Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Üreme Tıbbı Derneği Kurs-2/Antalya Prof. Dr. Recai PABUÇCU Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Üreme Tıbbı Derneği Kurs-2/Antalya Prof. Dr. Recai PABUÇCU Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın."— Sunum transkripti:

1 Üreme Tıbbı Derneği Kurs-2/Antalya Prof. Dr. Recai PABUÇCU Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı Başkanı PKOS fizyopatolojisi ve Ovulasyon indüksiyonu uygulamaları

2 PKOS Tanı kriterleri: I) Oligo-ve/veya anovulasyon I) Oligo-ve/veya anovulasyon II) Hyperandrojenizm (klinik ve/veya biokimyasal) II) Hyperandrojenizm (klinik ve/veya biokimyasal) III) Ultrasonografik olarak polikistik görünümde overler (PCO) III) Ultrasonografik olarak polikistik görünümde overler (PCO) Rotterdam ESHRE/ASRM-2004 Rotterdam ESHRE/ASRM-2004 % 4-7 reprodüktif yaş % 4-7 reprodüktif yaş % normal popülasyon % normal popülasyon

3 Anovulasyon Mekanizmaları Obezite (Android tip(santral) obezite, bel-kalça oranı(WHR)>0.72) Obezite (Android tip(santral) obezite, bel-kalça oranı(WHR)>0.72) Insülin rezistansı (HOMA index>2.1) Insülin rezistansı (HOMA index>2.1) (Homeostasis model assesment (HOMA) = fasting glucose (mg/dL) x fasting insulin (  U/ml) x 0.055/22.5 ) (Homeostasis model assesment (HOMA) = fasting glucose (mg/dL) x fasting insulin (  U/ml) x 0.055/22.5 ) Gonadotropin salınımındaki dengesizlik (LH/FSH>2) Gonadotropin salınımındaki dengesizlik (LH/FSH>2) Hiperandrojenemi (FAI>12) Hiperandrojenemi (FAI>12) ( Free androgen index (FAI) (%)=testosterone (ng/mL) x 3.47 x 100/SHBG (nmol/L). ( Free androgen index (FAI) (%)=testosterone (ng/mL) x 3.47 x 100/SHBG (nmol/L). İnhibin B, IGF protein sistemi ve AMH salınımındaki anormallikler İnhibin B, IGF protein sistemi ve AMH salınımındaki anormallikler

4 Anovulasyon Mekanizmaları Primordial Follikül Preantral Follikül Antral follikül Preovulatuar Follikül LH Sensitivite LH a Erken Sensitivite İNSULİN ( Artmış LH Artmış Androjen ) 9.5mm 8 mm Follikül Gelişiminde Arrest Normal follikülogenesis Franks S, 2005 Rölatif FSH yetmezliği Rölatif FSH yetmezliği Artmış LH Artmış LH Artmış İnsülin Artmış İnsülin Artmış androjen Artmış androjen İnhibin B, IGF, AMH’daki değişiklikler İnhibin B, IGF, AMH’daki değişiklikler

5 Anovulasyon mekanizmaları GnRH pulse frekansı LH pulse frekansı FSH pulse frekansı değişmez.. Hipofizer GnRH sensitivitesinde artış LH /FSH (Franks, 2005)

6 Obesity Insulin Free testosterone SHBG Obezite

7 Ovary Compensatory Hyperinsulinemia Insulin resistance Serum insulin Androgens Cause-and-effect relationship ? İnsulin rezistansı

8 LH and IGF-I effect on theca cells Cytochrome p-450c 17-alpha activity Androgen secretion Non-obese Obese IGFBP-I IGF-I Insulin resistance Hyperinsulinemia SHBG LH PKOSPKOS

9 PKOS/persiste anovulasyon tedavisinde amaçlar 1.Dolaşımdaki androjenleri azaltmak 2.Endometriumu karşılanmamış estrojenden korumak 3.Normal vücut ağırlığını sağlamak 4.Kardiovasküler hst. riskini azaltmak 5.Hiperinsülineminin KVS ve DM riskine etkilerini azaltmak 6.Gebelik için ovulasyonu indüklemek

10 TEDAVİ MODALİTELERİ TEDAVİ MODALİTELERİ 1. Non - IVF 2. IVF 3. İnsülin sensitize edici ajanların tedavideki yeri

11 1.basamak; CC 2.basamak; Gonadotropin ya da LOS 3.basamak; IVF CC-dirençli olgular; Gonadotropin ya da LOD Gonadotropin ya da LOD Fertil Steril 2008

12 PKOS/Ovulasyon İndüksiyonu  Diet  Klomifen Sitrat  Aromataz İnhibitörleri  Gonadotropinler  Cerrahi ovulasyon indüksiyonu  Metformin (glukoz intoleransı olanlarda adjuvan terapi olarak)

13 PKOS / Obezite Diet Diet Düşük kalorili diet ile kilo kaybı Düşük kalorili diet ile kilo kaybı Açlık insülin seviyelerinde  Açlık insülin seviyelerinde  SHBG  SHBG  Androjen seviyesinde  Androjen seviyesinde  17 hidroksiprogesteron seviyesinde  17 hidroksiprogesteron seviyesinde  Clark 1995 Clark 1995

14 Ovulasyon indüksiyonu Obezite Obezite BMI > 35  gebelik oranı % 30  BMI > 35  gebelik oranı % 30  Obezite  gonadotrophin Obezite  gonadotrophin rezistansı  rezistansı  gonadotrophin gonadotrophin tüketim  tüketim  Spontan abortus  Spontan abortus  oosit recovery zorlaşabilir oosit recovery zorlaşabilir Wang et al.,2000 Wang et al.,2000 Fedorcsak et al.,2001 Fedorcsak et al.,2001

15 Ovulasyon indüksiyonu First-line tedavi: Klomifen Sitrat (CC) Aromataz inh

16 Klomifen Sitrat (CC) Menstrüasyonun 5. ve 10. günleri arası, mg/gün (po) Menstrüasyonun 5. ve 10. günleri arası, mg/gün (po) Midfolliküler LH ölçümü (D8±1); >10IU/I ise;  Azalmış başarı şansı  Artmış gebelik kaybı oranı

17 Ovulasyon indüksiyonu First line tedavi klomifen sitrat (CC) First line tedavi klomifen sitrat (CC) PKOS hastalarının % 20 si CC-dirençli. Dor et al.,1990 Dor et al.,1990 Homburg et al.,1993 Homburg et al.,1993 Palomba et al.,2005 Palomba et al.,2005

18 Klomifen sitrat (CC) Ovulasyon ~%73 Ovulasyon ~%73 Gebelik %36 Gebelik %36 Aradaki farklılık nereden kaynaklanıyor??? Aradaki farklılık nereden kaynaklanıyor???

19 Klomifen sitrat (CC) Ovulasyon başarısızlığı ??? Klomifen rezistansına neden olan faktörler; ObeziteHiperandrojenemiHiperinsülinemi Imani, 1999

20 Aromataz İnhibitörleri Aromatazın inhibisyonu ile hipotalamo-pituiter aksın estrojen (-) feedback etkisinden yararlanılarak gonadotropin sekresyonunun artışı ve ovaryan folikül gelişiminin uyarılması gerçekleşir Aromatazın inhibisyonu ile hipotalamo-pituiter aksın estrojen (-) feedback etkisinden yararlanılarak gonadotropin sekresyonunun artışı ve ovaryan folikül gelişiminin uyarılması gerçekleşir Siklusun 3-7.günleri arasında 2,5mg letrozole/gün verilen PCOS olgularında %75 ovulasyon ve %25 gebelik sağlanmıştır. Siklusun 3-7.günleri arasında 2,5mg letrozole/gün verilen PCOS olgularında %75 ovulasyon ve %25 gebelik sağlanmıştır. Folikül sayısı da CC’ye göre daha fazladır Folikül sayısı da CC’ye göre daha fazladır Mohamed F.M.Mitwaly 2001 Mohamed F.M.Mitwaly 2001

21 Aromataz İnhibitörleri Siklusun 3-7.günleri arasında 2,5mg letrozole/gün ile %75 ovulasyon ve %25 gebelik (+).. Siklusun 3-7.günleri arasında 2,5mg letrozole/gün ile %75 ovulasyon ve %25 gebelik (+).. Endometrial kalınlık 10mm’nin üzerinde. Endometrial kalınlık 10mm’nin üzerinde. Folikül sayısı da CC’ye göre daha fazla.. Folikül sayısı da CC’ye göre daha fazla.. Mitwaly MGM, 2001 Mitwaly MGM, 2001

22 Aromataz İnhibitörleri 44 PCOS-infertil gruba (Rotterdam Kriterlerine göre) 2,5mg letrozole günler arasında verilmiştir 44 PCOS-infertil gruba (Rotterdam Kriterlerine göre) 2,5mg letrozole günler arasında verilmiştir Elnashar A, 2006 Elnashar A, 2006

23 Aromataz İnhibitörleri Folikül çapı >18mm, IU hCG sonrası koitus önerilmiş.. Folikül çapı >18mm, IU hCG sonrası koitus önerilmiş.. Ovulasyon oranı %54, klinik gebelik oranı %25 bulunmuş, servikal mukus ve endometrial kalınlık tüm olgularda istenilen düzeye ulaşmış, çoğul gebelik gözlenmemiştir. Ovulasyon oranı %54, klinik gebelik oranı %25 bulunmuş, servikal mukus ve endometrial kalınlık tüm olgularda istenilen düzeye ulaşmış, çoğul gebelik gözlenmemiştir. Elnashar A, 2006 Elnashar A, 2006

24 Aromataz İnhibitörleri CC dirençli PCOS, %50-60 oranında letrozole cevap verebilmektedir CC dirençli PCOS, %50-60 oranında letrozole cevap verebilmektedir Tek folikül elde edilmesi,endometrium kalınlığı ve servikal mukusu bozmaması avantajlarıdır. Tek folikül elde edilmesi,endometrium kalınlığı ve servikal mukusu bozmaması avantajlarıdır.

25 letrozole CC letrozole CC Gebelik oranı 10 (%34.5) 5 (%16.6) Miad gebelik 10 (%34.5) 3 (%10) Sonuç: Miad gebelik oranı letrozole grubunda daha yüksek. Palomba, 2006 Palomba, 2006

26 Aromataz/Klomifen Siklus başına gebelik oranlarında fark yok (%15.1-%17.4) Siklus başına gebelik oranlarında fark yok (%15.1-%17.4) Aromataz inhibitörlerinin avantajı yok Aromataz inhibitörlerinin avantajı yok Badawy, 2007 Badawy, 2007

27 PKOS/ovulasyon indüksiyonu GONADOTROP İ N TEDAV İ PROTOKOLLER İ Konvansiyonel Konvansiyonel Kronik low-dose step up Kronik low-dose step up Low-dose step down Low-dose step down

28 Gonadotropin tedavisi Gonadotropin tedavisi Hasta kliniği iyice anlaşılmalı Hasta kliniği iyice anlaşılmalı Hastaya tedavi iyice anlatılmalı Hastaya tedavi iyice anlatılmalı Mümkün olan dozun en düşüğü tercih edilmeli Mümkün olan dozun en düşüğü tercih edilmeli

29 PCOS hastalarının bazal araştırmaları yapıldıktan sonraki aşamada uygulanacak ovulasyon indüksiyonlarının hastaya özgü olabileceği unutulmamalılıdır. PCOS hastalarının bazal araştırmaları yapıldıktan sonraki aşamada uygulanacak ovulasyon indüksiyonlarının hastaya özgü olabileceği unutulmamalılıdır.

30 Konvensiyonel Protokol süre(gün) FSH(IU/gün) Konvansiyonel protokol Başlangıç günlük doz IU FSH Her 5-7 günde bir FSH dozu arttırılır

31 Step-down protokol süre(g) FSH(amp/g)

32 Low dose protokol Süre(gün) FSH(IU/gün)

33 FSH Penceresi FSH eşik Foliküler gelişim FSH doz FSH penceresi WHO grup II hCG IU Kronik low-dose step up

34 FSH Penceresi FSH eşik Foliküler gelişim FSH penceresi Low-dose step down WHO grup II hCG IU

35 Neden Low Dose? Daha ekonomik Daha ekonomik Hastanın daha ilk siklus tedavisinde değerlendirilmesini sağlar Hastanın daha ilk siklus tedavisinde değerlendirilmesini sağlar OHSS (nadir fakat sıkıntılı) OHSS (nadir fakat sıkıntılı) Multifoliküler gelişim (gözardı edilebilir) Multifoliküler gelişim (gözardı edilebilir)

36 Kronik low-dose step up PKOS da kronik low-dose gonadotropin rejiminin kullanılması, OHSS gibi çok sıkıntılı bir komplikasyonu engellediği gibi aynı zamanda multipl gebelik oranlarında azalma sağlanmıştır PKOS da kronik low-dose gonadotropin rejiminin kullanılması, OHSS gibi çok sıkıntılı bir komplikasyonu engellediği gibi aynı zamanda multipl gebelik oranlarında azalma sağlanmıştır Homburg and Insler, 2002 Homburg and Insler, 2002

37 Kronik low-dose step up En önemli avantajı  Yüksek oranlarda monofoliküler gelişim (%69) En önemli avantajı  Yüksek oranlarda monofoliküler gelişim (%69) Siklus başına fekundite  % 20 (%12-45) Siklus başına fekundite  % 20 (%12-45) Multipl gebelik oranı ~ % 6 Multipl gebelik oranı ~ % 6 OHSS % 0.14 OHSS % 0.14 Homburg and Howles,1999 Homburg and Howles,1999 Balasch, 2001 Balasch, 2001

38 PKOS’lu hastalarda ovulasyon indüksiyonu uygulamalarında HP-HMG ile rec FSH arasında fark varmıdır? PKOS’lu hastalarda ovulasyon indüksiyonu uygulamalarında HP-HMG ile rec FSH arasında fark varmıdır?

39 PKOS’da highly prufied menotrophin(HP-HMG)/recFSH 91 hastaya–HP-HMG 91 hastaya–HP-HMG 93 hastaya-RecFSH 93 hastaya-RecFSH H-HMG RecFSH H-HMG RecFSH Ovulasyon oranı %85.7 %85.5 OHSS %2.2 %9.8 Tek canlı doğum %13 %14 Platteau, 2006 Platteau, 2006

40 PKOS’lu hastalarda ovulasyon indüksiyonu uygulamalarında HP-HMG ile rec FSH arasında fark varmıdır? Sonuç: PKOS’lu hastalarda HP-HMG grubunda ovulasyon ve tek canlı doğum oranları recFSH ile benzerdir. Sonuç: PKOS’lu hastalarda HP-HMG grubunda ovulasyon ve tek canlı doğum oranları recFSH ile benzerdir. Platteau, 2006 Platteau, 2006

41 Klinik gebelik, devam eden gebelik, ovulasyon, abortus, çoğul gebelik ve siklus iptal oranları arasında iki grup arasında fark yok Klinik gebelik, devam eden gebelik, ovulasyon, abortus, çoğul gebelik ve siklus iptal oranları arasında iki grup arasında fark yok Human Reproduction, 2003 Human Reproduction, 2003

42 Uriner /rec FSH RecFSH grubunda üriner gonadotropinler ile kıyaslandığında daha fazla klinik gebelik ve daha kısa stimulasyon süresi saptanmış. RecFSH grubunda üriner gonadotropinler ile kıyaslandığında daha fazla klinik gebelik ve daha kısa stimulasyon süresi saptanmış. Silverberg K, Daya S, 2002 Silverberg K, Daya S, 2002

43 Uriner /rec FSH RecFSH grubunda üriner gonadotropinler ile kıyaslandığında daha fazla klinik gebelik RecFSH grubunda üriner gonadotropinler ile kıyaslandığında daha fazla klinik gebelik Daya S, 2000 Daya S, 2000

44 PCOS/IVF

45 PKOS’da IVF endikasyonları Gebelik ile sonuçlanmayan Oİ uygulamaları Gebelik ile sonuçlanmayan Oİ uygulamaları Tubal patolojiler Tubal patolojiler Evre 3-4 endometriozis Evre 3-4 endometriozis PGD PGD Male faktör Male faktör İleri maternal yaş İleri maternal yaş Thessaloniki Concensus Fertil Steril 2008

46 Anovulasyon IVF için bir endikasyon değildir. PCOS’lu hastalarının kabul edilebilir tedavisi öncelikle ovulasyon indüksiyonudur. Anovulasyon IVF için bir endikasyon değildir. PCOS’lu hastalarının kabul edilebilir tedavisi öncelikle ovulasyon indüksiyonudur. Ovulasyon indüksiyonun en önemli komplikasyonu gonadotropin kullanıldığında %10’luk çoğul gebelik oranıdır.Bu nedenle belkide sorgulanması gereken konu gonadotropin kullanımıdır. Ovulasyon indüksiyonun en önemli komplikasyonu gonadotropin kullanıldığında %10’luk çoğul gebelik oranıdır.Bu nedenle belkide sorgulanması gereken konu gonadotropin kullanımıdır.

47 Kilo verdirilmesi, anti-estrogen tedaviler (CC ve aromataz inh), exogen gonadotropin ile ovulasyon indüksiyonunda başarı elde edilememişse IVF’e geçilebilir. Kilo verdirilmesi, anti-estrogen tedaviler (CC ve aromataz inh), exogen gonadotropin ile ovulasyon indüksiyonunda başarı elde edilememişse IVF’e geçilebilir. IVF yapılmışsa çoğul gebelikten korunmak için tek embryo transferi yapılmalıdır. IVF yapılmışsa çoğul gebelikten korunmak için tek embryo transferi yapılmalıdır.

48 PKOS-IVF’de sonucu olumsuz etkilediği düşünülen faktörler Artmış LH düzeyleri Artmış LH düzeyleri Obeziteye bağlı siklus iptal oranları Obeziteye bağlı siklus iptal oranları Oositlerde “growth differantiation factor-9 (GDF-9) ve BMP-15’in abnormal ekspresyonu Oositlerde “growth differantiation factor-9 (GDF-9) ve BMP-15’in abnormal ekspresyonu OHSS OHSS Yüksek estradiol düzeyleri Yüksek estradiol düzeyleri Heijnen, 2006 Heijnen, 2006 Mulders, 2003 Mulders, 2003

49 PKOS ART protokoller CC+hMG+Antagonist (soft) CC+hMG+Antagonist (soft) Long luteal analog Long luteal analog Dual supresyon (OK + long) Dual supresyon (OK + long) Antagonist Antagonist OK + Antagonist OK + Antagonist

50 Soft protokol uygulamaları CC + HMG + Antagonist CC + recFSH + Antagonist

51 Antagonist ile CC ve hMG kombinasyonu-PKOS - Bir önceki siklusta gebe kalamayan ya da OHSS nedeni ile coasting uygulanan 50 hasta. Bir önceki siklusta gebe kalamayan ya da OHSS nedeni ile coasting uygulanan 50 hasta. CC 100 mg/gün (2-7/g). CC 100 mg/gün (2-7/g). hMG 150 IU/gün (4-6-8)/0.25 mg/gün antagonist hMG 150 IU/gün (4-6-8)/0.25 mg/gün antagonist Pik serum estradiol, coasting ihtiyacı ve süresi, OHSS sıklığı karşılaştırılmış. Pik serum estradiol, coasting ihtiyacı ve süresi, OHSS sıklığı karşılaştırılmış. CC/hMG/Antagonist kombinasyonunda OHSS sıklığı ve coasting ihtiyacı daha düşük saptanmış CC/hMG/Antagonist kombinasyonunda OHSS sıklığı ve coasting ihtiyacı daha düşük saptanmış Yorum: High responder olgularda CC/hMG/Antagonist kombinasyonu alternatif olabilir. Yorum: High responder olgularda CC/hMG/Antagonist kombinasyonu alternatif olabilir. Lin, 2007

52 PKOS/Long luteal agonist çalışmalar Dor, 1990 Dor, 1990 Urman, 1992 Urman, 1992 Homburg, 1993a Homburg, 1993a Kodama, 1995 Kodama, 1995 Hardy, 1995 Hardy, 1995 Sengoku, 1997 Sengoku, 1997 Doldi, 1999 Doldi, 1999 Mulders, 2003 Mulders, 2003 Urman, 2004 Urman, 2004

53 Long protokol sonuçları Gebelik oranları kontrol grubu ile aynı Gebelik oranları kontrol grubu ile aynı Embryo transfer iptalleri PCOS’ta yüksek (%22 & %8) Embryo transfer iptalleri PCOS’ta yüksek (%22 & %8) “Complet fertilization failure” oranları PCOS’ta yüksek (%18 & %5) “Complet fertilization failure” oranları PCOS’ta yüksek (%18 & %5)

54 PKOS/Antagonist çalışmalar Hwang, 2004 Hwang, 2004 Bahçeci, 2005 Bahçeci, 2005 Ashrafi, 2004 Ashrafi, 2004 Kim, 2004 Kim, 2004 Ragni, 2006 Ragni, 2006 Doldi, 2006 Doldi, 2006

55 PKOS/Antagonist sonuçlar Antagonist grupta stimulasyon süresi daha kısa. Antagonist grupta stimulasyon süresi daha kısa. Gonadotropin miktarı daha düşük. Gonadotropin miktarı daha düşük. Antagonist ve agonist gruplar arasında klinik gebelik açısından fark yok. Antagonist ve agonist gruplar arasında klinik gebelik açısından fark yok. OHSS sıklığı benzer. OHSS sıklığı benzer. Griesenger, 2006 (meta-analysis) Griesenger, 2006 (meta-analysis)

56 PCOS/Antagonist sonuçlar Antagonist sikluslarda OHSS riski olan hastalarda agonist trigger uygulanabilme şansı var. Antagonist sikluslarda OHSS riski olan hastalarda agonist trigger uygulanabilme şansı var. Griesenger, 2007 Griesenger, 2007 Engmann, 2006 Engmann, 2006

57 OK+Antagonist/Agonist 52 PCOS. Randomize, prospektif çalışma. 52 PCOS. Randomize, prospektif çalışma. Diane-35/cetrorelix protokol (26) Diane-35/cetrorelix protokol (26) GnRH agonist long protokol (25) GnRH agonist long protokol (25) Hwang et al.,2004 Hwang et al.,2004

58 PCOS/OK+Antagonist Diane + antagonist Agonist Diane + antagonist Agonist HMG amp   7.2 Stim.süresi(hMG) 9.9   2.2 E2/HCG 2159   775 Oosit sayısı 16.3   5.9 Fert. oranı% İmp. rate% Gebelik oranı% Abortus OHSS Hwang et al.,Hum Reprod, 2004

59 OK+Antagonist/Agonist İki protokol arasında klinik gebelik sonuçları açısından fark yok. İki protokol arasında klinik gebelik sonuçları açısından fark yok. Diane/cetrorelix protokolde stimulasyon süresi daha kısa, gonadotropin miktarı daha düşük ve estradiol düzeyleri daha düşük olarak saptanmıştır. Diane/cetrorelix protokolde stimulasyon süresi daha kısa, gonadotropin miktarı daha düşük ve estradiol düzeyleri daha düşük olarak saptanmıştır. OK+Antagonist protokol, PCOS IVF sikluslarında GnRH agonist kadar hipofizer supresyon sağlamaktadır. OK+Antagonist protokol, PCOS IVF sikluslarında GnRH agonist kadar hipofizer supresyon sağlamaktadır. Hwang et al., 2004 Hwang et al., 2004

60 PCOS/Antagonist Antagonist protokolde stimulasyon süresi daha kısa, gonadotropin miktarı daha düşük ve estradiol düzeyleri daha düşük olarak saptanmıştır. Antagonist protokolde stimulasyon süresi daha kısa, gonadotropin miktarı daha düşük ve estradiol düzeyleri daha düşük olarak saptanmıştır. Hwang et al., 2004 Hwang et al., 2004

61 OBEZİTE-IR-PCOS-IVF

62 PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA Ovulasyon oranı düşük Ovulasyon oranı düşük BMI>35  Gebelik oranı %35  BMI>35  Gebelik oranı %35  Multifoliküler gelişim düşük Multifoliküler gelişim düşük Siklus iptali yüksek Siklus iptali yüksek Gonadotropin rezistansı (+) Gonadotropin rezistansı (+) Gonadotropin ihtiyacı fazla Gonadotropin ihtiyacı fazla Oosit-pickup zor Oosit-pickup zor Abortus oranı yüksek Mulders et al.,2003 Abortus oranı yüksek Mulders et al.,2003

63 PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA Obez olgularda artmış intrafoliküler leptin düzeyleri gonadotropin rezistansına yol açmaktadır. Obez olgularda artmış intrafoliküler leptin düzeyleri gonadotropin rezistansına yol açmaktadır. Obezite, insülin rezistansından bağımsız olarak IVF sonuçlarını olumsuz etkileyebilir. Obezite, insülin rezistansından bağımsız olarak IVF sonuçlarını olumsuz etkileyebilir. Agarwal et al.,1999 Agarwal et al.,1999 Fedorcsak et al.,2000c Fedorcsak et al.,2000c

64 PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA PCOS/OBEZ IVF SİKLUSLARINDA Hiperinsülinemi vücut ağırlığından bağımsız olarak gonadotropin rezistansına neden olabilmektedir. Hiperinsülinemi vücut ağırlığından bağımsız olarak gonadotropin rezistansına neden olabilmektedir. Hiperinsülinemi olanlarda, fertilizasyon ve implantasyon oranları düşüktür. Hiperinsülinemi olanlarda, fertilizasyon ve implantasyon oranları düşüktür. Hiperinsülinemi olanlarda, lutenize granuloza hücreleri in-vitro daha az progesteron salgılamaktadır. Hiperinsülinemi olanlarda, lutenize granuloza hücreleri in-vitro daha az progesteron salgılamaktadır. Rice, 2005 Rice, 2005

65 İnsulin sensitize ajanlar – PKOS İlişkisi PCOS’lu kadınlarda metformin açlık insulin seviyelerini düşürmektedir. Ancak BMI ve/veya bel-kalça oranında değişikliğe yolaçmamaktadır. PCOS’lu hastaların bir kısmında oligomenorede düzelme görülmesine rağmen anovulasyon, menoraji ve endometrial hiperplazi riskinde bir değişiklik görülmemektedir. Thessaloniki Concensus Fertil Steril 2008

66 İnsulin sensitize ajanlar – PKOS İlişkisi Ovulasyonda, diyet ve egzersizin sağladığı yarar metformin ve placebo ilekarşılaştırıldığında fark görülmemiştir. Metformin, obez ya da non-obez sadece glukoz intoleransı olan gruba kullanılmalıdır. Thessaloniki Concensus Fertil Steril 2008

67 İnsulin sensitize ajanlar – PKOS İlişkisi İki randomize kontrollü çalışmada metforminin hem obez hem de normal kilolu PCOS’lu kadınlarda canlı doğum oranını CC ile karşılaştırıldığında BMI>35 olan CC- dirençli olgular dışında arttırmadığı gösterilmiştir. İki randomize kontrollü çalışmada metforminin hem obez hem de normal kilolu PCOS’lu kadınlarda canlı doğum oranını CC ile karşılaştırıldığında BMI>35 olan CC- dirençli olgular dışında arttırmadığı gösterilmiştir. Legro, 2007 Legro, 2007 Moll, 2006 Moll, 2006

68 Metformin co-treatment Meta-analiz / IVF sonuçları Human reproduction, 2006 Human reproduction, 2006

69 Meta-analiz sonuçlarına göre, metformin PCOS-Oİ’de ovulasyon ve gebelik sonuçlarını olumlu yönde etkilememektedir. Ancak PCOS-IVF’de metformin konusunda henüz konsensus yoktur.Bir çalışmada gebelik sonuçlarını olumlu yönde etkilediği bildirilmiştir(Tang et al.2005). Metanaliz-Metformin

70 LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG (LOD)-IVF LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG (LOD)-IVF

71 Ovarian drilling yapılmış 15 hastanın 22 siklusu (Grup A), drilling yapılmamış 16 hastanın 24 siklusuyla (Grup B) karşılaştırılmış. Ovarian drilling yapılmış 15 hastanın 22 siklusu (Grup A), drilling yapılmamış 16 hastanın 24 siklusuyla (Grup B) karşılaştırılmış. Oosit sayılarında bir fark yokken, transfer edilen embryo sayıları grup B de daha yüksek bulunmuş. Oosit sayılarında bir fark yokken, transfer edilen embryo sayıları grup B de daha yüksek bulunmuş. Grup B de klinik gebelik oranı/ET daha yüksek (%63.2 & %41.2) ancak abortus oranları da yüksek (%66.7 & %28.6) bulunmuş. Grup B de klinik gebelik oranı/ET daha yüksek (%63.2 & %41.2) ancak abortus oranları da yüksek (%66.7 & %28.6) bulunmuş. Tozer te al.,2001 Tozer te al.,2001 LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG -IVF

72 Ongoing gebelik oranları/ET (%29.4 Grup A & %10.5 Grup B, p>0.05) Ongoing gebelik oranları/ET (%29.4 Grup A & %10.5 Grup B, p>0.05) OHSS oranları Grup B de daha yüksek (%4.2 & %0, p>0.05) OHSS oranları Grup B de daha yüksek (%4.2 & %0, p>0.05) Tozer et al.,2001 Tozer et al.,2001 LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG -IVF

73 LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG-IVF LOD sonrası IVF-ICSI sikluslarında OHSS riski azalmakta, foliküllerde daha düzenli gelişim, düşük estradiol konsantrasyonları ve daha az sayıda siklus iptali izlenmektedir. LOD sonrası IVF-ICSI sikluslarında OHSS riski azalmakta, foliküllerde daha düzenli gelişim, düşük estradiol konsantrasyonları ve daha az sayıda siklus iptali izlenmektedir. Tozer et al.,2001 Tozer et al.,2001

74 Sonuç: Drillingin olumsuz bir etkisi yok. OHSS yi önlemede ve ongoing gebelik oranlarını arttırmada etkili olabilir. Colacurci et al.,1997 Rimington et al.,1997 Tozer te al.,2001 LAPAROSKOPİK OVARYAN DRİLLİNG

75 Sonuçlar  PKOS lu hastaya ilk tedavi yaklaşımı hastanın kilosunun azaltılması ve hayat stilinde değişiklik yapmaktır.  Medikal tedavinin ilk basamağı CC.

76 Sonuçlar  İkinci basamak FSH ile KOH uygulanmasıdır. Low dose step -up gonadotropin rejimleri konvensiyonel step -up ve step down rejimlerine tercih edilmelidir.  İkinci basamak FSH ile KOH uygulanmasıdır. Low dose step -up gonadotropin rejimleri konvensiyonel step -up ve step down rejimlerine tercih edilmelidir.  4-6 siklus KOH tedavisi sonrası cevap alınamadıysa tedavinin devamında IVF tekniklerine geçilmelidir.  4-6 siklus KOH tedavisi sonrası cevap alınamadıysa tedavinin devamında IVF tekniklerine geçilmelidir.

77 Sonuçlar IVF endikasyonu konurken hastanın yaşı, başarısız ovulasyon indüksiyonu, başarısız IUI uygulamaları gözönünde bulundurulmalıdır. IVF endikasyonu konurken hastanın yaşı, başarısız ovulasyon indüksiyonu, başarısız IUI uygulamaları gözönünde bulundurulmalıdır. Meta-analiz sonuçlarına göre ovulasyon indüksiyonunda metformin kullanımı efektif görünmemektedir. Ancak PCOS-IVF’de devam eden gebelik oranları ve OHSS’yi olumlu etkilediğini öne süren çalışmalar vardır. Meta-analiz sonuçlarına göre ovulasyon indüksiyonunda metformin kullanımı efektif görünmemektedir. Ancak PCOS-IVF’de devam eden gebelik oranları ve OHSS’yi olumlu etkilediğini öne süren çalışmalar vardır. Antagonist protokoller, agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Antagonist protokoller, agonist protokoller kadar efektif görünmektedir. Laparoskopi gerektiren ek patoloji varlığında, LOD düşünülebilir. Önceki siklusta OHSS gelişmiş olgularda pre-IVF drillingin faydalı olabileceği öne sürülmektedir.. Laparoskopi gerektiren ek patoloji varlığında, LOD düşünülebilir. Önceki siklusta OHSS gelişmiş olgularda pre-IVF drillingin faydalı olabileceği öne sürülmektedir..


"Üreme Tıbbı Derneği Kurs-2/Antalya Prof. Dr. Recai PABUÇCU Prof. Dr. Recai PABUÇCU Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Ufuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Kadın." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları