Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları."— Sunum transkripti:

1 Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Anlatım planı Tarihçe Gerekli donanım Alt yapı-Personel- Ekipman Bronkoskopi indikasyonları Bronkoskopi kontrendikasyonları Uygulama (Tanısal / Terapötik bronkoskopi) Komplikasyonlar Perkütan transtorasik biyopsi

3 TARİHÇE 1847H. GreenTrakeobronşial ağaç 1897 G. KillanEndoskop ile yabancı 1898 cisim çıkarılması “Direk bronkoskopi” 1900C. JacksonBronş biyopsileri 1960H. A.AndersonParankim biyopsisi 1967S. IkedaFiberoptik endoskopi

4 Soru 1

5 Uygulama için gerekli unsurlar Bronkoskopi ünitesi Hasta hazırlama İşlem, Ayılma Personel Bronkoskopist Anesteziyolog Hemşire Ekipman Kardiyopulmoner monitör Resüsitasyon düzeneği Oksijen, aspiratör Bronkoskop ve yardımcı aletler

6 SORU 2

7 Hasta hazırlama Öykü, FM, EKG, PA akciğer grafi, CBC, biyokimya Toraks BT, SFT, AKG Hasta bilgilendirme Bronkoskopi endikasyonu İşlemin açıklanması Olası komplikasyonlar Hasta yazılı onayı

8 Rijid bronkoskop 6, 7, 8, 9 mm çapında  32cm 12 değişik uzunlukta Teleskop (Hokins rodlens), ışık kaynağı İşlem bölümü Forceps Lazer Stent Dilatasyon bujileri Ventilasyon aralığı Anestezi: derin sedasyon, genel anestezi

9

10

11

12

13 Fiberoptik bronkoskop

14 Soru 3

15 Soru 4

16 Fiberoptik bronkoskop (FOB) Uzunluk600mm-400mm Dış çap3.6, 5.2, 5.6, 6, 6.1, 6.4 İşlem kanalı0.6 – 3.2 Distal uç hareketYukarı:120° - 180° Aşağı: 100° - 130° Bakış açısı60° - 120°

17 FOB özellikleri

18 FOB avantajları Hareket yeteneği Kolay uygulanabilirlik Distale erişebilirlik (5-6. dal) Lokal anestezi ile uygulanabilirlik

19 FOB dezavantajları Yabancı cisim çıkarılması güçtür Masif hemoptizi kontrolü güçtür Bronkoskopik görüntü kalitesi rijid bronkoskopi kadar net değildir. Trakea darlığında FOB hava geçişini engeller, solunum sıkıntısına neden olur.

20 Tan ı amaçlı bronkoskopi endikasyonları - I Anormal akciğer grafisi varlığı (non invaziv yöntemlerle tanı konulmadığında) Balgam sitolojisi atipik hücre (+) Akciğer tümörleri; tanı, evreleme, tedaviye yanıt Hemoptizi kaynağının açıklanması (ilk 48 saat) 3 haftadan uzun süren öksürük Öksürük özelliğinde değişiklik

21 Tanı amaçlı bronkoskopi indikasyonları- II Açıklanamayan dispne ve stridor Akciğer oskültasyonda işitilen lokalize ek ses varlığı İnterstisiel akciğer hastalıklarında alveolit özelliklerini saptamada (BAL) Lokalize rezolüsyonu geçikmiş pnömoni Akciğer apsesiEndobronşial tm? Reküren atelektazi Endobronşial tm? Güç entübasyon infeksiyon,

22 Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları- I Yabancı cisim çıkarılması Bronş mukus tıkaçlarının temizlenmesi PAP’da selektif akciğer lavajı Zor entübe edilen olgular İntrabronşiyal rezeksiyon (Yag-Laser) (palyasyon için) İleri evre akciğer kanseri hastalarında Bronşial adenom

23 Karsinoid tümör Skarlar Bronşial kanama odağı tedavisi (lazer, elektrokoter) Brakiterapi kateteri yerleştirilmesi Büyük havayolu darlıklarında (stent) Bronkoplevral fistül onarımı Hemoptizi tedavisi Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları- II

24 Rijid bronkoskopi endikasyonları Masif hemoptizi Trakeobronşial stenoz tedavisi Yabancı cisim çıkarılması Mekanik rezeksiyon Mekanik dilatasyon

25 Bronkoskopi kontrendikasyonları- I Mutlak kontrendikasyonlar %100 oksijen uygulaması sonucu PaO 2 <60mmHg kalıyorsa TipII solunum yetmezli ğ i varsa Ağır bronkospazm Stabil olmayan astım

26 Bronkoskopi göreceli kontrendikasyonları- II Göreceli kontrendikasyonlar KVS hastalıklar (yakın zamanda geçirilmiş MI, stabil angina, aritmi, hipertansiyon) Serebrovasküler patoloji varlığı Kafa içi basınç yüksekliği Konvülzyon varlığı Kanama diatezi Trombositopeni (BAL<20.000/mm 3, biyopsi /mm 3) Trombosit fonksiyon bozukluğu Ağır anemi Portal hipertansiyon Üremi

27 BRONKOSKOPİ UYGULAMA

28 UYGULAMA Hasta yeterli süre aç bırakılır Bilgilendirilir Anksiyetesi giderilir Kas gevşemesi sağlanır Nebülizatör ile lokal anestezi uygulanır (%1 Lidokain, 5-7mL 10-15dk) Atropin ile sekresyonlar vazovagal refleks azaltılır

29 Bronkoskopi uygulama Bilinç düzeyinde sedasyon (fentanil, codein, midazolam “0.075mg/kg, 2-7mg”, hydroxyzine, diazepam) İşlem boyunca %1 Lidokain enjeksiyonu (maksimum 400mg) (etki 30dk) Propofol (50mg/kg/min) ile sedasyon desteklenebilir.

30

31

32

33 ABD’de 1000 göğüs hastalıkları uzmanı (GHU) %8 rijid bronkoskopi yapabiliyor. Bronkoskopik işlemlerin %4.8’i rijid bronkoskoi gerektirmektedir. Girişimsel pulmonoloji ile ilgilenen hekimin rijid bronkoskopu da kullanabilmesi gereklidir.

34

35

36 Bronkoskopik inspeksiyon bulgular Bronş duvarı yapısı Mukoza epiteli Submokozal yapı Bronş lümeni Stenoz Obstrüksiyon Kompresyon Anormal dallanma Şişlik, ödem Birfurkasyonda anormallik Anormal madde varlığı Sekresyon Kanama Taş Yabancı cisim Hareket bozukluğu Solunumla anormal hareket Öksürükle anormal hareket

37 “ Subglottik alan trakea

38 Trakea “

39 Orta trakea

40 Ana karina “

41 Sağ ana bronş ve dallanmalar “

42 Ana karina, ana bronş sağ üst lob girişi

43 İntermediyer bronş

44 Sağ orta ve alt lob segmentleri

45 Sol ana bronş

46 Sol üst lob-lingula alt zon

47 Sol üst ve alt lob segment ağızları

48 Uygulayıcı Yeterlilik RİJİD: 20 adet refakatli RİJİD: 20 adet refakatli adet /yıl adet /yıl FOB: 200 adet yapmış olmak FOB: 200 adet yapmış olmak 20 FOB/yıl 20 FOB/yıl

49 Soru 6

50 Bronşial mukoza biyopsisi Lezyon üzerinden değişik noktalardan sağlıklı patolojik bölge birleşim yerinden örnekler alınır (4-5 adet) Tanı oranı %60

51 Parankimden örnekleme amacıyla yapılır Diffüz lezyon alt lob anterobazal ya da laterobazal segment 4-6 örnek alınır %1-2 pnömotoraks, %2 kanama gelişebilir TBB tek taraflı alınmalıdır. Trans bronşiyal biyopsi (TBB)

52 Transbronşial biyopsi

53

54

55 Soru 7

56 Bronkoskopik fırçalama Sitolojik Mikrobiyolojik örnekleme 10 3 CFU/ml VIP için tanısal Tanı oranı: %50 Fırçalama + biyopsi tanı: %80 2cm < periferik lezyon tanı oranı < %25 2cm > periferik lezyon tanı oranı > %60

57 Soru 9

58 Bronkoalveoler lavaj Alveol hücre profilini gösterir Lokalize lezyonlar ilgili segmentte Diffüz lezyonlar sağ akciğer orta lob ya da sol akciğer lingula segmentleri Toplam ml SF verilir (50ml’lik/kısım) İdeali verilen sıvının %60’ının manuel olarak geri aspire edilebilmesidir.

59 BAL Toplam ml sıvı verilir İdeal olan verilen sıvının %60’ının geri aspire edilmesidir Toplanan sıvı steril gazlı bezden süzülür Hücre canlılığı incelenir Toplanan sıvı önce oda ısısında Diferansiyel sitoloji: g 10dk Flowsitometrik detaylı inceleme: 1200g 40dk, ardından RPMI ile iki kez daha yıkanır, santrifüj edilir

60 Soru 8

61 BAL inceleme Lokalize lezyonyon Sağ akciğer orta lob Sol akciğer lingula İnterstisiyel hastalık Diferansiyel sitoloji T lenfosit alt grupları Malignite Sitolojik değerlendirme Mikrobiyolojik tanı Kantitatif kültür (Tanı değeri PROBAL>PROBRUSH)

62 Sigara içmeyen bir kişide normal BAL diferansiyel sitoloji bulguları Total hücre sayısı 4-23x10 6 Alveoler makrofaj%90 Lenfosit%3-15 Nötrofil%3 Eozinofil%1-2 Mast hücresi%1-2 Plazma hücresi%1-2

63 BAL’da immünsitoloji normal değerleri B-lenfosit%4 Pan-T%63-83 T-helper%40-70 T-supressor%20-40 T4/T8 oranı Natural Killer%2-14 HLA-DR%5 IL-2 reseptörü%6 Histiocytosis-X hücreleri%4 Transferrin reseptörleri%70

64 Sarkoidoz tanısında CD4/CD8 oranının değeri Normal değeri CD4/CD8: Normal değeri CD4/CD8: CD4/CD8: 4 ve üzeri ppv % 94 CD4/CD8: 4 ve üzeri ppv % 94 CD4/CD8: 1 ve altı npv %100 CD4/CD8: 1 ve altı npv %100

65 Lenfositler alveolitler ayırıcı tanısında immünsitoloji T4/T8 T4/T8 T4/T8 oranı artmış oranı normal oranı azalmış SarkoidozisTüberkülozisEAA BerilyozisLenfanjitis BOOP karsinomatoza Asbestozis HIV Crohn hastalığıSilikozis İlaçlar

66 Alveolitis

67 BAL komplikasyonları Ateş PA AC grafisi infiltrasyon Vital kapasitede düşüş (%15) PaO 2  (15-30mmHg) Bronkospazm Pnömoni

68 Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA) MediastenNodül (%60) Kitle Malign (%90) AkciğerNodül Periferik nodül (%25) Kitle Abse Kavite AkciğerKanser evrelemesi (%15-84) Histolojik tanı19 gauge iğne Sitolojik tanı22 gauge iğne

69 Soru 5

70 Akciğer kanseri evrelemesinde örnekleme istasyonları Anterior ve posterior karina Sağ ve sol paratrakeal Sağ ve sol ana bronş Sağ üst hiler Subkarinal Sağ alt hiler Sub-subkarina Sol hiler lenf nodları

71

72 Sağ paratrakeal Lenf nodu

73 Subcarinal Lenf Nodları

74 Sağ hiler lenf nodu

75 Sağ pulmoner arter

76 Sağ hiler lenf nodları

77 Aorto pulmoner lenf nodları

78 Sol pulmoner arter

79 Sol hiler lenf nodları

80 TBIA Uygulayıcı yeterlilik koşulu  25 TBİA işlemi (gözetim altında) yapmak ve bunların 10’un da pozitif örnekleme yapmak öngörülür.

81

82 TBİA komplikasyonları Pnömotoraks Kanama Pnömomediasten Hemomediasten Bakteriyemi Perikardit

83 Endobronşial USG Çalışma kanalından geçirilen USG probları ile bronş duvarı, submukoza, peribronşial lenf ganglionları Yeri saptanır Güvenli örnekleme alınır Mediastinal tümörler, kalp, özefagus, büyük damar değerlendirilir Yeterlilik: En az 40 uygulama önerilir

84 Fotodinamik tanı Fotosensitive ilaçlar (hematoporfinin, aminolevulinik asit) kullanılır. Kromofardan zengin dokular ilaçları absorbe ettiğinde uygun dalga boyunda ışık verildiğinde kanserli dokuda farklı renk ortaya çıkar.

85 Fotosensitive ilaçlar IV ya da inhalasyon yoluyla verilir [dihaematoporphyein, daminolevulinic asit (ALA)] Premalign dokuda protoporfinin IX birikimine neden olur. Biriken protoporfirin IX nm dalga boyunda floresan ışığa maruz kaldığında kırmızı renk verir. Beyaz ışık bronkoskopiye göre daha üstün. Fotodinamik tanı premalign lezyonlar tanımlanır

86

87 Floresan ışık fotosensitizör ilaç kullanılmadan uygulanır. Farklı dokularca farklı absorbsiyonu esasına dayanır. 442nm Mavi lazer ışığı Malign-premalign kırmızı kahve Sağlıklı yeşil OTOFLORESANS BRONKOSKOPİ

88

89 TERAPOTİK BRONKOSKOPİ

90 Yabancı cisim çıkarılması Yakalayıcı, mıknatıslı forsepsler Basket

91 Sekresyonların temizlenmesi Atelektazilerin önlenmesi Mukus tıkaçların açılması

92 Soru 10

93 Hemoptizi tedavisi Aspirasyon, buz-adrenalinli SF irrigasyon (1ml 1/20000 adrenalin, 19ml SF) Fogarty, Swan-Ganz kateter ile segment oklüzyonü Elektrokoter YAG-lazer Argon plasma koagülatörleri

94

95 Soru 12

96 Endobronşial obstrüksiyon tedavisi Lazer tedavisi fotokoagülan + buharlaştırıcı etki Nd-YAG (1064nm): Hızlı doku penetrasyonu Kan damarları koagülasyon Çevre dokuda nekroz İnoperabl endobronşial tümör İnoperabl granülasyon İnoperabl fibrotik doku Rijid bronkoskopla uygulama daha çok tercih edilir

97 Sağ ana bronş Lazer öncesi Lazer sonrası Havayolu papillomatözü

98 Lazer sonrası Lazer öncesi Trakea da endobronşial obstrüksiyon

99 Trakeobronşial stent Stenoz uzunluğu az ise başarı şansı yüksek (2-3 kartilaj) Düz J, Y şeklinde farklı çap ve uzunlukta Mekanik palyasyon sağlar Endikasyon intrabronşial stenotik oluşumlar Trakeobronkomalezi Santral hava yolu fistülleri İntra bronşial tümör

100 Sağ üst lobda daralma Metal stent yerleştirilmesi sonrası Sağ ana bronşda dıştan bası

101 Trakeal stent

102 Soru 13

103 Fotodinamik tedavi Yaygın bronş mukoza karsinomu Lokalize insitu bronş kanseri Hematoporfirin, aminolevulinik asit IV verilir (4-6 hft vücuttan atılır) 48 s sonra neoplastik dokuda yoğunlaşır. 630nm lazer, j/cm 2 500sn + fotosensitiv madde + O 2 Serbest oksijen radikalleri Doku yıkımı Büyük damar invazyonu, kronik hava yolu obstrüksiyonu varlığında kontrendike Yetkinlik: 10’un üzerinde uygulama

104 Brakiterapi Maksimal terapötik doz Minimal yan etki İridyum 192 kaynağından 1000 rad tek seans 660 rad üç seans Amaç:

105 Sol ana bronşda tümör Brakiterapi sonrası

106 Hava yolu dilatasyonu ProksimalRijid bronkoskopBujiler DistalFOBAnjioplasti kateteri

107

108 Bronkoplevral fistül onarımı Gümüş nitrat Fibrin, doku yapıştırıcılar Otolog kan, trombin Kryopresipitat 3mm’den küçük lezyonlar bronkoskop ile onarılabilir. Sol alt lobektomi sonrası BPF Fibrin yapıştırıcı ile fistül onarımı

109 Soru 14

110 Soru 15

111 Soru 16

112 Perkütan Akciğer Biyopsisi Periferik yerleşimli akciğer lezyonlarının tanı duyarlılığı % arasında değişir. Periferik yerleşimli akciğer lezyonlarının tanı duyarlılığı % arasında değişir. Histolojik tanı: % Histolojik tanı: % Sitolojik tanı: %56-90 Sitolojik tanı: %56-90 Gereksiz cerrahiden korur. Gereksiz cerrahiden korur. Soluğunu tutabilen hastalarda uygulanır. Soluğunu tutabilen hastalarda uygulanır. Mortalite 1/ Mortalite 1/

113 PTTB Yöntem Damar yolu açık bulundurulur. Damar yolu açık bulundurulur. Yakın monitörize edilir. Yakın monitörize edilir. BT, Floroskop, USG eşliğinde uygulanabilir BT, Floroskop, USG eşliğinde uygulanabilir İğneler: Tekli giriş, Çoklu giriş İğneler: Tekli giriş, Çoklu giriş Sitolojik amaçlı: Chiba, Greene Sitolojik amaçlı: Chiba, Greene Histolojik amaçlı: Franseen, E-Z-EM, Westcott Histolojik amaçlı: Franseen, E-Z-EM, Westcott

114 PTTB Kontrendikasyonlar İstemli solunum kontrolu İstemli solunum kontrolu Kanama diatezi Kanama diatezi Trombositopeni Trombositopeni Pulmoner hipertansiyon Pulmoner hipertansiyon FEV1 1ml altında FEV1 1ml altında Lezyon çevresinde büllerin varlığı Lezyon çevresinde büllerin varlığı Amfizematöz akciğer Amfizematöz akciğer AVM AVM Durdurulamayan öksürük Durdurulamayan öksürük

115 PTTB Komplikasyonlar Pnömotoraks Pnömotoraks Hemoptizi Hemoptizi Trombositopeni Trombositopeni İnfeksiyon İnfeksiyon Hava embolisi Hava embolisi Perkütan yol boyunca malign hücre ekimi Perkütan yol boyunca malign hücre ekimi


"Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları