NEFES DARLIĞI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM

... konulu sunumlar: "NEFES DARLIĞI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM"— Sunum transkripti:

1 NEFES DARLIĞI OLAN HASTAYA YAKLAŞIM
Uzm.Dr. Suat KIMAZ Karşıyaka Devlet Hastanesi Acil Servis

2 Sunum planı Dispnenin sık görülen nedenleri
Acil serviste genel yaklaşım Solunum yetmezliği bulguları Öykü-FM Yardımcı tanısal testler Sık görülen nedenlerin tedavisi

3 Dispne nedir? Nefes alamama Hava açlığı Nefes darlığı
Soluk alma normal kişilerde bilinçli çaba olmaksızın olan otomatik bir fonksiyondur Nefes alamama Hava açlığı Nefes darlığı Nefes almada zorluk Göğüste daralma

4 Patofizyoloji Golgi tendon organ reseptörleri
Bulbus hiperkapnik kemoreseptörleri Karotid cisim hipoksik kemoreseptörleri ÜSY mekanik-termal reseptörleri AC reseptörleri-vagus siniri Sağ ve sol atrial mekanoreseptörler

5 Dispnenin En sık nedenleri
Astım KOAH Pnömoni AMİ KKY Krup Hiperventilasyon Bronşit Bronşiolit

6 Acil başvurularının %10’u
Acile dispne şikayeti ile gelen hastaların 2/3’ünde pulmoner ve kardiyak Saydığımız nedenler haricinde dispnenin birçok nedeni vardır.

7 Etyoloji 1 Üst solunum yolları Viral krup Epiglottit
Retrofaringeal abse Peritonsiller abse Yabancı cisim aspirasyonu Gastroösefagial reflü Maksillofasial travma Laringeal travma Anijoödem

8 Etyoloji 2 Akut Dispne –travmatik nedenler Pnömotoraks Hemotoraks
Pulmoner kontüzyon Yelken göğüs Diyafram rüptürü Spinal kord yaralanması Nörojenik pulmoner ödem

9 Etyoloji 3 Akut dispne -Pulmoner nedenler
Pulmoner emboli (yağ, amnion,hava,) Astım Pnömoni Plevral efüzyon Hava yolu tıkanması Aspirasyon Spontan pnömotoraks ARDS

10 Etyoloji 4 Akut Dispne-Kardiyak nedenler Pulmoner ödem
Akut miyokard infarktüsü Perikardit Kardiyak tamponad

11 Etyoloji 5 Akut Dispne-Diğer
Abdominal yüklenme (Asit, obezite, gebelik) Psikojenik dispne Metabolik asidoz Anemi Ateş CO zehirlenmesi Nöromüsküler hastalıklar

12 Etyoloji 6 Kronik Dispne- Pulmoner KOAH Tümörler Tüberküloz
İnterstisiyel akciğer hastalıkları Kor pulmonale

13 Etyoloji 7 Kronik Dispne – Kardiyak Kalp kapak hastalıkları
Konjenital kalp hastalıkları Kardiyomiyopati

14 Acil Serviste İlk Yaklaşım
Hava yolu ve solunum çabasını değerlendir Suplemental oksijen: Etyolojiden bağımsız olarak dispneli tüm hastalara 2-4 litre/dakika Damar yolu Vital bulgular, Monitörizasyon, Kısa hikaye... Fizik bakı Yardımcı testler (pulse oksimetre)

15 Fizik bakı Ciddi Solunum Sıkıntısına DİKKAT!!
Yardımcı solunum kasları kullanımı Suprasternal ve interkostal çekilme Burun kanatlarının solunuma katılımı Balık ağzı solunum

16 Entübasyonun gerekli olabileceğinin ipuçları:
Değişmiş mental durum Yakında olabilecek bitkinlik (soruları cevaplamada yetersizlik, konuşamama) Hasta pozisyonu (oturma, terlemeyle beraber öne doğru eğilme) Solunum sayısı: Normalde 12-18/dk. SS>40’tan olanlarda muhtemelen mekanik ventilasyon gerekir

17 Hikaye Geçmişte benzer bir problem var mıydı ? Süre? Başlangıç şekli?
Eşlik eden semptomlar... Kullandığı ilaçlar Geçmişte tedavide işe yarayan ilaçlar ! Geçmiş dönem medikal hikayesi nedir ?

18 Hikaye Eşlik eden semptom
göğüs ağrısı, (AMI, KKY, Pnx, PE) öksürük, ateş, balgam, hemoptizi, ortopne, paroksismal nokturnal dispne (PND)

19 Fizik bakı Genel muayene Spesifik muayene
Vital bulgular (KB, nabız, SS, ateş) Mental durum (ajitasyon, konfüzyon) Genel görünüm (siyanoz, terleme) Spesifik muayene KVS SS Ekstremite Baş-boyun

20 Fizik bakı Kulak, burun, boğaz... Enfeksiyon bulguları? uvula ödemi?
Pulmoner muayene! Solunum şekli, yardımcı solunum kasları Oskultasyon: Solunum sesleri eşit mi? Ral? ronküs? sessiz akciğer? Perküsyon (hiperrezonans? Matite?) Kardiyovasküler sistem JVD Üfürüm Sürtünme sesi Ekstremiteler Ödem? Çap farkı? Isı farkı?

21 Yardımcı Tanısal Testler
PAAC Elektrokardiyografi... PEAK FlowMetre Laboratuar çalışmaları; Arteriyel kan gazı... Tam kan sayımı... Balgam

22 Akciğer grafisi Öykü, fizik muayene ve akciğer grafisi ile hastaların %80’nine tanı konabilir.

23

24 Kapalı – basit pnömotoraks

25 Kapalı – tansiyon pnömotoraks

26 Arteriyel kan gazı Siyanoz, Belirgin nefes darlığı
Mental durum bozukluğu (ajitasyon, uyku hali Açıklanamayan nefes darlığı, Karbondioksit retansiyonu düşünülen,

27 Diğer Yardımcı Tanısal Testlere Bir Göz Atalım

28 D-Dimer D-dimer nedir ? Tanısal değeri kullanılan ölçüm yöntemine bağlıdır Latex aglütinasyonu, red blood cell(whole blood) aglütinasyon ve ELISA Pulmoner emboli tanısında 1177 hastalık bir çalışmada Genel NPV %90, PPV %30... enfeksiyon, cerrahi, travma, kardiyovasküler hastalıklar ve malignite hastalarında da yüksektir.

29 Yardımcı Tanısal Testler
Görüntüleme yöntemleri; Göğüs radyografileri Ekokardiyografi Ventilasyon perfüzyon sintigrafisi Toraks BT BT anjiyo

30 Brain Natriuretic Peptide(BNP)
Dispneik hastalarda sol ventrikül genişlemesi olmaksızın, obstrüktif akciğer hastalığı ve diyastolik kalp yetmezliği... Diastolik kalp yetmezliği yaşlı hastalarda dispnenin sık nedenidir... Chest 2001. Ekokardiyografik bilgi yetersizdi BNP düzeyleri diastolik kalp yetmezlikli hastalarda yüksekti...

31 ACİL SERVİSTE DİSPNEİK HASTAYA YAKLAŞIM TEMEL PRENSİPLER
Hava yolu açıklığını sağlamak Devamlılığı sağlamak Oksijenizasyon Altta yatan nedene yönelik tedavi

32 ASTIM AMAÇ Bronkospazmı çözmek Yeterli oksijenizasyon
İnflamasyonu hafifletmek Koruyucu-önleyici tedbirler

33 Astım-Tedavi Oksijen Adrenerjik ajanlar Kortikosteroidler
Antikolinerjikler Metilksantinler Magnezyum Heliox Ketamin Mast hücre stabilizatörleri

34 Astım-Tedavi Oksijen Beta – agonist inhaler 4x2 puff q20 dk.
AC filmi sadece pnömoni şüphesinde FEV1 veya PEFR önemli (spirometre kullan) Beta – agonist inhaler 4x2 puff q20 dk. Antikolinerjik inhaler 2x2 puff q12 st. Steroid inhaler 2x2 puff veya iv 1 mg/kg

35 KOAH ALEVLENME AMAÇ Doku oksijenizasyonu Varsa enfeksiyon tedavisi
Taburcu-yatış kararı Koruyucu-önleyici tedbirler

36 KOAH Tedavi Oksijen !! İnhale betamimetikler
İnhale antikolinerjik ajanlar Kortikosteroidler Antibiyotikler !! Metilksantinler…

37 KOAH YATIŞ Tedaviye yanıtsızlık Genel durum bozulması
Konfüzyon-bilinç bulanıklığı Hipoksi-hiperkarbi Pnömoni, pnömotoraks varlığı Subjektif iyileşme olmaması

38 ASTIM-KOAH ENTÜBASYON
Hipoksi-hiperkarbi Mental durum bozukluğu Respiratuar asidoz Klinik durum bozulması Tedaviye direnç

39 ASTIM-KOAH TABURCULUK
Tedaviye yanıt olması Egzersiz toleransı artması Muayene bulgularının düzelmesi Oksijen saturasyonunun düzelmesi

40 Konjestif Kalp Yetmezliği
Oksijen Diüretikler Vasodilatatörler Morfin sülfat İnotropik ajanlar Kan basıncı kontrolü Bronkodilatatörler

41 KKY A. PULMONER ÖDEM A. PULMONER ÖDEM + HİPOTANSİYON MORFİN 2-4 mg iv
FUROSEMİD mg iv OKSİJEN 8-10 L/dk nasal kanül NİTROGLİSERİN microgr/dk iv A. PULMONER ÖDEM + HİPOTANSİYON 250 ml SF dikkatle 5-10 dk.da tekrar DOPAMİNE 5-15 microgram/kg/dk. 2-5 microgram/kg/dk (renal vasodilatasyon) >15 microgram/kg/dk (epinefrin benzeri etki)

42 Spontan Pnömotoraks Tansiyon pnömotoraks !!!
Basit pnömotorakslı hastalar... İzlem İğne veya kateter aspirasyonu Tüp torakostomi ne zaman ?

43 Pulmoner Emboli Göğüs ağrısı, dispne, taşipne !!!
Kristaloidlere dirençli hipotansiyon... Orta/ciddi sağ ventrikül disfonksiyonu !!! Destek tedavisi HEPARİN U/kg + 15U/kg idame TROMBOLİTİK tedavi t-PA STK

44 KRUP BUHAR TEDAVİSİ PREDNİSOLONE OKSİJEN YAKIN TAKİP
2-4 ml nebulize SF PREDNİSOLONE 1mg/kg iv OKSİJEN YAKIN TAKİP AKUT EPİGLOTTİT’ ten ayrılmalı 3-7 yaş arası Koklama pozisyonu

45 Hiperventilasyon Sendromu
Anksiyöz Normal oksijen Respiratuvar alkaloz Diğer nedenlerin dışlanması Yeniden solutma yapılmaması Hastaya güven verilmesi Anksiyolitik?

46 SONUÇ HİKAYE FİZİK MUAYENE TANI TEDAVİ YATIŞ
Hastanın yaşı, cinsiyeti, altta yatan hastalığı FİZİK MUAYENE Yardımcı sol. kasları, AC ve kalp muayenesi TANI Astım, KOAH, KKY, PE, SP, AMİ TEDAVİ Oksijen + Bronkodilatasyon + venodilatasyon YATIŞ İlk tedaviye yanıtsız tüm hastalar

47 SONUÇ Her hasta için Oksijen ana tedaviniz
Asıl nedene yönelik agresif tedavi Pulsoksimetre Spirometre sık kullanın EKG (özellikle yaşlı ve riskli hastada) İyi hikaye + iyi FM = doğru tanı

48 TEŞEKKÜRLER