Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Morbid Obez Hastada Anestezi Dr. Ziya SALİHOĞLU. Obezite –Tanımlar –Sistemlerle ilişkisi Anestezi Uygulaması PLAN.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Morbid Obez Hastada Anestezi Dr. Ziya SALİHOĞLU. Obezite –Tanımlar –Sistemlerle ilişkisi Anestezi Uygulaması PLAN."— Sunum transkripti:

1 Morbid Obez Hastada Anestezi Dr. Ziya SALİHOĞLU

2 Obezite –Tanımlar –Sistemlerle ilişkisi Anestezi Uygulaması PLAN

3 Obezite –İdeal ağırlıktan % 20 ↑ Morbid Obezite –İdeal ağırlık X2 / Vücut kitle indeksi (35 >) Türkiye –Toplam nüfusun % 35 obez, % 6 morbid obez –Kadınların % 38.5, Erkeklerin % 26.4 ’si obez ABD –Toplam nüfusun % 33 obez, % 5 morbid obez –Kadınların % 30, Erkeklerin % 20 İngiltere –Toplam nüfusun % 17 obez, % 1 morbid obez Habeşistan –% 0.1 obez Obezite tanım / oranlar

4 İdeal Ağırlık Broca İndeks İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-100 (Erkek) İdeal ağırlık (kg) = Boy (cm)-105 (Kadın)

5 Vücut Ağırlığına göre şişmanlık 1.Orta-Hafif: İdeal vücut tartısının %  2.Şiddetli: %  3.Aşırı derecede: % 100 > 

6 Vücut Kitle İndeksi (VKI) (Body Mass Index) VKI=ağırlık (kg) / boy (m 2 ) 1.Normal: Obez: Morbid Obez: >35

7 Ağırlık :190 kg Boy: 188 cm VKI:53 Ağırlık :150 kg Boy: 149 cm VKI:67

8 Düzeltilmiş ağırlık = İdeal ağırlık + (0.4 X fazla ağırlık)

9 Şekil- Düzeltilmiş ağırlık- ilaç kan konsantrasyonları

10 Solunum sistemi Karbondioksite solunum yanıtı: N % 15 olguda  –Obstrüktif uyku apne sendromu –Obezite hipoventilasyon sendromu –Pickwick sendromu

11 Solunum volümleri Akciğer Volüm/KapasiteleriBeklenen Değişiklik Tidal volüm(TV)N hafif ↓ İnspiratuvar yedek volüm (İYV) ↓ Ekspiratuvar Yedek Volüm (EYV) ileri derecede ↓ Rezidüel volüm (RV)N veya hafif ↓ Fonksiyonel rezidüel kapasite (FRK=RV+EYV)ileri derecede ↓ Vital kapasite (VK=İYV+TV+EYV) ↓ Zorlu 1. sn ekspiratuvar volümü (forced expiratory volume at 1 sec, FEV1) N veya hafif ↓ Maksimal ekspirasyon ortası akım hızı ( maximal mid expiratory flow rate, MMEF) N veya hafif ↓ Toplam akciğer kapasitesi ↓

12 FRK (preanestezik değer)= – (164.4 x ağırlık (kg)/ boy (cm)

13 Fonksiyonel Rezidüel Kapasite Obez olmayan olgularda –Uyanık N –İndüksiyonda N –anestezi sırasında  Obezlerde –Uyanık  –İndüksiyonda   –anestezi sırasında   

14 Fonksiyonel Rezidüel Kapasite -II

15 FRK arttırılması/ Oksijenlenmenin düzeltilmesi 1.Yüksek tidal volüm (15-20 mL/kg) TV ↑ → Yüksek tepe basıncı → venöz dönüş ↓ → KO ↓ → V/P bozukluğu 2.PEEP [uzun süreli( ameliyat süresince)] 3.PEEP [kısa süreli (10 dk) ameliyat sonunda] Demiroluk S et al Eur J Anesthesiol suppl (2003) 4.Recruitment Salihoglu Z et al Eur J Anesthesiol suppl (2002) 5.Recruitment + kısa süreli PEEP Dr. Öznur Demiroluk (uzmanlık tezi) (2004)

16 Demiroluk S., Salihoglu Z., Zengin K., Kose Y., Taskin M. The effects of pneumoperitoneum on respiratory mechanics during bariatric surgery, Obes Surg 12, (2002). İndüksiyonPnömoperitonyum /insizyon Gastrik band Ekstübasyon Laparoskopik55 34 ( % 38  ) 3649 Açık54 36 ( % 33  ) 3746 Pnömoperitonyum- Kompliyans ilşkisi

17 VKIindüksiyonpnömoperitondesuflasyonekstubasyon > VKI/kompliyans ilişkisi Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose Y. Taskin M Effects of body mass index on respiratory mechanics during pneumoperitoneum” Obes Surg 12(4): 491; (2002).

18 Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y. Respiratory mechanics in morbid obese patients with choronic obstructive pulmonary disease and hipertension during pneumoperitoneum Eur. J. Anesthesiol., 20, (2003). İndüksiyonPnömoperitonyumTersTrendelenburg (20°) Ekstübasyon Kompliyans4028 ( % 30  )32 ( % 20  )37 KOAH’lı morbid obez hastalarda pnömoperitonyum –pozisyon ve kompliyans

19 Obezite ve solunum sistemi

20 Kardiyovasküler Sistem-I Kan hacmi ↑ –[vücut kitlesine göre ↓ (45 mL/kg) (N : 70 mL/kg)] Oksijen tüketimi ↑  Atım hacmi ↑  Sol ventrikül hipertrofi Hipoksi/ hiperkapni  pulmoner vk  pulmoner HT  Sağ kalp yet

21 Kardiyovasküler Sistem-II KO  Sempatik tonus: N   KAH: N Sağ-sol kalp end diyastolik basınç ↑ Ventriküler hipertrofi, biventriküler yetmezlik % 10 obez hastada KKY

22 Splanknik perfüzyon ve obezite İntramukozal pH Salihoglu Z., Demiroluk S., Dikmen Y., Taskin M. Intramucosal pH measurements for extremely obese patients during laparoscopic bariatric surgery, Anesth, Analg., 98, (2004). İndüksiyonpnömoperitondesüflasyonekstübasyon pHi

23 Aritmiler Hipoksi Kalp ileti ve uyarı sistemlerine yağ birikimi Miyokardiyal hipertrofi Koroner arter hastalığı Katekolamin 

24 Hipoventilasyon Kan basıncı  Kan hacmi  Hipertansiyon Hipoksemi Eritropoetin  Metabolizma  Renin  Anjiyotensin  Aldosteron  Anjiotensin II  Sempatik tonus  Vazokonstriksiyon

25 Gastrointestinal sistem ve Karaciğer Ağırlık ↑ → İntraabdominal basınç ↑ → intragastrik basınç ↑ Hiyatal herni, gastrik reflü ↑ 8 saatlik açlık sonrası % olguda –Gastrik pH 25 mL Karaciğerde –Yağlanma –İnflamasyon –Fokal nekroz –Siroz } Aspirasyon riski ↑

26 Diyabet İnsülin rezistansı ↑ İnsülin aktivitesi ↓ –Karaciğerde glukoz üretimi ↓ –Glikoz kullanımının ↓

27 İlaç metabolizması-I Dağılım hacmi değişiklikleri –Toplam vücut suyu değişikliği –Kan hacmi  –KO  –Serbest yağ asitleri, TG, C, ve  1 glikoproteinlerin konsantrasyonlarının değişiklikleri Dağılım hacmi  Eliminasyon yarı ömrü

28 İlaç metabolizması-II Santral kompartman (ilaçların ilk dağıldığı yer) hacmi obezlerde değişmez Vücut suyu oran değişiklikleri + yağ doku   dozlarda belirsizlik Plazma proteinlerine bağlanma ve albümin seviyesi değişmez Lipofilik ajanlar (Lipoproteinleri absorbe eder)  ilaç serbest kısmı 

29 İlaç metabolizması-III Böbrek –Hidrofilik ilaçların dağılım hacmi, eliminasyon yarı ömrü ve klirens değişmez Karaciğer –Kan akımı orta derecede değişir. –Yağda eriyen ilaçların klirensi 

30 Ameliyata hazırlık-I 1)HİKAYE Uyku-apne Somnolans HT, KKY, koroner arter hastalıkları GER, hiyatal herni DM Derin ven trombozu

31 Ameliyata hazırlık -II 2) FİZİK MUAYENE Solunum sistemi: –Havayolu değerlendirilmeli Oturur ve supin pozisyonda VKI >46  zor entübasyon % 13 > Kapnograf Pulsoksimetre Fiberoptik bronkoskop

32 Ameliyata hazırlık -III Kardiyovasküler sistem: –Arter ve ven girişleri açısından değerlendirilmeli –Büyük tansiyon manşonu –Arter kateteri

33 Ameliyata hazırlık- IV 3) TESTLER EKG Ac grafisi Ayrıntılı biyokimya Kan gazları Solunum fonksiyon testleri

34 Ameliyata hazırlık- V 4) POZİSYON  Ters Trendelenburg : İdeal Prone/Trendelenburg/Supin –İntrabdominal p  –V. Kava / aort basısı

35 Premedikasyon-I IM ve SC injeksiyonlar Opioid ve yüksek doz sedatiflerden kaçın

36 Premedikasyon-II Aspirasyon riski azaltılması – H2 blokeri / H pompa inhibitörü – H2 bloker /H pompa inh. + Metoklopromid (GÖ sfinkter tonus arttırır) – H2 bloker/H pompa inh. + Partikülsüz antiasit (30 mL sodyum sitrat 0.3 M)

37 Anestezi uygulaması İndüksiyon 2 anestezist olmalı Zor entübasyon olasılığı Preoksijenlenme İdame Dengeli anestezi : inhalasyon + opioid + hipnotik + non depolarizan nmb + epidural kateter

38 Anestezi ilaçlar-I İntravenöz ajanlar Tiyopental Lipofilik, dağılım hacmi X3-4 Etki süresi:Obezlerde 28.5 st (N:6.3 st) Benzodiyazepinler Yağ dokuda birikir, etkileri  Midazolam: Etkisi obeslerde değişmez

39 Anestezi ilaçlar -II Propofol + alfentanil + atrakuryum / sevoflurane+ alfentanil + atrakuryum Kan gazlarına olan etkileri farksız, derlenme sürelerini aynı KAH : N Propofolün barorefleks aktiviteyi etkiler, parasempatik aktivitede relatif bir artış VE KAH değişikliği olmadan hipotansiyon yapar, indüksiyonintübasyon1. saat2. Saatekstübasyon Sevofluran Propofol11391*87*86*88* Tablo: OAB değerleri Propofol Salihoglu Z., Karaca S., Kose Y., Zengin K., Taskin M. “Total intravenous Anesthesia versus single breath technique and anesthesia maintanence with sevoflurane for bariatric operations,” Obes. Surg., 11, (2001).

40 Anestezi ilaçlar-III Nöromüsküler blokerler Suksametonyum: Etki  (Psödokolinesteraz aktivite  ) Vekuronyum: Derlenme  (kc klirens  ) Pankuronyum:N Atrakuryum:N

41 Anestezi ilaçlar-IV Sisatrakuryum T0 (sn) T 25 (dk)T25-75(dk) Morbid obez 17746*11* Normal Tablo :Sisatrakuryumun nöromüsküler etkileri Salihoğlu Z., Demiroluk Ş., Köse Y., “Morbid obez hastalarda cisatrakuryumun nöromüsküler iletilere etkileri” Anestezi Dergisi 10(4): , (2002)

42 Anestezi ilaçlar-V Opioid Alfentanil: Eliminasyon yarı ömrü  Fentanil: ? –Bentley et al. Anesthesiology 1981;55: A177. Remifentanil :?

43 Anestezi ilaçlar-VI Remifentanil 1  gr/kg sonra 0.5  gr/kg/dk Alfentanil 10  gr/kg Fentanil 1  gr/kg İndüksiyon 2 dakika önce İndüksiyon 2 dakika sonra İntübasyon 2 dakika sonra Remifentanil Fentanil Alfentanil Plasebo Tablo, OAB değerleri Salihoglu Z., Demiroluk S., Demirkiran O., Kose Y. “Comparison of effects of remifentanil, alfentanil and fentanyl on cardiovascular responses to tracheal intubation in morbidly obese patients,” Eur. J. Anesthesiol., 19, (2002).

44 Anestezi ilaçlar-VII İnhalasyon ajanları Metoksifluran, enfluran, halotan biyotransformasyon ↑ → serum flor ↑ → Böbrek toksisitesi ↑

45 Rejyonel Anestezi/ Postop Ağrı Spinal /Epidural: özel iğne gerekebilir Klavuz noktaların tesbiti zordur LA dozları normalde %  –Extradural venler geniş –Yağ doku  Opioidlerde solunum depresyonu riski  Epidural ile ağrı tedavisi: Erken mobilizasyon ve solunum fonksiyonlarında iyileşme

46 Ameliyat sonrası Morbid obezlerde ameliyat sonrası 5. gün atelektazi, 4-7 gün hipoksemi riski  Özellikle abdominal cerrahi sonrası derece Fowler pozisyonunda kalmalı Solunum desteği Egzersizler Fizyoterapi Artmış ven embolisi: erken mobilizasyon, düşük ağırlıklı heparin


"Morbid Obez Hastada Anestezi Dr. Ziya SALİHOĞLU. Obezite –Tanımlar –Sistemlerle ilişkisi Anestezi Uygulaması PLAN." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları