlı dilatasyon (gastroparezi) ve atoni vardır. Midede ve Roux ansında staza bağlı dilatasyon (gastroparezi) ve atoni vardır. Şişkinlik, ağrı, bulantı ve kusma olur. Gıdalar midede çok beklediğinden bezoar gelişebilir Şişkinlik, ağrı, bulantı ve kusma olur. Gıdalar midede çok beklediğinden bezoar gelişebilir Tedavisinde Betanechole, Cisapride ve Eritromisin kullanılıyor. Tedavisinde Betanechole, Cisapride ve Eritromisin kullanılıyor.

88 Gastrik atoni ve Roux-N- Y Sendromunda Tedavi Gastrik atoni ve paralitik ileus ta kullanılan ajanlar; Gastrik atoni ve paralitik ileus ta kullanılan ajanlar; -Cisapride (prepulsid) : N.vagus gibi ACH üzerinden etki ediyor. -Cisapride (prepulsid) : N.vagus gibi ACH üzerinden etki ediyor. -Metpamid -Metpamid -Domperidon -Domperidon -Eritromisin -Eritromisin Cisapride, propulside = ACH sekresyonu arttırır. Böylece mide boşalmasını hızlandırır. N.vagus’ta aynı şekilde ACH üzerinden antrumu kasarak mide boşalmasını arttırıyor. Cisapride, propulside = ACH sekresyonu arttırır. Böylece mide boşalmasını hızlandırır. N.vagus’ta aynı şekilde ACH üzerinden antrumu kasarak mide boşalmasını arttırıyor. Cisapride => N.Vagus gibi etki eder ve ACH sekresyonunu arttırarak mide motilitesini ve boşalmasını hızlandırır. Cisapride => N.Vagus gibi etki eder ve ACH sekresyonunu arttırarak mide motilitesini ve boşalmasını hızlandırır.

89 Post-Gastrektomik Anemi Midenin total veya subtotal çıkarılmasına bağlı olarak B12 vitamini ve Folik asit emiliminin bozulması nedeniyle oluşur. Midenin total veya subtotal çıkarılmasına bağlı olarak B12 vitamini ve Folik asit emiliminin bozulması nedeniyle oluşur. Midede ve barsakta m.o. Sayısını artması emilimi daha da azaltır. Midede ve barsakta m.o. Sayısını artması emilimi daha da azaltır. Megaloblastik anemi gelişir Megaloblastik anemi gelişir Vit B12 ve Folik asit içeren preparatlarla tedavi edilir Vit B12 ve Folik asit içeren preparatlarla tedavi edilir

90 Post-gastrektomik veya Post- vagotomik Diyare Mide boşalması hızlı değildir, ancak; Mide boşalması hızlı değildir, ancak; Midede ve barsakta m.o. sayısı artmıştır. Midede ve barsakta m.o. sayısı artmıştır. Barsaklarda mucosal atrofi vardır Barsaklarda mucosal atrofi vardır Barsak hareketleri artmıştır Barsak hareketleri artmıştır Safra emilimi bozulmuştur, yağ emilimi bozulmuştur. Safra emilimi bozulmuştur, yağ emilimi bozulmuştur. Splahnik vazospazm ve intestinal iskemi olabilir Splahnik vazospazm ve intestinal iskemi olabilir Post vagotomik diyare tedavisinde süt ve alkaliler yasaklanır, tedavide Kolestramin ve Al ( OH )3 verilir. Post vagotomik diyare tedavisinde süt ve alkaliler yasaklanır, tedavide Kolestramin ve Al ( OH )3 verilir.

91 Post – vagotomik diare mekanizması Gastrik ve jejunal bakteri kolonizasyonu + GIT pasajının hızlanması + splachnic vazokonstruksiyon ve intestinal iskemi + intestinal mukoza villuslarının düzleşmesi, enzim aktivitesinin azalması + safra tuzları ve yağ emiliminin bozulması, vitamin emiliminin bozulması. Gastrik ve jejunal bakteri kolonizasyonu + GIT pasajının hızlanması + splachnic vazokonstruksiyon ve intestinal iskemi + intestinal mukoza villuslarının düzleşmesi, enzim aktivitesinin azalması + safra tuzları ve yağ emiliminin bozulması, vitamin emiliminin bozulması. PVD’nin cerrahi tedavisinde Anizoperistaltik ileum ansı şeklinde bir rekonstruksiyon yapılır. PVD’nin cerrahi tedavisinde Anizoperistaltik ileum ansı şeklinde bir rekonstruksiyon yapılır.

92 Diğer Post-Gastrektomi ve Post- Vagotomi Sendromları Malabsorbsiyon sendromları: Anemi, disfaji, Dumping, diyare ve diğer komplikasyonlara bağlı beslenme dengesinin bozulması. Malabsorbsiyon sendromları: Anemi, disfaji, Dumping, diyare ve diğer komplikasyonlara bağlı beslenme dengesinin bozulması. Post vagotomik disfaji: Özofagus striktürüne bağlı Post vagotomik disfaji: Özofagus striktürüne bağlı Küçük mide poşu sendromu Küçük mide poşu sendromu Remnant mide-Ca Remnant mide-Ca


"MİDE CERRAHİSİ ve ve POSTGASTREKTOMİ SENDROMLARI Prof. Dr. Cavit ÇÖL Genel Cerrahi Anabilimdalı." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları