Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Laparoskopik Myomektomi Dr.Mustafa Bahçeci Alman Hastanesi Bahceci Kadın Sağlığı Merkezi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Laparoskopik Myomektomi Dr.Mustafa Bahçeci Alman Hastanesi Bahceci Kadın Sağlığı Merkezi."— Sunum transkripti:

1 Laparoskopik Myomektomi Dr.Mustafa Bahçeci Alman Hastanesi Bahceci Kadın Sağlığı Merkezi

2 Myom tipleri

3 Myom-etiyoloji Genetik Genetik Irksal Irksal Gelişim Gelişim -tek bir myometrial hücreden kaynaklanır(G6PD), -tek bir myometrial hücreden kaynaklanır(G6PD), spontan kromozomal rearrangaments spontan kromozomal rearrangaments -estrojen receptor içeriği myometriuma göre myom dokusunda daha fazladır -estrojen receptor içeriği myometriuma göre myom dokusunda daha fazladır -estrogen metabolizması-estradiolün estriole dönüşümü zayıftır. -estrogen metabolizması-estradiolün estriole dönüşümü zayıftır. -HGH, IGF I-II, EGF, TGF -HGH, IGF I-II, EGF, TGF

4 Basınç Basınç -Mesane-pollaküri/stres inkontinans -Mesane-pollaküri/stres inkontinans -Rektum-konstipasyon -Rektum-konstipasyon -Üreter-hidroüreter, hidronefroz, bel ağrısı -Üreter-hidroüreter, hidronefroz, bel ağrısı -Belin aşağı kısmında basınç / dolgunluk -Belin aşağı kısmında basınç / dolgunluk

5 Kanama Kanama -Endometrial kavitede genişleme -Endometrial kavitede genişleme -Submüköz myom -Submüköz myom -Pelvik konjesyon -Pelvik konjesyon

6 Ağrı Ağrı -Hızlı büyüme -Hızlı büyüme -Dejenerasyon -Dejenerasyon -Kanama -Kanama -Basınç -Basınç

7 Reprodüktif sonuçlar Reprodüktif sonuçlar -Rekürrent abortus -Rekürrent abortus -İnfertilite -İnfertilite

8 Uterin kontraktilitede değişiklik Uterin kontraktilitede değişiklik Spermin taşınmasında bozukluk Spermin taşınmasında bozukluk Servikal distorsiyon Servikal distorsiyon Tubal ostiumlarda tıkanıklık Tubal ostiumlarda tıkanıklık Endoservikal tıkanıklık Endoservikal tıkanıklık İmplantasyonda etkilenme İmplantasyonda etkilenme MYOM İnfertilite mekanizması

9 MYOM-İNFERTİLİTE Myomu olan kadınlarda daha düşük gebelik oranı (Parazzini ve ark., 1988; Ross ve ark., 1986) Myomu olan kadınlarda daha düşük gebelik oranı (Parazzini ve ark., 1988; Ross ve ark., 1986) 2 gözlemsel çalışmada myom ve infertilitenin birlikteliği gösterilmiş (Marshall ve ark., 1998; Parazzini ve ark., 1996) 2 gözlemsel çalışmada myom ve infertilitenin birlikteliği gösterilmiş (Marshall ve ark., 1998; Parazzini ve ark., 1996) Arada bir ilişki yoktur.(Wise ve arkadaşları,2005) Arada bir ilişki yoktur.(Wise ve arkadaşları,2005) IVF’de intramural myomu olan hastalarda implantasyon oranı düşük saptanmış (Eldar-Geva ve ark., 1998; Stovall ve ark., 1998) IVF’de intramural myomu olan hastalarda implantasyon oranı düşük saptanmış (Eldar-Geva ve ark., 1998; Stovall ve ark., 1998)

10 MYOM ve IVF 15 çalışma 15 çalışma Myomun varlığı başarıyı olumsuz etkilemektedir Myomun varlığı başarıyı olumsuz etkilemektedir Lokasyon;submukoz ve intramural Lokasyon;submukoz ve intramural Tanı için kullanılan diagnostik insturmanlar Tanı için kullanılan diagnostik insturmanlar Kontrol grubu Kontrol grubu Study power (Somigliana E at al,Hum Rep Update 2007) Study power (Somigliana E at al,Hum Rep Update 2007)

11 TEDAVİ

12 Myomektomi Potansiyel indikasyonlar Büyüklük, hızlı büyüme Büyüklük, hızlı büyüme Kanama Kanama Ağrı Ağrı Gebelik kaybı Gebelik kaybı İnfertilite İnfertilite

13 FERTİLİTEYİ ARTIRMAYA YÖNELİK MYOMEKTOMİ Literature incelemesi-Buttram (1981) Literature incelemesi-Buttram (1981) kadın (18 çalışma)- 40% gebelik kadın (18 çalışma)- 40% gebelik -76 kadın (3 çalışma)(myom tek neden) 54% gebelik -76 kadın (3 çalışma)(myom tek neden) 54% gebelik Review makale- Vercellini P(1998) Review makale- Vercellini P(1998) - 57 % gebelik Review Makale –Donnez and Jadoul(2002) Review Makale –Donnez and Jadoul(2002) -45% gebelik % gebelik

14 İnfertilite için abdominal myomektomi Meta analiz- 27 çalışma, Meta analiz- 27 çalışma, Bütün çalışmalar non-komperatif. Bütün çalışmalar non-komperatif. 9 prospektif (138 hasta) 9 prospektif (138 hasta) -57 % gebelik oranı. -57 % gebelik oranı. Kümülatif. Kümülatif. -1 yıl % 57-67; 5 yıl % yıl % 57-67; 5 yıl % 63. İntramural % 58, subserous % 65, submüköz % İntramural % 58, subserous % 65, submüköz % Rekürens % Rekürens % Vercellini P ve ark., Hum Reprod (4):

15 Myomektomiden sonra gebelik Kümülatif gebelik oranı: 3 yılda % 22,2-% 80 Kümülatif gebelik oranı: 3 yılda % 22,2-% 80 Konsepsiyon süresi: ay % 50-93, 0-1yılda gebelik Konsepsiyon süresi: ay % 50-93, 0-1yılda gebelik Potansiyel olarak konsepsiyonu etkileyen faktörler: Uterin kavite girİşi, preop kavitede distorsiyon, Potansiyel olarak konsepsiyonu etkileyen faktörler: Uterin kavite girİşi, preop kavitede distorsiyon, # Çıkarılan myomların büyüklüğü, # Çıkarılan myomların büyüklüğü, # Uterin kesi, yaş, infertilite süresi # Uterin kesi, yaş, infertilite süresi Verkauf B.S., Fertil Steril 1992; 58: 1-15

16 Myomectomy ve IVF Subseröz ve intramural myom tanısı konulan 168 hasta Subseröz ve intramural myom tanısı konulan 168 hasta En az bir myom 5 cm den büyük En az bir myom 5 cm den büyük 84 hastaya myomectomi yapıldı 84 hastaya myomectomi yapıldı Cerrahi grupta %25 dogum Cerrahi grupta %25 dogum Cerrahi yapılmayan grupta%12 doğum (Bulletti at al 2004) Cerrahi yapılmayan grupta%12 doğum (Bulletti at al 2004)

17 REKÜRENS VE REOPERASYON Rekürens 15%, tekrar cerrahi 10% Rekürens 15%, tekrar cerrahi 10% (Buttram 1981) (Buttram 1981) 10 yıllık izlemde rekürens 27% 10 yıllık izlemde rekürens 27% (Candiani 1991) (Candiani 1991)

18 Niçin laparoskopi?

19 L/S myomektomi avantajları Küçük insizyon-günlük cerrahi Küçük insizyon-günlük cerrahi Hızlı iyileşme ve günlük yaşama dönüş Hızlı iyileşme ve günlük yaşama dönüş Denovo adezyon oluşumunda azalma Denovo adezyon oluşumunda azalma - uterin - uterin -diğer, adneks, laparatomi yarası -diğer, adneks, laparatomi yarası Kontinius magnifikasyon Kontinius magnifikasyon - mikrocerrahi - mikrocerrahi Fertilite ve gebelik açısından açık myomektomi ile aynı sonuçlar Fertilite ve gebelik açısından açık myomektomi ile aynı sonuçlar

20 L/S myomektomi dezavantajları İyi eğitim ve yetenek gerekli İyi eğitim ve yetenek gerekli Pahalı Pahalı İnkomplet rezeksiyon İnkomplet rezeksiyon -Çok sayıda myom varlığı -Çok sayıda myom varlığı Operasyon süresinde uzama Operasyon süresinde uzama -Multiple myom yeri, büyük intramural defekt -Multiple myom yeri, büyük intramural defekt -Doku çıkarılması: geniş tek veya çok -Doku çıkarılması: geniş tek veya çok Yetersiz myometrial onarım -Uterin ruptur, endometrial-serozal fistül Kaba teknik, zayıf serozal onarım -Adhezyon Rekürens

21 Adezyon

22 Adezyon L/S - L/T Laparotomi 9/10 (% 90) Laparotomi 9/10 (% 90) Laparoskopi 4/11 (% 36,4) Laparoskopi 4/11 (% 36,4) Stringer ve ark., 1997 Stringer ve ark., 1997

23 L/S myomektomi sonrası second look Adezyon % 35.6 hastada saptanmış Her myomektomi yeri başına adezyon % 16,7. Adezyon oluşumunda myom lokalizasyonunun arkada olması ve sutur varlığı etkili. Adneksiyel yapışıklık oranı % 24,4. Adneksiyel yapışıklık oluşumunda myomektomi yanında başka bir cerrahi prosedürün aynı seansta yapılması, operasyon öncesi yapışıklık mevcudiyeti, myom lokalizasyonunun utersun arkada olması etkili L/S myomektomi sonrası yapışıklık oranı az bulunmuş ve adnekslerin nadiren tutulduğu saptanmış. Dubuisson JB ve ark. Hum Reprod 1998 Aug; 13 (8):

24 Uterin ruptur

25 Gebelik sırasında uterin ruptur 1964 Garnet, J.D. 1: Garnet, J.D. 1: Palerme& Friedman 1: Palerme& Friedman 1: Beacham ve ark. 1: Beacham ve ark. 1:1648 1:1000 1:1000

26 Geçirilmiş C/S sonrası uterin ruptur 1 : % 0,64 (1:157) 1 : % 0,64 (1:157) 2 : % 2,3 (1:43) 2 : % 2,3 (1:43) 3 : % 2,8 (1:36) 3 : % 2,8 (1:36) 1:100 Leung ve ark. 1993

27 Dubuisson ve ark. (2000) 100 hasta 3 uterin ruptur Dubuisson ve ark. (2000) 100 hasta 3 uterin ruptur Sadece 1 ruptur L/S myomektomi skarında olmuş %1 Sadece 1 ruptur L/S myomektomi skarında olmuş %1 % 80 hasta vajinal doğurmuş ve eylem sırasında hiç ruptur saptanmamış % 80 hasta vajinal doğurmuş ve eylem sırasında hiç ruptur saptanmamış

28 Rekürens

29 Laparoskopik myomektomi sonrası rekürens Nezhat Nezhat yıl 10,6 % -1 yıl 10,6 % -3 yıl 31,7 % -3 yıl 31,7 % -5 yıl 51,4 % -5 yıl 51,4 %

30 L/S sonrası gebelik Nezhat CH ve ark. Hum Reprod (1999) 14 (5): hasta, 31 hastada 42 gebelik oluşmuş. 2 hasta takipten çıkmış. 40 gebeliğin 6 sı termde vajinal doğumla sonlanmış. 21 gebelik termde 1 gebelik ise 26. haftada C/S ile sonlandırılmış. Spontan uterin rupture gebelik sırasında veya doğumda rastlanmamış.

31 “Büyük L/S myomektomi sonrası fertilite ve obstetrik outcome: Abdominal myomektomi ile randomize karşılaştırma.” Hum Reprod 15 (12): Seracchioli R ve ark. (2000). N=66 N=66 Ateş % 12.1 Ateş % 12.1 Hb düşme 1.33 Hb düşme 1.33 Kan transfüz. 10 Kan transfüz. 10 Hosp. Süresi 53.6 st. Hosp. Süresi 53.6 st. Gebelik oranı % 53.6 Gebelik oranı % 53.6 C/S % 65 C/S % 65 N=65 % 26.2 p< p< st. P<0.001 % 55.9 ns % 77.8 ns LAPAROSKOPİ LAPAROTOMİ ( ) Myomlar en az biri 5cmden büyük. Uterine ruptur yok (sayı, büyüklük, pozisyon)

32 Laparoskopik Myomektomi Tartışma Gebelik ve normal doğum oranı aynı Gebelik ve normal doğum oranı aynı Uterin ruptur oranı fazla olabilir, ve onarımın kalitesini belirler veya fazla koogulasyon yapıldığını gösterir. Uterin ruptur oranı fazla olabilir, ve onarımın kalitesini belirler veya fazla koogulasyon yapıldığını gösterir. Endometrial integrite? Önemli. Endometrial integrite? Önemli. Morbidite azdır. Morbidite azdır. Postoperatif adezyon nadiren adneksleri tutar. Postoperatif adezyon nadiren adneksleri tutar.

33 Preoperatif GnRH Kullanımı Leiomyosarcoma tanısı gecikebilir. Leiomyosarcoma tanısı gecikebilir. Hyalinization artışa neden olabilir Hyalinization artışa neden olabilir Operasyon süresi uzamaktadır Operasyon süresi uzamaktadır Clevage planını bulmak zorlaşmaktadır Clevage planını bulmak zorlaşmaktadır Myom-myometrium sınırının kaybolması Myom-myometrium sınırının kaybolması L/T dönüş yüzdesinde artış L/T dönüş yüzdesinde artış Rekurrens yüzdesinde artış(Rossetti et al) Rekurrens yüzdesinde artış(Rossetti et al)

34 TEKNİK

35 Hedefler Tüm myomların tamamen çıkarılması Tüm myomların tamamen çıkarılması - Sayı, büyüklük - Sayı, büyüklük Karından myom dokusunun hızlı çıkarılması Karından myom dokusunun hızlı çıkarılması - Morsellatör - Morsellatör Doku katmanlarının tamamının kapatılması Doku katmanlarının tamamının kapatılması - Sütur teknikleri - Sütur teknikleri Mikrocerrahi usullerine uyulması Mikrocerrahi usullerine uyulması

36 Vasoconstrivtive Ajan Kullanımı Hızlı ve kolay bir enükleasyon sağlar Hızlı ve kolay bir enükleasyon sağlar Kan kaybını azaltır Kan kaybını azaltır Açık bir görüş sağlar Açık bir görüş sağlar Bazı vakalarda bronkospazm,urtiker,anaflaktik reaksiyon ve MI Bazı vakalarda bronkospazm,urtiker,anaflaktik reaksiyon ve MI Gecikmiş postoperatif kanama Gecikmiş postoperatif kanama Uzamış hypo-oxygenation ve buna bağlı doku hasarı Uzamış hypo-oxygenation ve buna bağlı doku hasarı

37 İNSİZYON

38 Transfers insizyonun faydaları Her büyüklükte myomun çıkarılması için uygundur Her büyüklükte myomun çıkarılması için uygundur Damarlar laterale itildiği için, az kanamaya neden olur Damarlar laterale itildiği için, az kanamaya neden olur Tek kesiden komşu myomlarda çıkarılabilir Tek kesiden komşu myomlarda çıkarılabilir Arkada aşağıda olan defektlerin bile tam kat onarımına olanak sağlar Arkada aşağıda olan defektlerin bile tam kat onarımına olanak sağlar

39 MYOMETRİAL ONARIM

40 Multilayer myometrial onarım Curved iğneli sutur Curved iğneli sutur Derin katlar için 0 PDS Derin katlar için 0 PDS Seromuskularis için 3/0 PDS Seromuskularis için 3/0 PDS

41 Adezyon kontrolü Tek insizyonla mümkün olduğunca çok myom çıkarılmalı Tek insizyonla mümkün olduğunca çok myom çıkarılmalı Multilayer onarım Multilayer onarım Çeşitli bariyer materyaller ( interceed, gortex) Çeşitli bariyer materyaller ( interceed, gortex)

42 Laparoskopik Asiste Myomektomi Çok sayıda küçük myom çıkarılması Çok sayıda küçük myom çıkarılması Büyük myomlar Büyük myomlar Myometriumun iyi onarımı Myometriumun iyi onarımı Morsellatör gerektirmez Morsellatör gerektirmez

43 Tartışma Seçim: 1-3 myom, total büyüklük cm Seçim: 1-3 myom, total büyüklük cm İyi donanım İyi donanım Gerekirse minilaparotomi Gerekirse minilaparotomi Hastaya zarar verilmemeli Hastaya zarar verilmemeli

44

45

46

47

48

49

50


"Laparoskopik Myomektomi Dr.Mustafa Bahçeci Alman Hastanesi Bahceci Kadın Sağlığı Merkezi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları