Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

RADİKAL HİSTEREKTOMİ SONRASI ALT ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "RADİKAL HİSTEREKTOMİ SONRASI ALT ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum."— Sunum transkripti:

1 RADİKAL HİSTEREKTOMİ SONRASI ALT ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum AD

2 Radikal histerektomi endikasyonları  Primer serviks Ca (evre 1b-2a) (en sık)  Rekürren veya persitan serviks Ca  RT sonrası küçük hacimli hastalıkta egzenterasyon yerine  Evre 2 endometrium Ca  Üst vajen Ca  Benign durumlar (çok nadir)  Endometriozis

3 Servikal kanser Rob R, Lancet Oncol 2010 Watson M, Cancer 2008 Raspagliesi F, Gynecol Oncol 2006 Bergmark K, NEJM 1999  Dünyada 2. en sık kadın kanseri  yeni vaka/yıl  ölüm/yıl  %54 hasta <50 yaş  Erken evrede cerrahi vs. RT: Benzer sonuçlar  Cerrahi daha sık tercih edilir  Ovaryan ve vajinal fonksiyonların korunması  Normal yaşama daha hızlı dönüş  Erken evrede 5YY  Genel: %83  LN (-): %88-97

4 Bergmark K, NEJMed 1999 Brown JS, Lancet 2000 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Maas CP, Crit Rev Oncol 2003 Mükemmel onkolojik sonuçlar ve uzun süreli sağkalımlar Tedavi sonrası yaşam kalitesi ön planda  Standart radikal histerektomi ve LND sonrasında kısa ve uzun dönem ciddi morbidite ve komplikasyonlar

5 Radikal histerektominin komplikasyonları  Enfeksiyon  Kanama  Atelektazi, pnömoni  PTE  İleus  Damar yaralanmaları  Mesane, üreter, rektum hasarı  Fistüller  Lenfödem ve lenfokist  Üriner disfonksiyon Uzun dönem morbidite Trimbos JB, Eur J Cancer 2004 Covens A, Gynecol Oncol 2001

6 En sık üriner komplikasyonlar (mesane disfonksiyonu) Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003  Mesane ile ilgili duyusal kayıp  Depolama bozuklukları  İşeme bozuklukları  Şiddetli üriner inkontinans

7 Postoperatif mesane disfonksiyonu Lukas R, Lancet Oncol 2010 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Bandy LC, Gynecol Oncol 1987  İnsidansı: %70-85  Retansiyon veya inkontinans  Süre: 12 aya kadar  Neden:  Patogenez tam bilinmiyor  Multifaktöryel  Otonomik sinir liflerinin kısmi hasarı (en önemli)  Anterior, lateral ve posterior parametriumun rezeksiyonu  LND (özellikle presakral LND)  Vajenektomi  Mesane mobilizasyonu  Destek dokular ve perivezikal fibrozisin rolü az  Pelvik RT ile disfonksiyon şiddetlenebilir

8 Jackson KS, Int J Gynecol Cancer 2006 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Woodside JR, J Urol 1982  1. faz: spastik mesane (gnl. geçici)  Mesane küçük, istirahat tonusu yüksek  Aralıklı istemsiz kontraksiyonlar  Neden: Cerrahi sırasındaki travma ve selektif denervasyon  parasempatik dominans  düz kaslarda hipereksitabilite  Komplet denervasyondan çok uyarıların desantralizasyonu  2. faz: hipotonik mesane  Mesanede aşırı distansiyon, düşük tonus  Artmış rezidü idrar hacmi  Kontraksiyonlar yok  Neden: Erken dönemde gelişen aşırı distansiyona uygun yaklaşımın olmaması RH sonrası yapılan ürodinamik incelemelerin bulguları değişken ve birbiriyle uyumsuz

9 Lukas R, Lancet Oncol 2010 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003  Yeterli postoperatif mesane bakımı ile 9-12 ayda mesane fonksiyonları restore olur  Çoğu hastada postop 6. ayda düzelme olur  %10-80* hastada klinik açıdan önemli uzun dönem mesane disfonksiyonu *Farklı; Radikaliteler Değerlendirme metodları

10 Monk BJ, Clinical Gynecologic Oncology 2007 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Postop. ilk yıl içinde tipik semptomlar  Mesanenin doluluk hissinde azalma  idrar retansiyonu Mesanenin tam boşalabilmesi için  Self kateterizasyon  Suprapubik bası (Crede manevrası)  Karın içi basıncın artırılması gerekebilir

11 Serviks Ca’da preop. üriner bozukluklar Lin HH, Gynecol Oncol 2001 RH öncesi ürodinamik inceleme;  Normal bulgu sadece %17 hastada  Yaş, parite ve evreden bağımsız  %10 işeme disfonksiyonu  %45 depolama disfonkisyonu  %28 işeme + depolama disfonksiyonu  Üriner inkontinans %51  %37 SI  %8 UI  %6 MI

12 Mesanenin nörofizyolojisi ve nöroanatomisi Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Farquarson DIM, Gynecol Oncol 1987 Forney JP, Am J Obstet Gynecol 1980 Normal koşullarda;  Mesane ve internal üretral sfinkter sempatik SS kontrolündedir  depolama  Mesane içi basınç artışı olmaksızın mesane kapasitesi artar  İnternal sfinkter sıkıca kapalı kalır  Parasempatik uyarı engellenir  İşeme refleksi inhibe olur  Beta-adrenerjik uyarı  mesane kompliansı  Alfa-adrenerjik uyarı  kontinans

13 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 İşemeye uygun koşullarda;  Parasempatik SS devreye girer  işeme  İnternal üretral sfinkter gevşer ve açılır  Detrusor kontrakte olur  Pudental sinir inhibe olur ve eksternal sfinkter gevşer

14 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Mesanenin duyusu;  2 tip duyusal afferent lifle MSS’ye iletilir  Kollajen liflerde bulunan sinir uçları gerginliğe hassastır ve mesane distansiyonunu iletir  Mukoza ve submukozadaki serbest sinir uçları ısı, ağrı ve irritasyonu iletir Üretranın duyusu;  Duyusal afferent liflerle MSS’ye iletilir  Isı, ağrı, distansiyon ve idrar geçişini iletir

15 T 11 -L 2 Sempatik sinir lifleri Sup. hipogastrik pleksus Hipogastrik sinirler aracılığıyla pelvise girer İnf. hipogastrik pleksusta sinaps S 2-4 Parasempatik sinir lifleri Pelvik splanknik sinirler aracılığıyla pelvise girer Sabit mesane tabanından mesaneye ulaşır Rob R, Lancet Oncol 2010 Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003

16 Rob R, Lancet Oncol 2010

17

18 Sakuragi N, Int J Gynecol cancer 2005

19 Rob R, Lancet Oncol 2010

20 Querleu D, Lancet Oncol 2008

21 Cerrahi sırasında hasar riski olan sinir bölgeleri  Presakral LND  Posterior parametrial rezeksiyon (uterosakral ve rektovaginal ligamentler)  Posterior parametrial rezeksiyon veya pararektal alanın oluşturulması  Derin uterin ven bölgesinde lateral parametrial rezeksiyon  Derin vezikouterin ligamentlerin rezeksiyonu  Superior hipogastrik pleksus  Bilateral hipogastrik sinirler  İnferior hipogastrik pleksusun proksimal kısmı ve pelvik splanknik sinirler  İnferior hipogastrik pleksus ve pelvik splanknik sinirler  İnferior hipogastrik pleksusun distal kısmı Rob R, Lancet Oncol 2010

22

23  Genel olarak inkontinans semptomlarında azalma var  Ürodinamik detrusor aşırı aktivitesi tanısında azalma var  İdrar akım hızında önemli bir değişiklik yok Sonuç: Benign nedenlerle yapılan histerektomiler ürodinamik sonuçları olumsuz etkilemez, üriner semptom riskini artırmaz, hatta bazı üriner fonksiyonları olumlu etkileyebilir Duru C, Obstet Gynecol Survey 2012

24 Sinir hasarı daha çok parametrektomi ve lenfadenektomi ile ilişkili Daha radikal cerrahilerde üriner disfonksiyon riski daha fazla Onkolojik sonuçları olumsuz etkilemeden;  Sinir koruyucu cerrahi  Daha az radikal cerrahi (erken evrede)  Kişiye özel cerrahi uygulanabilir mi?

25 Histerektomilerin klasifikasyonu

26 Pelvik splanknik sinir İnferior hipogastrik pleksus Hipogastrik sinir Sup. hipogastrik pleksus Tip II Tip III Tip I

27 Yeni klasifikasyon International Symposium on Radical Hysterectomy Dedicated to Hidekazu Okabayashi (Feb 7–10, 2007, Kyoto, Japan)  Farklı RH teknikleri  Daha az morbid cerrahi trendi

28  Yeni klasifikasyonla ilgili öneriler  Cerrahi radikalitenin standardizasyonu  Anatomik noktalar kesin  Tanımlamalar açık  Sinir koruyucu cerrahi teknikler  Geniş kabul görmüş durumda

29 Cerrahiye bağlı üriner morbiditeyi azaltmak için neler yapılabilir? 1.Sinirlerin korunması 2.Postoperatif bakım 3.Profilaktik medikasyonlar

30 Rob L, Lancet Oncol 2010 Querleu D, Lancet Oncol 2008  Klas C1 histerektomi (eski tip 3)  Radikaliteyi azaltmadan sinir koruyucu cerrahi (sinir koruyucu radikal histerektomi, NSRH) yapılması  Klas B histerektomi (eski tip 2)  Daha az radikal cerrahi (daha dar parametrektomi) ile sinir hasarının azaltılması  Konservatif-ultra konservatif cerrahiler Raspagliesi F, Gynecol Oncol 2006 Üriner morbidite;  Klasik tip 3 > klasik tip 2 ~ NSRH Sinirlerin korunması Mantzaris G, Int J Gynecol Cancer 2008 NSRH  Spesmende daha az sinir lifleri (İHK) NSRH’den 1 yıl sonra tüm hastalarda normal üriner fonksiyonlar Sakuragi N, Int J Gynecol cancer 2005

31 Fischerova D, Int J Gynecol Cancer 2008 Rob L, Gynecol Oncol 2008 Sahdev A, Int J Gynecol Cancer 2007 Benedetti-Panici P, Gynecol Oncol 2005 Plante M, Curr Opin Obstet Gynecol 2001 Kinney MM, Gynecol Oncol 1995 Uygun hastaların seçimi  Preoperatif USG, MRI ile parametrial ve pelvik LN tutulumu minimal olan hastaların seçilmesi  <2 cm tümör  <%50 stromal invazyon  <10 mm stromal invazyon  Bu kriterleri taşımayanlarda primer RT  Sentinel LN çalışması ile parametrial ve pelvik LN tutulumu riski olanların belirlenmesi  Sentinel LN (+) ise primer RT

32 Laparoskopik cerrahinin rolü Possover M, Gynecol Oncol 2000  Magnifikasyon  sinirlerin daha iyi tanımlanması  Nöro-navigasyon (elektrostimülasyon) tekniği  sinirlerin lokalizasyonu ve daha iyi korunması Possover M, J Am Coll Surg 2005 Kuwabara Y, J Obstet Gynaecol Res 2000

33  Robotik cerrahi  Büyütücü mercek kullanımı Mantzaris G, Int J Gynecol Cancer 2008 Fujii S, Gynecol Oncol 2007 Zakashansky K, Int J Gynecol Cancer 2007 Daha iyi vizüalizasyon Daha az sinir hasarı

34 Healy EF, Obstet Gynecol 2012 Ahluwalia RS, Ann R Coll Surg Engl 2006 Jacob P, BJU Int 2012 Dörflinger A, Curr Opin Obstet Gynecol 2001  Hipotonik fazda uygun mesane drenajı şart  Uygun metod  Yeterli süre  Suprapubik kateterler transüretral kateterlere göre daha üstün  Enfeksiyon az (%31 vs %20)  Kateter problemleri (tıkanma, çıkma) fazla (%11 vs %29)  Uzun süreli kataterizasyon gerekenlerde avantaj  Fonksiyonların geri döndüğünün değerlendirilmesi daha kolay  Daha kolay rezidü ölçümü  %2 barsak hasarı riski  <%1 mesane hasarı Postoperatif bakım

35 Wells TH, J Obstet Gynaecol Can 2008  RH sonrası hangi metod üstün?  212 RH  İYE:  TUC: %27  SPC: %6 (p<0.001).  Hastanede kalma süresi:  TUC: 5.7 gün  SPC: 4.8 gün (p<0.001)  İlk miksiyon denemesi  TUC: 4.4 gün  SPC: 2.7 gün (p<0.001)

36

37 Manchana T, Int J Gynecol Cancer 2011  Betanekolün RH sonrası kullanımı  3-7. günler, 3x20 mg  Postop 1 hafta sonunda üretral kateteri çıkarabilme oranı artar  %38.7 vs %67.7 (p=0.04)  Daha kısa median üretral kateterizasyon  14 vs 7 gün (p=0.03 ) Profilaktik medikasyonlar Madeiro AP, Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct 2006  Betanekol + sisapridin RH sonrası kullanımı  Daha etkin detrusor fonksiyonu

38 Bosch JL, Neurourol Urodyn 2012 Naik R, Eur J Gynaecol Oncol 2001  İlk 12 ay içinde semptomlar büyük oranda ortadan kalkabilir  Subjektif düzelme oranları %85’i bulabilir  12. aydan sonra persistan semptom varlığında ürodinamik inceleme gerekli  Bozukluk net saptanabilir  Prognostik bilgi  SI varsa daha iyi prognoz  Azalmış komplians varsa daha kötü prognoz Üriner disfonksiyonda yaklaşım

39  Üriner inkontinans  UI (ani istemsiz kasılma) (%21)  SI (mesane boynu ve prox. üretra yetersizliği) (%21-30)  MI (%24)  Sık idrar (düşük kapasite) Üriner problemler  İdrar yapamama (%30) (%1.5 kalıcı)  İdrar akımında azalma  Zorlanarak idrar yapma  Damla damla idrar Detrusor-sfinkter dissinerjisi Zullo MA, Crit Rev Oncol Hematol 2003 Brooks RA, Gynecol Oncol 2009

40  SI  TVT-TOT  Transüretral bulking ajan uygulaması  12 aylık izlemde %84 başarı (Plotti F, Gynecol Oncol 2009)  UI  Anti-muskarinikler (oksibutinin, tolterodin, solifenasin)  Retansiyon  Temiz aralıklı self-kateterizasyon (en etkin)  Parasempatomimetikler (betanekol)  Dissinerji  Alfa-blokörler (doksazosin, terazosin)  Nadir  Sakral nöromodülasyon  Cerrahi sfinkterotomi  Üriner diversiyonlar-mesane augmentasyonu Plotti F, Gynecol Oncol 2009

41  RH üriner fonksiyonları bozar  Otonomik sinir hasarı  Sinir koruyucu veya konservatif cerrahi  Postoperatif uygun mesane drenajı  Persistan semptom varsa ürodinami  Patolojiye spesifik tedavi yaklaşımları Sonuç

42 Teşekkürler…


"RADİKAL HİSTEREKTOMİ SONRASI ALT ÜRİNER SİSTEM DİSFONKSİYONU Doç. Dr. M. Coşkun SALMAN Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları