Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

ÇOCUKLARDA FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARI VE ENUREZİS Dr.Yılmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı,Erzurum.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "ÇOCUKLARDA FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARI VE ENUREZİS Dr.Yılmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı,Erzurum."— Sunum transkripti:

1 ÇOCUKLARDA FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARI VE ENUREZİS Dr.Yılmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı,Erzurum

2 Sunu planı 1. İşeme fizyolojisi 2. İdrar kontrolünün gelişimsel süreci 3. Çocuklarda inkontinans sınıflaması 4. Mesane disfonksiyonunun fonksiyonel sınıflandırılması 5. Aşırı aktif mesane (AAM) 6. Boşaltım sırasında mesane-sfinkter disfonksiyonu 7. Hinman sendromu 8. Ochoa sendromu 9. Disfonksiyonel eliminasyon sendromu 10.Disfonksiyonel işemede tanı 11.Disfonksiyonel işemede tedavi 12.Enürezis nokturna

3 İşeme Fizyolojisi Frontal lob Pons Sakral işeme merkezi Parasempatik: Pelvik sinir Sempatik: Hipogastrik sinir Somatik:Pudental sinir

4 1. Filling and Storage Stage Detrusor relaxed Bladder neck closed External sphincter contracted 2. Voiding Phase Bladder neck opens External sphincter & pelvic floor relaxed Urine expelled Dolum ve boşaltımda mesane sfinkter ilişkisi

5 İdrar kontrolünün gelişimsel süreci Anatomik Fizyolojik Psikolojik Sosyokültürel

6 İdrar kontrolünün gelişimsel süreci YenidoğandaGeleneksel görüşYeni görüş Mesane Aşırı aktiftirStabildir Sfinkter SinerjiktirDissinerjiktir Mesane fonksiyonları Güvendedir Matürasyon Serebral inhibisyonun gelişmesi ile oluşur Pontin regülasyonun kazanılması ile oluşur

7 Son trimesterde İdrar üretimi neonatal periyottan daha fazladır (30 ml/saat) İşeme sıklığı 30/24 saat Doğumdan sonraki ilk günlerde İşeme sıklığı çok azdır İlk işeme saatte olur İlk 1 haftadan sonra → işeme sıklığı hızla artar 2-4 hafta arası → 1 işeme / saat 1-6 ay arası → sıklık azalmaya başlar 6 ay-1 yıl arası → 10-15/gün >1 yıl → 8-10/gün 12 yaş→4-6/gün işenen miktar 3-4 kat artar İdrar kontrolünün gelişimsel süreci Mesane kapasitesinde artış İşeme sıklığında azalma

8 İnfant dönemde işemelerin %80’inde mesane tamamen boşalıyor olsa da intermitan bir patern görülebilir. Bu dönemde işeme basınçları erişkinlerden yüksektir. (E: 118 cm H 2 O, K: 75 cm H 2 O ) İdrar kontrolünün gelişimsel süreci Fonksiyonel mesane kapasitesi cinsiyetten bağımsız yaşın bir fonksiyonu olarak çeşitli formüllerle hesap edilebilir. Çok küçük infantlarda mesane kapasitesi (mL)= X Yaş (ay) (Holmdahl et al, 1996) Daha büyük çocuklarda mesane kapasitesi (mL)=[yaş (yıl)+2]X30 (Koff, 1983) Mesane kapasitesi (mL)=30 +[Yaş (yıl) X 30)] (Hjalmas, 1988)

9 Çocuk bu dönemde sosyal olarak uygun ortam bulana kadar işemeyi inhibe etmeyi ve uygun ortam bulduğunda işemeyi gerçekleştirmeyi öğrenir. İdrar kontrolünün gelişimsel süreci 2-3 yaş arası sosyal kontinansın ve istemli işeme kontrolünün gelişmeye başladığı dönemdir.

10 İntakt nöral yolların varlığına Sosyal normların farkında olmaya Mesanenin fonksiyonel kapasitesindeki önemli artışa Detrüsör-sfinkter koordinasyonunun matürasyonuna Mesane-sfinkter-perineal kompleksin tam olarak istemli kontrolünün progressif olarak gelişmesi İşeme kontrolündeki mekanizmaların doğal gelişimi İdrar kontrolünün gelişimi

11 ÇEŞİTLİ DİSFONKSİYON TİPLERİNİN OLUŞUMUNA AÇIK KOMPLEKS BİR SÜREÇ Bu gelişimin son evreleri genellikle 3-4 yaş arasında tamamlanır. Bu süreç üzerinde davranışsal öğrenme ve tuvalet eğitiminin de etkisi olabilir

12 İşeme sıklığı: – 7 yaşında: 3-7/gün – >12 yaş: 4-6/gün İşeme basıncı: – İnfant dönemde yüksek – İşeme eğitimi sonrası dönemde erişkinlerden farklı değil (Erkek: 66 cmH 2 O, Kız: 57 cmH 2 O) Akım hızları ve paterni – Çan şeklinde olmalı – Çocuklar için akım hızları çok iyi çalışılmış değildir İşeme özellikleri: Normal değerler

13 Fonksiyonel inkontinans - Detrusor aşırı aktivitesi - Disfonksiyonel işeme - İşemenin ertelenmesi - Giggle inkontinans - Vaginal işeme Çocuklarda inkontinans sınıflaması Nokturnal enürezis Gündüz ve gece inkontinansıGündüz inkontinansı Nörojen mesane (Spina bifida, gergin kord sendromu, serebral palsi, tümör, travma, sakral malformasyonlar, …) Nokturnal detrusor aşırı aktivitesi Uyanma bozukluğu Poliüri Anatomik anomaliler (Ekstrofi/epispadias, ektopik üreter, üreterosel, kloakal anomaliler, PUV, syringocel, …) Yapısal inkontinans

14 Mesane disfonksiyonunun fonksiyonel sınıflandırılması 1. Aşırı aktif mesane (AAM) 2. Urge (sıkışma) sendromu 3. Fonksiyonel idrar inkontinansı 4. Giggle inkontinans 1.Disfonksiyonel işeme 2.Staccato (kesik kesik) işeme 3.Seyrek (infrequent) işeme 4.Hinman sendromu 5.Ochoa sendromu 6.İşeme sonrası damlamalar Dolum sırasındaki mesane disfonksiyonu Boşaltım sırasındaki mesane disfonksiyonu

15 Depolama (dolum) fazı esnasında Mesane hissi Normal Artmış Azalmış Yok Mesane kapasitesi Normal Artmış Azalmış Komplians Normal Artmış Azalmış Üretral fonksiyon Dolum esnasında pozitif üretral kapanma basıncı Detrüsör Stabil Unstabil

16 İşeme (boşaltım) fazı esnasında Detrüsör aktivitesi Normal Underactive Acontractil Üretral fonksiyon Normal Obstrüktif

17 AAM, günümüzde AÜS semptom kompleksini tanımlamak için kullanılan en yaygın terimlerden birisidir. Klinik olarak AAM en iyi urge sendromunda görülebilir. Dolum fazında artmış detrüsör aktivitesine bağlı olarak, sıkışmanın aşırı hissedilmesi sonucu sıkışarak idrar kaçırma vardır. Urge sendromu olan çocuklar yaşlarına göre daha düşük mesane kapasitesine sahiptirler. Kız çocuklarında daha fazla görülür. Aşırı aktif mesane (AAM)

18 Artmış pelvik taban aktivitesi Aşırı aktif mesane Her sıkışma esnasında alışkanlık olarak pelvik taban kaslarının kontraksiyonu, defekasyonun uygunsuz ertelenmesine, kabızlığa ve istemsiz gaita deşarjına neden olur. p

19 Aşırı aktif mesane SSS kontrol mekanizmasının matürasyonundaki yetersizlik İnhibitör vazoaktif intestinal peptidin detrüsördeki düzeylerinin düşük olması Enkefalin aracılı inhibisyonda bozulma Denervasyon hipersensitivitesi Detrüsör myositlerinin özelliklerinde değişiklikler PATOGENEZ

20 Tedavisi zordur, fakat bazen antikolinerjikler semptomları iyileştirmede yardımcı olabilirler. Sıklıkla kızlarda görülür. Gülme sırasında tipik olarak istemsiz ıslatmadır. Stress inkontinansın aksine idrar kaçağı oldukça fazladır ve mesane tam olarak boşalır. Stress inkontinansa benzer şekilde sistometri normaldir veya bazen detrüsörde aşırı aktivite saptanabilir. Giggle inkontinans

21 Boşaltım sırasında mesane-sfinkter disfonksiyonu Disfonksiyonel işeme Fonksiyonel çıkım obstrüksiyonu Staccato işeme Fraksiyone işeme Sık olmayan işeme ve underactive mesane sendromu (Lazy bladder) Hinman Sendromu ve Occult Nöropatik Mesane Ochoa (Urofacial) sendrom İşeme sonrası damlamalar Disfoksiyonel eliminasyon sendromu (DES), kabızlık ve mesane disfonksiyonu Pelvik taban kaslarının aşırı aktivitesi veya inkomplet gevşemesi

22 İdrar akımı detrüsör kontraksiyonunun başlamasından sonra sıklıkla gecikir ve tipik olarak kesik kesik işeme paterni oluşur. İşeme sırasında pelvik taban kasları peryodik şekilde kasılır idrar akımı paradoksal olarak kesilir. Staccato (kesik kesik) işeme Akım süresi uzar Mesane tam boşalamaz PMR artar UTI riski artar

23 Fraksiyone işeme Kötü ve yetersiz detrüsör kontraksiyonları İşeme zayıf ve fraksiyone Artmış PMR Abdominal ıkınma ile işeme Pelvik taban kas aktivitesinde artış Mesane kapasitesinde artış ve Dolup taşma inkontinansı

24 Underactive mesane ( Lazy bladder) x Uzun süren disfonksiyonel işeme Dekompanse mesane Volüm ↑, Detrüsör kontraksiyonları çok yetersiz, işeme sıklığı 8-10 saatte bir İleri derecede artmış PMR ve UTI riski Ürodinamide: İleri derecede artmış mesane kapasitesi, Detrüsör kontraksiyonları yok, EMG’de artmış pelvik taban aktivitesi Dolup taşma inkontinansı Kabızlık, gaita kaçırma P

25 Hinman Sendromu Kazanılmış mesane sfinkter disfonksiyonu Rekürren UTİ Mesanenin kötü boşalması Mesane dekompenzasyonu ve inkontinans Barsak disfonksiyonu Ürodinamik çalışmalarda: Baskılanamayan detrüsör kontraksiyonları Önemli sfinkterik aşırı aktivite Pelvik taban kaslarında artmış kontraksiyonlar Gündüz ve gece inkontinansı İleri derecede artmış PMR Rekürren UTI Üst üriner sistemde bozulma (2/3 olguda HUN ve %50

26 Ochoa (Urofacial) Sendromu Rekürren UTİ Mesanenin kötü boşalması Kazanılmış mesane sfinkter disfonksiyonu Mesane dekompenzasyonu ve inkontinans Barsak disfonksiyonu + Otozomal resesif geçiş (10.kromozom) Yüz kaslarının ganglionları pontin işeme merkezine yakın yerleşmiştir

27

28 Vaginal işeme=İşeme sonrası damlamalar İşeme sonrası ani şekilde istemsiz idrar kaçırma kızlarda görülür, çocuk tuvaletini yapıp ayağa kalkınca damlamalar olur. İdrar işeme sırasında vajene kaçar, tanı VCUG ile konur. Öneri: İşeme sırasında bacakların iyice açılması. Bu durum zararsız kabul edilir, çocuk büyüdükçe düzelir.

29 Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES) Üriner enfeksiyon Disfonksiyonel işeme + Barsak disfonksiyonu = DES

30 Bilgilendirme Yüksek lifli diyet Laksatifler Düzenli barsak boşalımı İrrigasyon Enema Davranış Tedavisi Hijyen Takip

31 İşeme (zaman+miktar) İnkontinans epizodları Defekasyon (zaman / kıvam / ağrı) En az 2 gün Sıvı alımı (zaman+miktar+tipi) Tanı İşeme alışkanlığı – İşeme günlüğü Öykü

32 Vincent Curtsy Bulgusu

33 AÜS skorlaması *AÜS semptomlarının semptom skoru ile değerlendirilmesi *Aile öyküsü *Barsak alışkanlıklarının sorgulanması

34 Nörolojik muayeneyi içerir -Genital muayene, -S1-4 muayenesi, -Anal tonus, -Lumbosakral vertebra ve alt ekstremite muayenesi, -Cinsel istismar? Fizik muayene İdrar analizi / kültür Sacral dimple

35 Uroflovmetri (pelvik taban EMG’si ile birlikte):İşeme paterni Rezidüel idrar (bladder scan/ultrasound) X Hatalı Normal Uroflow+EMG İşeme disfonksiyonu+EMG Ultrasonografi -Mesane duvar kalınlığı (3-4 mm) -Üst sistem durumu -Rezidual idrar

36 *Nadiren ihtiyaç olur Ürodinami *Semptom ve diğer bulgular ile klinik problem açıklanamadığı zaman *Sonucun tedavi planını değiştireceğini düşündüğünüz zaman isteyiniz. Detrüsör aşırı aktivitesi

37 Kanıt Düzeyi 1 1a RKÇ sistematik değerlendirilmesi veya metaanalizi 1b Tek RKÇ (dar güvenlik aralığı) 2 2a Kohort çalışmaların sistematik değerlendirilmesi 2b Tek, yüksek kaliteli kohort çalışma 2c Sonuç değerlendirmeleri 3 3a Olgu-kontrol çalışmaların sistematik değerlendirmesi 3b Olgu-kontrol tek çalışma 4 Uzman görüşleri Tedavi

38 Kanıta göre öneriler A Düzey 1 ve/veya Düzey 2 kanıt B Düzey 2 ve/veya Düzey 3 kanıt ve/veya RKÇ önemli kanıt CDüzey 4 ve/veya Düzey 2/3 çalışmalardan önemli kanıt D Öneri yapılamaz, kanıtlar yetersiz veya çelişkili

39 AAM Disfonksiyonel İşeme ÜROTERAPİ Psikoterapi Antimuskarinik Nöromodülasyon Biofeedback Alfa blokörler BotoksAlarm +/- Tedavi

40 İdrar yapmayı düzenlemek –Sıvı alımını ve cinsini düzenlemek –İdrar sıklığını düzenlemek –İdrar yapış şeklini düzenlemek Gaita yapma özelliklerini düzenlemek Olası fonksiyonel bozukluklardan korunmak –İdrar yaparken pelvik tabanın gevşemesini sağlamak –İdrar tutmayı engellemek Üroterapi nedir?

41 Standart Üroterapi Bilgilendirme ve Eğitim İşeme Önerileri Sıvı alımı ve Diyet Önerileriİşeme Günlüğü Tuvalet eğitiminin verilmiş olması gerekli normal AUS fonksiyonları ve nelerin problem olarak tanımlandığı düzenli işeme, doğru işeme pozisyonu (3C), tutma manevralarından kaçınma sıvı alımının önemi, konstipasyonun engellenmesi semptomların ve işeme alışkanlıklarının belirlenmesi 2A

42 Üroterapi Uygun Postürde İşeme Ayaklar desteksiz yanlış postür Pelvik tabanın optimal gevşemesi

43 Biofeedback ‘ Koopere, motive ve zihinsel gelişim Farkında olmaksızın yapılan fizyolojik süreçlerin kişiye görsel ve işitsel olarak tanıtılması 3C

44 Biofeedback Belirgin iyileşme Orta derece iyileşme Pippi Salle JL, J Urol, 2001

45 Birincil tedavi: Üroterapi Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu Aşırı aktif mesane: Üroterapi + antikolinerjik tedavi UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik tedavi+ antibiyotik Oxybutinin HCl yan etki yüksek 2 C Tolterodine etkinlik düşük 1 C tek RKÇ Propiverine benzer etkinlik 1 A/B tek RKÇ Trospium benzer etkinlik 3 B 3C 2B Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, Lopez Pereira, 2003 / Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008

46 TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation PENS: Percutaneous Electrical Nerve Stimulation SNS: Sacral Neural Stimulation Nöromodülasyon Figure. Position of superficial electrodes in scapular and lower sacral regions during application of electrical stimulation. SONUÇ: AAM tedavisinde randomize klinik çalışmada TENS etkin bulunmuştur. -Semptomlarda önemli iyileşme, -Mesane kapasitesinde artış -İşeme sıklığında azalma belirlenmiştir. Lordelo P, et al. J Urol,2010,Vol. 184,

47 Antikolinerjiklerin etki mekanizmaları Antimuskarinikler (Antikolinerjikler) M2 / M3= 4/1 Detrüsör kasılması temel olarak M3 üzerinden gerçekleşir.

48 Tolterodin – <40 kg, 2x1 mg, >40 kg, 2x2 mg – 0,1 mg/kg, 2 dozda – 1x2 mg (ER) – Yan etki daha az ??? Trospium – mg, 2 dozda – Deneyim az – Yan etki kabul edilebilir Oksibutinin – 0,3-0,4 mg/kg, 3 dozda – 0,4 mg/kg, tek dozda (ER) – En eski preparat – Süspansiyon formu mevcut – FDA onayı var – Yan etki ??? – Uzun etkili form !!! Propiverin – 0,4 mg/kg, 2 dozda – Bilinirliği az – Almanya’da onaylı – Yan etki az – NM NM’de de kullanılmış Antikolinerjikler Antikolinerjikler AAM tedavisinde Gold standart kabul edilmektedir.

49 Reseptör bloke edilmesinin etkileri Organ veya sistemler Reseptör alt tipi Bloke edilmesinin etkileri Tükrük bezleriM1, M3, M5Ağız kuruluğu KalpM2Taşikardi, çarpıntı hissi GözM3, M5Bulanık görme, midriyazis, göz kuruluğu GİSM1, M2, M3Konstipasyon, Gastroözofagial reflü SSSTümü M1Kognitif fonk bozulma, uyku hali, sersemlik MesaneM2, M3Kontraksiyonda azalma, idrar retansiyonu

50 Alfa- Adrenerjik blokörler Erkeklerde noradrenerjik sinir yoğunluğu mesane boynuna doğru belirgin şekilde artar. Noradrenalin X Detrüsörü gevşetir Mesane boynunu kontrakte eder Mesane Α-bloker Trisiklik antidepresanlar İmipramin (Tofranil 25 mg)® Detrüsör kontraktilitesini azaltır, Çıkış direncini artırır, İdrar depolama fonksiyonunu iyileştirir. (RKÇ’da faydası gösterilememiş.)

51 Antimuskariniklere dirençli AAM’li çocuklarda detrüsör içi Botox uygulamaları klinik olarak etkin ve emniyetli bulunmuştur. RKÇ yoktur. Botilinum toksin uygulamaları

52 Jack Lapides ( ) Clean Intermittent catheterization (CIC) Dekompanse mesanesi olan çocuklarda

53 En iyi mesane boş olan mesanedir.

54 Nokturnal Enürezis Enürezis= Intermittant nocturnal incontinence Prevalansı: 7 yaş %5-10 Yıllık kür: %15 Monosemptomatik olması çok önemli AÜS semptomları+ Enürezis =non-monosemptomatik enürezis Genetik geçiş: Kr 12, 13, 22

55 Patofizyolojisi Noktürnal poliüri Yetersiz ADH salınımı Gece fonksiyonel mesane kapasitesinin azalması Mesane doluluğuna rağmen uykudan uyanamama Enürezis Nokturna

56 Tanı İşeme günlüğü AÜS semptomlarını ekarte etmek Gece ve gündüz idrar miktarlarını değerlendirmek (Nokturnal poliüri?) Sıvı alma alışkanlıklarını ve sıvı çeşitlerini belirlemek Türkiye Enurezis Kılavuzu, 2010

57 USG önerilmez, ancak varsa altta yatan patolojiyi dışlama adına önemlidir. Üriner dipstick gerçek enurezisi Diabetes insipitustan ayırmak için kullanılabilir.

58 Tedavi Alarm ya da ilaç kullanmadan önce basit tedavi edici işlemler uygulanmalıdır. 1.Destekleyici tedavi yöntemleri -Çocuk ve ebeveynlere problem hakkında bilgi vermeli -Yeme ve içme alışkanlıklarının gözden geçirilmesi, yatmadan önce sıvı alımının azaltılması -Çocuğu desteklemek ve motive etmek Tek başına başarısı düşük olmasına rağmen, diğer tedavilerin başarısını artırmaktadır.

59 2. Alarm tedavisi Alarm tedavisi uyanma bozukluğu olan hastalar için en iyi tedavi seçeneğidir. 1A Başarı oranı %80’dir. Özellikle nokturnal poliürisi olmayanlarda Mesane kapasitesi normal olanlarda Relaps oranı düşük

60 3.İlaç tedavisi Gece idrar üretimi fazla olanlarda Desmopressin (DDAVP) İle başarı oranı %70’dir. Mınırın® tablet µgr Mınırın melt® tablet µgr 1A Relaps oranı yüksek. Mesane kapasitesi azalmışsa Antispazmodik Antikolinerjik Bu hastalar artık monosemptomatik değildir. Imipramin (Tofranil 25 mg draje)® Yanıt oranı: %50 Relaps oranı yüksek. Yüksek dozları kardiotoksik ve öldürücü ! 1C

61 Desmopressin kullanma şeması

62 TEŞEKKÜRLER


"ÇOCUKLARDA FONKSİYONEL İŞEME BOZUKLUKLARI VE ENUREZİS Dr.Yılmaz Aksoy Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı,Erzurum." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları