Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Yeditepe Universitesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı ÜYTM Direktörü.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Yeditepe Universitesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı ÜYTM Direktörü."— Sunum transkripti:

1 Yeditepe Universitesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı ÜYTM Direktörü

2  Çocuk sahibi olamıyoruz diye başvuran çiftlerin çoğu subfertil olup aylık konsepsiyon oranları düşmüştür fakat doğal yolla gebe kalabilirler “ESHRE Capri Group 1996”  Bu hastaların yönetiminde çok ileri gitmeden tedavi maliyeti ve over stimulasyonunun yan etkileri düşünülmelidir.  Pahalı ve invazif yöntem olan IVF öncesi hastalara daha uygun tedavi planlanabilir.

3 STOP-GAP tedavi, beklerken veya IVF yerine subfertilte de empirik tedavi olarak çok sık kullanılmaktadır

4 <40 yaş2005 yılı siklus gebelik12.6 % tekiz87.9 % ikiz11.1 % üçüz1.1% >40 yaş2005 yılı siklus8295 gebelik7.4 % tekiz94.4 % multıpl4.9 % üçüz0.7 %

5 Doğal siklus, KOH. İnseminasyon aşaması metodları, teknik, zamanlama Luteal destek Ovülasyon Monitörizasyonu Folikül sayısı / E2 Kadın yaşı İnfertilite süresi ve nedeni IUI sonrası gebeliği etkileyen faktörler Toplam motil sperm sayısı, Sperm hazırlama gebelik IUI

6

7

8 CC Aromatase Inh Gonodatropinler Kombinasyonları Rec FSH ile kombine GnRH antagonist (fixed veya variable protocol)

9  Klomiphene citrate ve IUI, en sık kullanılan IUI protokolü olup, gebelik oranı ortalama 7% /siklus  FSH ovarian stimulasyon ve IUI tedavide başarı orta derecede daha iyi 12%, multiple gebelik ortalama 13%.

10  FSH/IUI ? veya tedavi yok?  FSH/IUI, CC/IUI göre daha mı etkili ?  FSH/IUI sadece IUI göre daha mı üstün ?

11 ESHRE Capri Workshop Group  Kısa süreli infertilite 2-3 yıl: FSH/IUI (4.3%) ve tedavisiz (4.6%), gruplarda “en azından açıklanamayan infertillerde” gebelik oranları arasında fark yok  Fakat 3 yıldan uzun süreli infertil gruplarda “12% ---3%”gibi daha iyi bir gebelik oranı sağlamakta. “11 FSH-IUI siklusuna ilave 1 gebelik” Guzick 1999.Steures 2006  İnfertilite süresi önemli bir prognostik faktör!

12 FSH/IUI--- CC / IUI göre daha mı etkili? 7 çalışma 556 çiftAçıklanamayan infertilite, mild male faktor ve mild endometriosis, evet FSH-IUI da gebelik oranları daha yüksek, %5.7 fark anlamlı değil j

13 FSH/IUI sadece IUI göre daha mı üstün ? Evet Canlı doğum oranları anlamlı olarak FSH-IUI sikluslarında Doğal siklus-IUI göre daha yüksek, 12 IUI siklusuna ilave 1 gebelik açıklanamayan infertilite,

14  3 preovulatuar folikül varlığında gebelik oranı en yüksek %16.3, bir folikül varlığında %5.7 Huttunen SN 1999, Tomlinson 1996,Hughes 1998, Erdem A 2008  Kuzey Avrupa ülkelerinde iyi bir prognoz göstersede multipl folikül gelişimine çoğul gebelik riski nedeniyle sıcak bakılmıyor ve siklus iptal nedeni sayılmakta NICE National Institute for Clinical Excellence,2004  Ülkemizde >2 16 mm follikül, yönetmelik gereği IUI uygulaması iptal

15

16 In seven RCTs, the average ongoing pregnancy rate was only 5.3% greater withGnRH antagonist treatment (95% CI: 1.5, 9.2). This means that it would take 20 cycles of GnRH antagonist administration to have one pregnancy more than without GnRH antagonist treatment Lambalk et al., 2006).

17 Eşik değer IUI => 5X10 6

18

19

20 WainerR: Hum Reprod 2004

21

22 TMS=>10.Mil., Hareket =>30% Dorpurev U, JMI, 2011

23  IUI öncesi seminal plazmanın uzaklaştırılması prostaglandinin yol açacağı uterine kontraksiyonları ve pelvik enfeksiyonları önlemek için gereklidir.  Sperm hazırlama metodlarının sistematik değerlendirmesinde en iyi methodu seçmek için randomize kontrollü çalışmalar yetersizdir.” Boomsma et al., 2007”

24  HCG uygulamasından saat sonra  LH yükselmesi tespitinden 24 saat sonra  LH yükselmesi sonrası HCG yapıldığında gebelik oranları daha yüksek Kosmas I Fertil Steril 2007 Fuh W Human reprod 1997

25  IUI  Tek uygulama ile çift uygulama arasında gebelik oranları açısından fark yok Polyzos Fertil Steril 2010 NICE Guidance Feb Cantineau et al., 2003

26

27 Gebelikler genellikle ilk uygulanan sikluslarda meydana gelir Gebeliklerin %88’ i ilk 3 siklusta %95.5’i ilk dört siklusta, Dört denemeden sonra IUI uygulamasına devam etmek önerilmemektedir. Morshedi M et al, 2003 IUI uygulama sayısı hastanın yaşı, over yaşı ve infertilite süresi dikkate alınarak belirlenmelidir,bu sayı bir hasta için 2 olabilirken bir diğeri için maksimum 9 sayısından bahsedilmektedir. Custers M Human Reprod 2008

28

29 Optimal şartların sağlandığı her yerde yapılabilir Ancak, androloji laboratuarı (lab.) ile koordinasyon iyi sağlanmalı Hasta lab. - ofis arasında koşturmamalı Lab. ile ofis birbirinden habersiz olmamalı İdeal olarak androloji laboratuar şartları olan birimlerde yapılması önerilmeli

30  Yumuşak kateter veya sert kateter ? ; gebelik oranları arasında fark yok Aou Setta Human Reprod.2006 Miller PB Fertil Steril 2005 Van der Poel N Cochrane 2010  Yumuşak kateterle gebelik oranı, sert katetere göre istatistiki olarak anlamlı yüksek sırasıyla %15.3, %7, p<0.01 Merviel Fertil Steril 2010

31 The Cochrane Library, 2010

32  Yatak istirahati IUI sonrası dk istirahat gebelik oranına  pozitif etki ?  HCG günü ve saat sonra ilişki önerilebilir  Luteal faz desteği ?

33 Eurp j obst gyneco and reprod biol, 2011

34

35 Hum Reprod, 2010

36

37 DIFFERENTIAL COSTOPPORTUNITY COSTSUNK COST

38 “ BİR MODELDE “AÇİKLANAMAYAN VEYA MİLD ERKEK FAKTÖRÜ”, MATEMATİKSEL” “PASHAYAN ET AL., 2006” IVF: £ IUI + IVF: £ S-IUI + IVF: £ /canlı doğum, sırasıyla. 6 siklus IUI + IVF = £ “ 54 ilave IVF siklusu, 14 c.d.” 6 siklus s-IUI + IVF= £ “136 ilave IVF siklusu, 35 c.d.” xx Açıklanamayan infertilite ve mild male faktor de primer teklif IVF olması hem daha ucuz hemde daha efektif “Pashayan et al., 2006”

39  Standart protokol 3 siklus CC / IUI…..3 siklus FSH /IUI …6 siklus IVF  Alternatif protokol hızlandırılmış, 3 siklus CC /IUI …. FSH/IUI yok …. 6 siklusa kadar IVF IVF ‘e güç yettiğinde IUI gereksiz ! mi? Hızlandırılmış kolda %65 standart kolda % 64 klinik gebelik, hızlandırılmış kolda daha kısa sürede gebelik elde edilir. Ortalama IVF siklusları standart kolda 1.1 hızlandırılmış olanda 1.4., hızlandırılmış kolda dolar tasaruf/hasta başı ve 0.06 daha fazla gebelik “ Reindollar et al., 2007” EVET !  35 yaşın altı 3 yıldan az infertilite süresi olanlarda IVF seçimi premature bir seçim olur. The ESHRE Capri Workshop Group1Human Reproduction Update, Vol.15, No.3 pp. 265–277, 2009 Advanced Access publication on February 23, 2009,

40  İyi prognoza sahip “genç, kısa infertilite süresi”çiftlerde canlı doğum oranları tedavisiz daha iyi “”  Hasta seçimi oldukça önemlidir  Kadın Yaşı …… <35-40  İnfertilite süresi….=4- <6  İnfertilite nedeni  Follikül sayısı “ İdeal sitimulasyon en az iki folikül >16 mm, hCG verildiği gün E2 >500 pg/mL”  Toplam insemine motil sperm sayısı…. 5 milyon >  IUI uygulama kararı ve sayısı, hastanın yaşı, over reservi ve infertilite süresi dikkate alınarak belirlenmelidir

41  Sperm hazırlama teknikleri ve IUI metodolojisi başarı üzerine pek etkili değildir  IVF öncesi CC ile IUI da pek çok hasta ucuz olarak gebe kalabilir  3 yılı aşkın infertilite süresi olanlarda gonodotropin stimulasyonlu IUI etkilidir ancak çoğul gebelik oranlarıda artar  Prematur LH yükselmesini önlemeye çalışmak veya luteal faz desteği IUI da major gereklilik göstermez  IUI ucuz olsada infertilite tedavisinde en etkili tedavi IVF dir The NICE guideline 2004 The ESHRE Capri group Human Reprod 2009, Merviel P, et all., Fertility and Sterility Vol. 93, No. 1, January 2010

42 Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Prof.Dr. C.Fıçıcıoğlu Doç.Dr.G. Yıldırım Doç.Dr. R.Attar Doç.Dr.O. Api Doç.Dr. A. Somunkıran Yrd.Doç.Dr. P.Cenksoy Dr.M. Yeşiladalı Dr.İ.Baran Dr.Ö. Kızılkaya ÜYTM Prof. Dr. C.Fıçıcıoğlu Yrd.Doç.Dr.O.Akçın Yrd.Doç.Dr. Ü.Uslu Bio. B.Şimşek S.Hem. N.Cingöz Hem.N.Tatarcan Koord.Ö. Ateş Sek.A.Afacan TEŞEKKÜRLER TEŞEKKÜRLER

43 IUI-Kümülatif gebelik oranı %5-20 Kadın yaşı >40 İnfertilite süresi uzadıkça Ciddi male faktör varlığında Başarı Merviel P, Fertil Steril 2010 Harris ID, Fertil Steril 2010

44

45 olgu 1  32 yaşında erkek, 29 yaşında kadın, 2 yıllık primer infertil. Kadın eşin bütün muayeneleri normal.  Semen analiz;  Volum 3mL,  Sayı6 X10 6 /mL,  Total progressif motilite (grade a + b) 55 %  Normal morfoloji 8%.  En uygun yaklaşım nedir? A.Beklerim B.Oİ +Coit C.IUI D.IVF E.ICSI

46 olgu 2  Erkek 43, kadın 42 yaşında, 8 aylık primer infertil. D3 FSH:6.9 mIU/mL, USG de antral folikül sayısı 7-8  SA:  Volum 3mL,  Sayı 26 X10 6 /mL,  Total progressif motilite (grade a + b) 65 %  Normal Morfoloji 14%.  En uygun yaklaşım nedir? A.Beklerim B.Oİ +Coit C.IUI D.IVF E.ICSI

47 olgu 3  Erkek 28, kadın 26 yaşında, 6.5 yıllık primer infertil. Muayeneleri normal.  SA  Volum 2mL,  Sayı 18 X10 6 /mL,  Total progressif motilite (grade a + b) 45 %  Normal Morfoloji 2 %.  En uygun yaklaşım nedir? A.Beklerim B.Oİ +Coit C.IUI D.IVF E.ICSI

48 olgu 4  IUI yapacağınız hastada;  Yıkama sonrası SA ▪ Total motil sperm sayısı 1.5 X10 6 ▪ Normal ≥30 ▪ Motilite 65 %  Bu IUI da gebe kalmazsa, gelecek siklusdaki tedaviniz ne olur? A.Beklerim B.Oİ +Coit C.IUI D.IVF E.ICSI

49  Gebelik ihtimali en muhtemel çiftler  Kadın eşin yaşı < 30 yaş, ve servikal faktör ve anovulasyon nedenli infertilite  TMS >5 million.  IUI prosedürü yavaşca en azından içinde 1 million motil spermatozoa içeren yumuşak kateterle.

50  Erkek 39, kadın 38, 4 yıllık primer infertil. D3 FSH: 6 mIU/mL AFC:8/8, HSG: N  Yıkama sonrası SA ▪ Total motil sperm sayısı 2.5 X10 6 ▪ Motilite 50 % ▪ Normal ≥30  En uygun yaklaşım nedir? A.Beklerim B.Oİ +Coit C.IUI D.IVF E.ICSI olgu 5

51  Erkek 39, kadın 3 4 yaşında. 4 yıllık infertil. HSG: açık, D3 FSH:12, AFC <5, amh 0.8 ng  Yıkama sonrası  Total motil sperm sayısı 15 X10 6  Motilite 8 0 %  Normal Morfoloji 14 %.  En uygun yaklaşım nedir? A.Beklerim B.Oİ +Coit C.IUI D.IVF E.ICSI olgu 6

52 Sorular

53 IUI başarısını etkileyen faktör nedir?  a-Follikül sayısı  b-Gonadotropin / CC seçimi  c-Hastanın yaşı  d- infertilite süresi  e- Hepsi +

54 KOH+IUI siklusunu iptal etmek için kaç follikül gerekir? a. 1 b. 2 c. 3 d. 4 e. >4

55 İzah edilemeyen infertilite için hangisi yanlıştır? a. IUI, Tİ göre daha üstündür. b. KOH+ IUI; KOH+ Tİ göre daha iyi sonuçlar sağlar. c. IUI+ KOH, IUI+Doğal siklusa göre daha iyi sonuçlar sağlar. d. IVF, IUI ’ a göre daha üstün bir seçenektir.

56 Hangisi IUI amaçlarından değildir? a. Servikal faktörü elimine etmek b. Sperm kapasitasyonunu arttırmak c. Oosit sperm yakınlaşmasını sağlamak d. İmplantasyonu arttırmak

57 Ağır Erkek Faktörü İnfertilitesinde;  İlk yaklaşım a. IUI b. ICSI

58 AŞAĞIDAKİLERDEN HANGİSİ IUI ENDİKASYONU DEĞİLDİR? A. Hipospadias B. Retrograd ejekulasyon C. Tuba-Servikal faktör D. Subfertil erkek E. Açıklanamayan infertilite

59 AŞAĞIGAKİLERDEN HANGİSİ İNSEMİNASYON YÖNTEMİ DEĞİLDİR? A. İntravaginal B. İntraservikal C. İntrauterin D. İntrafallopian E. İntrasitoplazmik

60 AŞAĞIDAKİLERDEN HANGİSİ IUI İÇİN PROGNOSTİK FAKTÖRLERDEN DEĞİLDİR? A. Doğal siklus vs. stimule siklus (CC, hMG/FSH) B. Sperm hazırlama yöntemi C. İnsminasyon ve ovulasyon zamanı D. Kullanılan IUI kateteri E. Yıkanmış sperm parametreleri (sayı, motilite, morfoloji)

61  Tek tubal geçirgenlik / tubal fonksiyon?  Açıklanamayan infertilite, anovulasyon  Endometriozis ve tubal faktör,servikal  Yaş (32,35,38,39)  Preovulatuar folikül sayısı (>= 2)  İnfertilite süresi  İnseminasyon /Siklus sayısı (>3)  İndüksiyon / ve protokolü  Spermiyogram parametreleri (sayı, motilite, morfoloji)  Yıkanmış sperm parametreleri (sayı, motilite, morfoloji) İnfertilite nedeni

62 PASQUALOTTO et al. Journal of Assisted Reproduction and Genetics, 1999 Yıkama sonrası sperm sayısının önemi Yıkanma örneğındeki her ekstra 1 milyon sperm gebelik şansını %2 arttırır Puschek et all PCRS abstracts 2009

63 2001 “15”2002 “16”2003 “18”2004 “19” siklus gebelik tekiz multıpl

64 FaktörOR %95 GA Yaş < p İnfertilite  p İnfertilite (Aİ) etyolojisi p Folikül sayısı (>16 mm) P > Tedavi siklusu sayısı P > 0.22

65

66

67

68 Huttunen SN Human Reproduction vol.14 no.3 pp.698–703, 1999 The results indicate that clomiphene citrate/HMG/IUI is a useful and cost-effective treatment option in women <40 years of age with infertility duration <6 years, who do not suffer from endometriosis.

69 KLOMİFEN SİTRAT

70

71 GRUPSiklik fekundite Anovulasyon 15 Unexplained infertilite, klomen3,4-8,1 Unexplained infertilite, klomen+IUI8,5-9,5 Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Use of clomiphene citrate in women. Fertil Steril 2003; 80:1302.

72

73 Harris, Fertil Steril 2010

74  Vajinal ejakülasyonun mümkün olmadığı durumlar - Psikojenik veya organik impotans - Ağır hipospadias, retrograd ejakülasyon - Vaginismus  Relativ Male Faktör  Açıklanamayan İnfertilite  Servikal Faktör  Endometriosiz, “tüpler sağlıklı”  Anovulasyon

75

76 Retrospektif analiz 168 olgu, 469 siklus, CC+hMG, hMG, FSH) YaşSiklus SayısıGebelik (%) < , , , , Corsan G, 1996 Birçok çalışma; IUI 40 yaş altı kadınlar için bir tedavi seçeneği olduğunu belirtir Success of intrauterine insemination, in women aged years, Hawbe, et al, Fertility and Sterility, Vol 78, No 1, July 2002

77

78

79

80


"Yeditepe Universitesi Hastanesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum A. D. Başkanı ÜYTM Direktörü." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları