TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI

... konulu sunumlar: "TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI"— Sunum transkripti:

1 TEKRARLAYAN GEBELİK KAYIPLARI
UTERUSA AİT FAKTÖRLER Dr. Sadiye Eren Zeynep Kamil Eğitim ve Araştırma Hastanesi

2 TEKRARLAYAN ABORTUS Kromozom anomalileri Anatomik faktörler
İmmünoljik faktörler Endokrin faktörler İnfeksiyonlar

3 UTERİN FAKTÖRLER Rekürran abortuslarda %7 Ashton 1988 %15 Makino 1992
%24 Daya 2003

4 PLAN Konjenital anomaliler Uterin leiomyomlar İntrauterin sineşiler
Endometrial polipler Servikal yetmezlik

5 UTERİN ANOMALİLER Konjenital
Septalı uterus Uterus bikornis Uterus ünikornis Uterus septus (komplet, inkomplet) Uterus didelfis İU DES maruziyeti T uterus Küçük serviks

6 UTERİN ANOMALİLER Edinsel
Leiomyomlar İntrauterin sineşiler Endometrial polipler Servikal yetmezlik

7 UTERİN ANOMALİLER Anormal formasyon Gelişmenin gecikmesi veya durması
Müller kanallarının tam olmayan birleşmesi sonucunda olur

8

9 Uterin Anomaliler Başlangıç iniş hataları Vertikal füzyon hataları
Lateral füzyon hataları Septum rezorpsiyon hataları

10 Uterin Anomaliler Kalıcı dismenore Oligomenore Persiste DUK
Persiste disparöni RİA yerleştirmede güçlük Tekrarlayan RİA dislokasyonu İnfertilite

11 Uterin Anomaliler Tekrarlayan gebelik kayıpları Kötü obstetrik hikaye
Ektopik gebelik, prematür eylem, anormal prezantasyon, intrapartum komplikasyon, postpartum kanama, plasenta retansiyonu, subinvolüsyon, yetersiz serviks Terapötik abortusta başarısızlık

12 Tanı: Pelvik Muayene Tuşede genişlemiş fundus
Uterustan ayırtedilemeyen kitle Vaginal-servikal anomali Vaginal agenezi Ambigus genitalia

13 Tanı :Görüntüleme Transvaginal U/S Sonohisterografi
Histerosalpingografi Ofis histeroskopi Kombine H/S ve L/S (altın standart) MRI

14 Sınıflama Simetrik(didelfis, bikornis, septus) Asimetrik(unikornis)
Strassman 1907

15

16 Class I Segmental Müllerien Agenezi ve Hipoplazi
Gebelik nadirdir

17

18 Class II Uterus Unikornis
Uterus volümü azdır Spontan abortus %15-85 bildirilmiştir Rudimanter horn yoksa cerrahi önerilmez Rudimanter horn varsa endometrium içeriyorsa eksizyon veya metroplasti önerilir, içermiyorsa cerrahinin faydası gösterilememiştir

19

20 Class III Uterus Didelfis
Tedavisiz fetal sağkalımın en iyi olduğu gruptur(%43 fetal kayıp) Uteroplasti güçtür Cerrahi tedavi nadiren uygulanır Modifiye Strassman Servikal serklaj

21

22 Class IV Uterus Bikornis
Abortus riski %40-90 bildirilmiştir Plasenta retansiyon riski artmıştır Cerrahi tedavi önerilir Strassman prosedürü Jones prosedürü

23

24 Class V Uterus Septus Gebeliğin ilk yarısında en çok sorun çıkaran anomalidir komplet septumda %88 inkomplet septumda %70 Buttram,Gibbons 1979 H/S Septum rezeksiyonu sonrası fetal kayıp %88 den %12 ye düşmüştür Buttram 1985

25

26 Uterus Septus Septumun rezektoskop kullanılarak insizyonu sonrası:
Term gebelik %11 den %87 ye yükselmiş Baggish %50 den %83e yükselmiş Litta, Gomel, Saygılı, Patton

27

28 Class VI Uterus Arkuatus
Uterus kavitesinde minimal değişiklik vardır, nadiren reprodüktif problem yaratır

29

30 Class VII DES Maruziyeti
İntrauterin DES a maruz kalmış fetuslarda görülür T şeklinde kavite Servikal yetmezlik

31 DES Maruziyeti Hastaların hemen tamamında HSG anormallikleri vardır
Prematür doğum sıktır Serklaj başarılı olarak kullanılmıştır H/S ile kavite genişletici işlemler yazılmıştır

32 DES uterus anomalileri Class I-V anomalilerden farklıdır
DES uterus anomalileri Class I-V anomalilerden farklıdır. Aynı hastada görüldüklerinde koinsidental olarak değerlendirilmelidir.

33 Uterin septum Septalı uterus rekürran abortuslarda en sık görülen anomalidir ve kötü obstetrik gidişle birliktedir 1980 öncesi tedavi L/T idi Bugün histeroskopik metroplasti yapılmaktadır

34 H/S septum rezeksiyonu
Myometrium hasarı olmaz Hospitalizasyon süresi kısadır 2 ay sonra gebeliğe izin verilebilir Hasta normal doğurabilir Term doğum %80, abortus %15 dir

35

36 Fonksiyonel bir yarı-uterus varlığında serklaj iyi bir seçenektir.
Tüm uterin anomaliler, komplike cerrahi işlemler kadar servikal serklaj ile de başarıyla tedavi edilmektedir. Fonksiyonel bir yarı-uterus varlığında serklaj iyi bir seçenektir. Gros 1974

37 UTERİN LEİOMYOMLAR Kadınlarda en sık görülen genital sistem tümörü
Jinekolojik cerrahinin en sık nedeni Tekrarlayan gebelik kayıplarıyla birlikte olabilir

38 Uterin Leiomyomlar Klinik abortus oranları %15-20
Tekrarlayan gebelik kaybı olan kadınlarda %18

39 Uterin Leiomyomlar Lokalizasyon en önemli faktördür
Myomun boyutu önemlidir Myom sayısı önemli olabilir

40

41 ESGE Submukoz myomlar Tip 0: Tamamen intrakaviter
Tip 1 İntramural komponent <%50 Tip 2 İntramural komponent >%50

42 Submukoz myomlar

43 Lokalizasyon Tip 0 ve Tip1 myomlar implantasyonu direk etkiler
Tip 0 ve Tip 1 myoma bağlı menometrorajiler ve artan uterin kontraktilite implantasyon zayıflığına neden olabilir Tip0 ve kısmen Tip 1 myomlar endometriumu değiştirerek implantasyonu etkileyebilir İmplantasyon alanının vasküler desteği etkilenmiş olabilir, inflamasyon olabilir Subseröz ve Tip 2 myomlar abortusla daha az ilintilidir

44 Myom boyutu 8 cm ve daha büyük myomlar, gebeliğin tüm dönemlerinde yüksek komplikasyon riski taşırlar

45 Uterin Leiomyomlar Tanı
Pelvik muayene Ultrasonografi Sonohisterografi HSG H/S BT MRI

46 Tedavi Medikal Kalıcı kür sağlayan medikal tedavi yoktur, hedef hipofizi baskılamadır. Östrojen antagonistleri Progesteron antagonistleri Androjenler GnRH agonistleri

47 Tedavi Medikal GnRH a 1-3 hafta içerisinde hipogonadotropik hipogonadal durum oluşur Volüm azalması 3 ayda %40 6 ayda % Friedman Tedavi bırakılınca etki hızla geri döner 6 aydan uzun verilmez, verilecekse ERT eklenmelidir (ayda %1 azalma)

48 Tedavi Nonekstirpatif
Uterin arter embolizasyonu sonrasında küçük sayıda gebelik bildirilmiştir, prognozlar hakkında bilgiler kısıtlıdır. Nadir POF vakaları da bildirilmiştir. MRI eşliğinde yüksek yoğunluklu odaklanmış ultrason uygulaması, fertilite isteği olan kadınlarda onay almamıştır.

49 Tedavi Ekstirpatif H/S ile myom rezeksiyonu L/S ile myomektomi
Abdominal myomektomi Vaginal myomektomi

50

51

52

53

54 Prognoz Rekürran abortuslarda myomektomi sonrası gebelik başarısı %57
35 yaş üzeri Uterus 12 haftadan büyük Çıkarılan myom sayısı 4 den fazla ise gebelik başarısı daha az Vercellini

55 Prognoz Buttram ve Reiter 1914 vakada myomektomi sonrası abortus riskinin %41 den %19 a düştüğünü bildirmiştir

56 İntrauterin sineşiler
Asherman 2 tip travmatik sineşi tanımlamıştır: 1.Servikal kanalda stenoz veya obliterasyon 2.Uterin kavitede parsiyel ve komplet obliterasyon

57 İntrauterin sineşiler
Gebelik sonrası travma: Postabortum, postpartum küretaj %75 Mol boşaltımı sonrası C/S sonrası

58 İntrauterin sineşiler
Gebelik dışı travma: Myomektomi Tanısal küretaj Servikal işlemler RİA yerleştirme Radyum yerleştirme

59 İntrauterin Sineşiler
Travma dışı: Postpartum Postabortum Genital tüberküloz (en ağır formudur)

60

61

62 İntrauterin Sineşiler
Sterilite %43 Habitüel abortus %14

63 İntrauterin Sineşiler Tanı
Hikaye: Postpartum-postabortum küretajı takiben adet değişiklikleri, infertilite,gebelik kayıpları HSG: Keskin kenarlı sabit doluş defektleri, irregüler kontrlu kavite H/S: Direk gözlenir

64

65

66

67

68 Uterin Sineşiler Tedavi
Geçmişte kullanılan tedavi kör küretaj idi ve prognoz genellikle kötü idi Günümüzde histeroskopik tedavi güvenli ve efektif olarak kullanılmaktadır Sineşi görülerek makasla kesilir veya yakılır L/S yardımlı yapılabilir Dens adezyonlar tedavisi en güç olanlarıdır Çok damar açıldığından histeroskopik medyum intravaze olabilir

69 İntrauterin Sineşiler Tedavi
Ağır vakalarda birkaç seans gerekebilir Lizis sonrası gebelikte abortus ve kanamalar görülebilir Coccia 2001 Tedavi sonrası gebelik %43, canlı doğum %32 olarak bildirilmiştir Capella 2004

70

71 Endometrial Polipler Endometrial yüzeyde çıkıntı yapan, glandlar, stroma ve kan damarları içeren dokulardır Prevalansı AUK lı kadınlarda %10-20dir

72 Endometrial Polipler TV ultrasonografi Sonohisterografi
Histerosalpingografi Histeroskopi

73 Endometrial polipler Poliplerin kör küretaj ile saptanma oranı %43
45 olgudan 31 inde polip kısmen ya da tamamen kalmış H/S ile çıkarmak kör küretaja üstündür Gebauer 2002

74

75 BENİ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİM