Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD."— Sunum transkripti:

1 PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD.

2 “Plevra” boşluğu seröz zarla kaplı kavite seröz zarla kaplı kavite tek sıra mezotel hücreleri ile döşeli tek sıra mezotel hücreleri ile döşeli parietal ve viseral plevra arasında parietal ve viseral plevra arasında subatmosferik basınç subatmosferik basınç

3 Plevra sıvısı Çok az miktarda sıvı 0.3 ml / kg Çok az miktarda sıvı 0.3 ml / kg Hipo-onkotik sıvı1 g / dL Hipo-onkotik sıvı1 g / dL Plevral sıvı akımı0.15 ml / kg / saat Plevral sıvı akımı0.15 ml / kg / saat Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

4 Plevra sıvısı Parietal plevradan salınım (cephalad) Parietal plevradan salınım (cephalad) Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal) Parietal plevra lenfatiklerinden emilim (caudal) Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

5 Plevra sıvısı İnterstisyel sıvı homeostazı kapiller filtrasyon ile lenfatik emilim arasındaki dengeye bağlıdır İnterstisyel sıvı homeostazı kapiller filtrasyon ile lenfatik emilim arasındaki dengeye bağlıdır Miserochi G, Eur Respir J 1997: 10;

6 Plevra sıvısı Plevra lenfatikleri akım hızlarını 20 kat arttırabilir Plevra lenfatikleri akım hızlarını 20 kat arttırabilir Maksimum plevra lenf akımı 700 ml / gün Maksimum plevra lenf akımı 700 ml / gün Sıvı filtrasyonu lenfatik emilimi aşarsa plevral effüzyon oluşur Sıvı filtrasyonu lenfatik emilimi aşarsa plevral effüzyon oluşur

7 PLÖREZİ (plöritis) plevrada inflamasyon plevrada inflamasyon plöretik göğüs ağrısı plöretik göğüs ağrısı plevral sürtünme sesi (frotman) plevral sürtünme sesi (frotman) ± eksüdatif plevral effüzyon ± eksüdatif plevral effüzyon

8 Plörezi nedenleri Otoimmün hastalıklar Otoimmün hastalıklar İlaçlara bağlı plörezi İlaçlara bağlı plörezi Pankreatit Pankreatit Torasik radyasyon Torasik radyasyon Post kardiak hasar sendromu Post kardiak hasar sendromu Pnömokonyozlar Pnömokonyozlar Metabolik hastalıklar (üremi) Metabolik hastalıklar (üremi) Metastatik tümörler Metastatik tümörler

9 Plevrayı tutan otoimmün hastalıklar Romatoid artrit Romatoid artrit Sistemik lupus eritematosus Sistemik lupus eritematosus –Akut fibrinöz plöritis –Kronik non-spesifik plöritis –Sellüler effüzyon (LE hücreleri) Sjögren sendromu Sjögren sendromu –Kronik lenfositik plöritis Wegener granulomatosis Wegener granulomatosis

10 Romatoid plörezi Kronik plevral effüzyon Kronik plevral effüzyon İleri yaş erkek hastalar İleri yaş erkek hastalar Subkütan nodüller Subkütan nodüller Plevral effüzyon ilk bulgu olarak çıkmaz Plevral effüzyon ilk bulgu olarak çıkmaz Eksüda Eksüda Çok düşük glükoz Çok düşük glükoz Düşük pH, yüksek LDH Düşük pH, yüksek LDH

11 Sistemik lupus eritematosus İlk bulgu plevral effüzyon olabilir İlk bulgu plevral effüzyon olabilir İlaca bağlı SLE İlaca bağlı SLE –Hidralazin, prokainamid, isoniasid, fenitoin, klorpromazin SLE : sistemik bulgular ve serum seroloji SLE : sistemik bulgular ve serum seroloji

12 PLEVRAL EFFÜZYON en sık nedenler – ABD i. Konjessif kalp yetmezliği ii. Pnömoni iii. Kanser –Pulmoner emboli –Viral hastalıklar –Koroner arter bypass cerrahisi –Siroz + asit Light RW. N Engl J Med 2002: 346:

13 BELİRTİLER Nefes darlığı Nefes darlığı Öksürük Öksürük Sorgulayın : Sorgulayın : –Göğüs ağrısı –Ateş –Hemoptisi –Geçmiş maruziyetler: asbest, sigara, ilaçlar

14 İlaca bağlı plevral effüzyon Nitrofurantoin Nitrofurantoin Dantrolene Dantrolene Metiserjid Metiserjid Amiodaron Amiodaron Prokarbazine Prokarbazine Ergo alkaloidleri (bromokriptine, pergolid Ergo alkaloidleri (bromokriptine, pergolid Metotreksat Metotreksat Klozapin Klozapin Dapson Dapson Metronidazol Metronidazol Simvastatin Simvastatin Varfarin Varfarin Gliclazide Gliclazide  Periferik eozinofili

15 Aşağıdaki durumlardan hangilerinde plevral effüzyon belirtisizdir? a. Pulmoner tromboemboli b. Post-kardiak hasar sendromu c. Benign asbest plevral effüzyonu d. Hapsolmuş (trapped) akciğer e. Lupus plörezisi 1. A + C4. C + E 2. D5. B + C 3. C + D

16 BELİRTİSİZ PLEVRAL EFFÜZYON Benign asbest plevral effüzyon Benign asbest plevral effüzyon Romatoid plörezi Romatoid plörezi Nefrotik sendrom Nefrotik sendrom Hipoalbuminemi Hipoalbuminemi Hapsolmuş (trapped) akciğer Hapsolmuş (trapped) akciğer Urinotoraks Urinotoraks Periton dializi Periton dializi Sarı tırnak sendromu Sarı tırnak sendromu Sahn SA. 2003

17 TİPİK OLARAK BELİRTİLİ PLEVRAL EFFÜZYON Bakteriyel pnömoni Bakteriyel pnömoni Lupus plörezisi Lupus plörezisi Post-kardiak hasar sendromu Post-kardiak hasar sendromu Malign mezotelyoma Malign mezotelyoma Malign plevral effüzyon Malign plevral effüzyon Pulmoner tromboemboli Pulmoner tromboemboli Konjessif kalp yetmezliği Konjessif kalp yetmezliği

18 Plevral effüzyon - öykü Kalp yetmezliği belirtileri Kalp yetmezliği belirtileri –Efor dispnesi, ortopne, PND, nokturi Hepatik hidrotoraks Hepatik hidrotoraks –Siroz, alkolizm, kronik hepatit BOS kaçağı BOS kaçağı –Travma, torasik vertebra cerrahisi, şant

19 Plevral effüzyon - öykü Malign hastalık öyküsü Malign hastalık öyküsü Asbest maruziyeti Asbest maruziyeti Ateş öyküsü Ateş öyküsü –Anaerob, TBC, fungus, intra-abdominal apse Alkol tüketimi / pankreas hastalığı Alkol tüketimi / pankreas hastalığı Koroner arter cerrahisi / MI Koroner arter cerrahisi / MI Romatoid artrit öyküsü Romatoid artrit öyküsü Kullanılan ilaçlar / ilaca bağlı SLE Kullanılan ilaçlar / ilaca bağlı SLE

20 Plevral effüzyon - muayene Kalp yetmezliği bulguları Kalp yetmezliği bulguları –Bazal raller, S 3, galo ritmi, venöz dolgunluk Asit, abdominal duyarlılık, pelvik kitle Asit, abdominal duyarlılık, pelvik kitle Ödem Ödem –KKY, siroz, nefrotik sendrom, perikardial hastalık, sarı tırmak sendromu LAP, perikardial frotman LAP, perikardial frotman

21 Plevral effüzyon - Lab Tam kan sayımı Tam kan sayımı Periferik yayma Periferik yayma Albumin, globulin Albumin, globulin Karaciğer fonksiyon testleri Karaciğer fonksiyon testleri Üre, kreatinin, idrar analizi Üre, kreatinin, idrar analizi SLE için serum ANA SLE için serum ANA Light RW, 2006

22 Plevral sıvı Sorular : Torasentez yapılmalı mı ? Torasentez yapılmalı mı ? Sıvı transüda mı, eksüda mı ? Sıvı transüda mı, eksüda mı ? Etiyoloji nedir ? Etiyoloji nedir ? Light RW, Eur Respir J 1997; 10:

23 Torasentez Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir Nedeni bilinmeyen tüm plevral effüzyonlarda indikedir

24 Torasentez indikasyonu olmayabilir : Küçük plevral effüzyonlar Küçük plevral effüzyonlar (kalınlık < 10 mm.) (kalınlık < 10 mm.) Konjessif kalp yetmezliği Konjessif kalp yetmezliği (bilateral benzer hacimde effüzyonlar) (ateş / göğüs ağrısı yokluğu)

25 Lateral decubitus – plevral effüzyon kalınlığı a a

26 Torasentez – kontrindikasyonlar Kontrol edilemeyen kanama diatezi Kontrol edilemeyen kanama diatezi –Antikoagülan / trombolitik ilaç  Trombosit ya da plasma replasmanı İşlem alanında cilt infeksiyonu İşlem alanında cilt infeksiyonu –Pyoderma, Hespes zoster, vb. Koopere olmayan hasta Koopere olmayan hasta

27 Torasentezin tanısal olduğu hastalıklar Malign hastalıklar Malign hastalıklar Ampiyem Ampiyem Tüberküloz plörezi Tüberküloz plörezi Fungus infeksiyonları Fungus infeksiyonları Lupus plörezisi Lupus plörezisi Şilotoraks Şilotoraks Ürinotoraks Ürinotoraks Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar Ösefagus rüptürüne bağlı plevral efüzyonlar

28 Plevral effüzyon Transüda / eksüda ayrımı Transüda / eksüda ayrımı Light kriterleri: Light kriterleri: –Plevra / serum protein > 0.5 –Plevra / serum LDH > 0.6 –Plevra sıvısı LDH > normalin 2/3

29 Light kriterleri Light kriterleri eksüdalar için duyarlıdır Light kriterleri eksüdalar için duyarlıdır Ancak transüdaların % 25’ini eksüda olarak sınıflar: Ancak transüdaların % 25’ini eksüda olarak sınıflar: –Transüda değerleri sınırda yüksektir –Sıklıkla diüretik kullanımı Light RW, 2006

30 Transüda - Eksüda Plevra LDH > serum LDH üst sınırı Plevra LDH > serum LDH üst sınırı veya veya Plevra protein > 4 gr/dl Plevra protein > 4 gr/dl  eksüda  eksüda Light RW, 2006

31 Protein gradienti Serum protein - Plevra protein Serum protein - Plevra protein > 3.1 gr/dl  transüda > 3.1 gr/dl  transüda < 3.1 gr/dl  eksüda < 3.1 gr/dl  eksüda Tek başına kullanılmamalı Tek başına kullanılmamalı –Eksüdaların % 13’ü transüda bulunur

32 Transüdatif plevral effüzyonlar Konjessif kalp yetmezliği Konjessif kalp yetmezliği Siroz Siroz Nefrotik sendrom Nefrotik sendrom Urinotoraks Urinotoraks Miksödem Miksödem BOS kaçağı BOS kaçağı

33 Konjessif kalp yetmezliği Bilateral plevral effüzyon> 80 % Bilateral plevral effüzyon> 80 % Benzer hacimde effüzyonlar Benzer hacimde effüzyonlar Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların kaybolması> 75 % Diüretikler ile 48 saatte effüzyonların kaybolması> 75 %

34 Konjessif kalp yetmezliği Ekokardiografi Ekokardiografi Plevral sıvı pro-BNP > 1500 pg/ml Plevral sıvı pro-BNP > 1500 pg/ml

35 Konjessif kalp yetmezliği Tanısal torasentez indikasyonları: Tanısal torasentez indikasyonları: –Tek taraflı effüzyon –Effüzyon hacimleri farklılığı –Ateş –Plöretik göğüs ağrısı –Kardiomegali olmaması –3 gün diüretik tedavisine rağmen inatçı effüzyon

36 Fantom tümör Konjessif kalp yetmezliği

37 Plevral sıvıda hücre ayrımı Nötrofiller hakimse Nötrofiller hakimse  akut olay  akut olay –Parapnömonik effuzyonlar – en sık –Pulmoner emboli Mononukleer hücreler çoğunlukta ise  kronik olay Mononukleer hücreler çoğunlukta ise  kronik olay –Kanser, tüberküloz

38 Yayma ve kültürler Aerob ve anaerob ekimler Aerob ve anaerob ekimler Yatakbaşı ekimler ile verim daha yüksek Yatakbaşı ekimler ile verim daha yüksek Kan kültürü şişelerine Kan kültürü şişelerine Özel kültürler Özel kültürler –Mikobakteriyel infeksiyonlar –Fungal infeksiyonlar

39 Plevral sıvı pH Arter kan gazı cihazında ölçüm Arter kan gazı cihazında ölçüm Parapnömonik effuzyonlar Parapnömonik effuzyonlar pH < 7.00drenaj indikasyonu pH < 7.00drenaj indikasyonu Malign effüzyonlar Malign effüzyonlar pH < 7.20yaşam ~ 30 gün pH < 7.20yaşam ~ 30 gün plörodesis başarısız plörodesis başarısız

40 Malign effüzyon - prognoz düşük pH & düşük glükoz düşük pH & düşük glükoz –pH < 7.30 –Glükoz < 60 mg/dl –Yaşam süresi2 ay Normal pH and normal glükoz Normal pH and normal glükoz –Yaşam süresi10 ay

41 Plevral sıvıda pH < 7.30 Komplike parapnömonik effüzyon / ampiyem Komplike parapnömonik effüzyon / ampiyem Malign plörezi Malign plörezi Ösefagus rüptürü Ösefagus rüptürü Romatoid plörezi Romatoid plörezi Lupus plörezisi Lupus plörezisi Tüberküloz plörezi Tüberküloz plörezi

42 Plevral sıvı LDH Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı Plevradaki inflamasyonun şiddeti ile orantılı Seri ölçümler Seri ölçümler

43 Plevral sıvı glükozu Kan glükozuna yakındır Kan glükozuna yakındır Plevral sıvı glükozu < 60 mg / dl Plevral sıvı glükozu < 60 mg / dl –Komplike parapnömonik effüzyon –Malign effüzyon –Hemotoraks –Tuberküloz –Romatoid plörezi –Churg-Strauss sendromu, lupus plörezisi

44 Plevral sıvı amilaz Yükseldiği durumlar Yükseldiği durumlar –Pankreatitis –Ösefagus rüptürü Ancak klinik kuşku varsa indikedir ! Ancak klinik kuşku varsa indikedir !

45 Plevral sıvı sitolojisi En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom En yüksek tanı oranı metastatik adenokarsinom Düşük tanı oranları: Düşük tanı oranları: –Mezotelyoma10 % –Skuamoz hücreli karsinom20 % –Lenfoma % –Sarkom25 % Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı Üç ayrı örnek ile en yüksek tanı oranı

46 Tüberküloz için belirleyiciler Adenosine deaminase (ADA) Adenosine deaminase (ADA) > 40 U/L99 % > 40 U/L99 %  -interferon> 140 pg / ml  -interferon> 140 pg / ml Polymerase chain reaction (PCR) Polymerase chain reaction (PCR)

47 Plevral sıvı İmmünolojik testler yararlı değildir İmmünolojik testler yararlı değildir – tanı için klinik görüntü ve kan serolojisi Tümor belirleyicileri yararlı değildir Tümor belirleyicileri yararlı değildir – çok fazla yalancı (+) ve (-) sonuç

48 PLEVRA BİYOPSİSİ eksüdatif plevral efüzyonlar eksüdatif plevral efüzyonlar –Malign efüzyonlar –Tüberküloz plörezi

49 PLEVRA BİYOPSİSİ - kontrindikasyonlar Kanama diatezi Kanama diatezi –Antikoagülan ilaç alımı –Trombositopeni ( < / mm3) Ampiyem Ampiyem Solunum yetmezliği Solunum yetmezliği İşlem alanında cilt infeksiyonu İşlem alanında cilt infeksiyonu Koopere olmayan hasta Koopere olmayan hasta

50 PLEVRA BİYOPSİSİ Malign efüzyonlar Malign efüzyonlar –Sitoloji% 57 – 62 –Plevra Biyopsisi% 40 –50 Tek başına% 20 Tek başına% 20 Tüberküloz plörezi Tüberküloz plörezi –Plevra biyopsisi% 69 (% 50 – 80) –Kültür:pl sıvısı% 25 pl sıvısı + biyopsi% 90 pl sıvısı + biyopsi% 90

51 MEDİKAL TORAKOSKOPİ Tanı oranı (%) Tanı oranı (%) Plevral efüzyon 95 – – 98 Tüberküloz94 TB kültür pozitifliği 78 Malign efüzyon 95 Malign mezotelyoma 98

52 Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz Torakoskopi veya açık plevra biyopsisi sonrası yaklaşık % 15 hastaya tanı konamaz Light RW. N Engl J Med 2002; 346: 1971

53 Plevral effüzyon - bronkoskopi İndikasyonlar: İndikasyonlar: –Pulmoner infiltrasyon varlığı –Hemoptizi varlığı –Masif plevral effüzyon –İpsilateral mediastinal çekilme

54 Tanı konamamış plevral effüzyonlar Erken evre malign hastalık Erken evre malign hastalık Tüberküloz Tüberküloz Sarı tırnak sendromu Sarı tırnak sendromu Hapsolmuş akciğer Hapsolmuş akciğer Kontriktif perikardit Kontriktif perikardit İlaca bağlı plevral effüzyon İlaca bağlı plevral effüzyon

55 Parapnömonik effuzyon Akc. grafisi, USG torasentez Çok küçük / az izlem Görünüm, koku Gram boyama Kültürler (aerob, anaerob)

56 Parapnömonik effüzyon i. Eksüdatif evre İnflamasyona ikincil geçirgenlik artışıİnflamasyona ikincil geçirgenlik artışı Steril sıvı birikimiSteril sıvı birikimi ii. Fibrinopürülan evre Plevraya bakteri invazyonuPlevraya bakteri invazyonu iii. Organizasyon evresi Fibroblast proliferasyonu, plevral örtüFibroblast proliferasyonu, plevral örtü

57 Basit parapnömonik effüzyon Hafifçe bulanık Hafifçe bulanık pH < 7.30 pH < 7.30 LDH hafif yüksek LDH hafif yüksek Glükoz > 60 mg/dm Glükoz > 60 mg/dm Nötrofiller < / mm3 Nötrofiller < / mm3 Gram boyama negatif Gram boyama negatif Kültürler negatif Kültürler negatif

58 Komplike parapnömonik effüzyon Bulanık görünümde Bulanık görünümde pH < 7.20 pH < 7.20 LDH > 1000 IU/L LDH > 1000 IU/L Glükoz < 35 mg/dl Glükoz < 35 mg/dl Nötrofil yoğun (> /mm3) Nötrofil yoğun (> /mm3) Gram yayma pozitif olabilir Gram yayma pozitif olabilir Kültürler pozitif olabilir Kültürler pozitif olabilir

59 Torasentez Gram yayma negatif pH > 7.20 İzlem pH 7.00 – 7.20 Seri olarak torasentez Bulanık veya püy veya Gram yayma pozitif veya pH < 7.00 Göğüs tüpü Fibrinolitik tedavi Sıvı çok yoğun ise plevral boşluk irrigasyonu Eğer tedaviye yanıt tam değil veya gecikirse torakoskopi / torakotomi

60 Göğüs tüpü 26 – French 26 – French Başarı oranı6 – 76 %~ 50% Başarı oranı6 – 76 %~ 50% Mortalite oranı0 – 24 %~ 9 % Mortalite oranı0 – 24 %~ 9 % Drenaj < 50 ml / gün olunca çıkarılır Drenaj < 50 ml / gün olunca çıkarılır

61 Göğüs tüpü Kalın yapışkan sıvı Kalın yapışkan sıvı Çift lümenli kateter Çift lümenli kateter SF ile yıkama SF ile yıkama Etkinliği 24 saatte belli olur Etkinliği 24 saatte belli olur (hacimde küçülme, klinik iyileşme)

62 Görüntüleme kılavuzlu transkütan kateterler 8 F – 14 F 8 F – 14 F USG veya BT görüntüleme USG veya BT görüntüleme Başarı oranı0 – 94 % ~ 70% Başarı oranı0 – 94 % ~ 70% Erken uygulanırsa daha başarılı Erken uygulanırsa daha başarılı Küçük, zor ulaşılan veya multiloküle effüzyonlar Küçük, zor ulaşılan veya multiloküle effüzyonlar Major komplikasyon yok Major komplikasyon yok

63 Fibrinolitik ilaçlar Loküle effüzyon veya ampiyem Loküle effüzyon veya ampiyem Çoğu küçük kontrolsüz çalışmalar Çoğu küçük kontrolsüz çalışmalar Başarı oranı 60 – 95 %~ 85 % Başarı oranı 60 – 95 %~ 85 % Olabildiğince erken verilmeli Olabildiğince erken verilmeli En iyi ilaç, süre ve doz bilinmiyor En iyi ilaç, süre ve doz bilinmiyor Sistemik koagülasyona etkisi yok – güvenli Sistemik koagülasyona etkisi yok – güvenli Lokal kanama bildirilen tek olgu Lokal kanama bildirilen tek olgu

64 Fibrinolitik ilaçlar Streptokinaz IU Streptokinaz IU Urokinaz IU Urokinaz IU İlaç ml SF içinde çözülür İlaç ml SF içinde çözülür Göğüs tüpü ile verilir Göğüs tüpü ile verilir Tüp 2 – 4 saat klemp ile kapatılır Tüp 2 – 4 saat klemp ile kapatılır Günde iki kez, 3-5 gün, 2 haftaya kadar Günde iki kez, 3-5 gün, 2 haftaya kadar

65 Multicenter ıntrapleural Sepsis Trial (MIST) İngiltere - çok merkezli çalışma (52) İngiltere - çok merkezli çalışma (52) 454 hasta 454 hasta 300 hastada mikrobiyolojik tanı (% 66) 300 hastada mikrobiyolojik tanı (% 66) Antibiyotikler + göğüs tüpü drenajı Antibiyotikler + göğüs tüpü drenajı İntraplevral streptokinaza karşılık SF İntraplevral streptokinaza karşılık SF IU günde iki kez, üç gün IU günde iki kez, üç gün Randomize çift kör çalışma Randomize çift kör çalışma

66 Multicenter ıntrapleural Sepsis Trial (MIST) 3. ve 12. aylarda ölüm 3. ve 12. aylarda ölüm 3. ve 12. aylarda cerrahi girişim 3. ve 12. aylarda cerrahi girişim Radyolojik düzelme Radyolojik düzelme Hastanede kalış süresi Hastanede kalış süresi Pulmoner fonksiyonlar Pulmoner fonksiyonlar Gruplar arasında anlamlı fark yok


"PLEVRA HASTALIKLARI Dr. Z. Toros Selçuk Hacettepe Üniversitesi Göğüs Hastalıkları ABD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları