Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri

... konulu sunumlar: "Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri"— Sunum transkripti:

1 Göğüs Hastalıklarında Girişimsel Tanı Yöntemleri
Dr. Füsun Öner Eyüboğlu Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

2 Anlatım planı Tarihçe Gerekli donanım Bronkoskopi indikasyonları
Alt yapı-Personel- Ekipman Bronkoskopi indikasyonları Bronkoskopi kontrendikasyonları Uygulama (Tanısal / Terapötik bronkoskopi) Komplikasyonlar Perkütan transtorasik biyopsi

3 TARİHÇE 1847 H. Green Trakeobronşial ağaç
G. Killan Endoskop ile yabancı cisim çıkarılması “Direk bronkoskopi” 1900 C. Jackson Bronş biyopsileri 1960 H. A.Anderson Parankim biyopsisi 1967 S. Ikeda Fiberoptik endoskopi

4 Soru 1

5 Uygulama için gerekli unsurlar
Bronkoskopi ünitesi Hasta hazırlama İşlem, Ayılma Personel Bronkoskopist Anesteziyolog Hemşire Ekipman Kardiyopulmoner monitör Resüsitasyon düzeneği Oksijen, aspiratör Bronkoskop ve yardımcı aletler

6 SORU 2

7 Hasta hazırlama Hasta bilgilendirme Hasta yazılı onayı
Öykü, FM, EKG, PA akciğer grafi, CBC, biyokimya Toraks BT, SFT, AKG Hasta bilgilendirme Bronkoskopi endikasyonu İşlemin açıklanması Olası komplikasyonlar Hasta yazılı onayı

8 Rijid bronkoskop 6, 7, 8, 9 mm çapında 32cm 12 değişik uzunlukta
Teleskop (Hokins rodlens), ışık kaynağı İşlem bölümü Forceps Lazer Stent Dilatasyon bujileri Ventilasyon aralığı Anestezi: derin sedasyon, genel anestezi

9

10

11

12

13 Fiberoptik bronkoskop

14 Soru 3

15 Soru 4

16 Fiberoptik bronkoskop (FOB)
Uzunluk 600mm-400mm Dış çap 3.6, 5.2, 5.6, 6, 6.1, 6.4 İşlem kanalı 0.6 – 3.2 Distal uç hareket Yukarı:120° - 180° Aşağı: 100° - 130° Bakış açısı 60° - 120°

17 FOB özellikleri

18 FOB avantajları Hareket yeteneği Kolay uygulanabilirlik
Distale erişebilirlik (5-6. dal) Lokal anestezi ile uygulanabilirlik

19 FOB dezavantajları Yabancı cisim çıkarılması güçtür
Masif hemoptizi kontrolü güçtür Bronkoskopik görüntü kalitesi rijid bronkoskopi kadar net değildir. Trakea darlığında FOB hava geçişini engeller, solunum sıkıntısına neden olur.

20 Tanı amaçlı bronkoskopi endikasyonları -I
Anormal akciğer grafisi varlığı (non invaziv yöntemlerle tanı konulmadığında) Balgam sitolojisi atipik hücre (+) Akciğer tümörleri; tanı, evreleme, tedaviye yanıt Hemoptizi kaynağının açıklanması (ilk 48 saat) 3 haftadan uzun süren öksürük Öksürük özelliğinde değişiklik

21 Tanı amaçlı bronkoskopi indikasyonları-II
Açıklanamayan dispne ve stridor Akciğer oskültasyonda işitilen lokalize ek ses varlığı İnterstisiel akciğer hastalıklarında alveolit özelliklerini saptamada (BAL) Lokalize rezolüsyonu geçikmiş pnömoni Akciğer apsesi Endobronşial tm? Reküren atelektazi Endobronşial tm? Güç entübasyon infeksiyon,

22 Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları-I
Yabancı cisim çıkarılması Bronş mukus tıkaçlarının temizlenmesi PAP’da selektif akciğer lavajı Zor entübe edilen olgular İntrabronşiyal rezeksiyon (Yag-Laser) (palyasyon için) İleri evre akciğer kanseri hastalarında Bronşial adenom

23 Tedavi amaçlı bronkoskopi endikasyonları-II
Karsinoid tümör Skarlar Bronşial kanama odağı tedavisi (lazer, elektrokoter) Brakiterapi kateteri yerleştirilmesi Büyük havayolu darlıklarında (stent) Bronkoplevral fistül onarımı Hemoptizi tedavisi

24 Rijid bronkoskopi endikasyonları
Masif hemoptizi Trakeobronşial stenoz tedavisi Yabancı cisim çıkarılması Mekanik rezeksiyon Mekanik dilatasyon

25 Bronkoskopi kontrendikasyonları-I
Mutlak kontrendikasyonlar %100 oksijen uygulaması sonucu PaO2<60mmHg kalıyorsa TipII solunum yetmezliği varsa Ağır bronkospazm Stabil olmayan astım

26 Bronkoskopi göreceli kontrendikasyonları-II
KVS hastalıklar (yakın zamanda geçirilmiş MI, stabil angina, aritmi, hipertansiyon) Serebrovasküler patoloji varlığı Kafa içi basınç yüksekliği Konvülzyon varlığı Kanama diatezi Trombositopeni (BAL<20.000/mm3, biyopsi /mm3) Trombosit fonksiyon bozukluğu Ağır anemi Portal hipertansiyon Üremi

27 BRONKOSKOPİ UYGULAMA

28 UYGULAMA Hasta yeterli süre aç bırakılır Bilgilendirilir
Anksiyetesi giderilir Kas gevşemesi sağlanır Nebülizatör ile lokal anestezi uygulanır (%1 Lidokain, 5-7mL 10-15dk) Atropin ile sekresyonlar vazovagal refleks azaltılır

29 Bronkoskopi uygulama Bilinç düzeyinde sedasyon (fentanil, codein, midazolam “0.075mg/kg, 2-7mg”, hydroxyzine, diazepam) İşlem boyunca %1 Lidokain enjeksiyonu (maksimum 400mg) (etki 30dk) Propofol (50mg/kg/min) ile sedasyon desteklenebilir.

30 “

31

32

33 ABD’de 1000 göğüs hastalıkları uzmanı (GHU) %8 rijid bronkoskopi yapabiliyor.
Bronkoskopik işlemlerin %4.8’i rijid bronkoskoi gerektirmektedir. Girişimsel pulmonoloji ile ilgilenen hekimin rijid bronkoskopu da kullanabilmesi gereklidir.

34

35

36 Bronkoskopik inspeksiyon bulgular
Bronş duvarı yapısı Mukoza epiteli Submokozal yapı Bronş lümeni Stenoz Obstrüksiyon Kompresyon Anormal dallanma Şişlik, ödem Birfurkasyonda anormallik Anormal madde varlığı Sekresyon Kanama Taş Yabancı cisim Hareket bozukluğu Solunumla anormal hareket Öksürükle anormal hareket

37 Subglottik alan trakea
“

38 Trakea “

39 Orta trakea

40 Ana karina “

41 Sağ ana bronş ve dallanmalar
“

42 Ana karina, ana bronş sağ üst lob girişi

43 İntermediyer bronş

44 Sağ orta ve alt lob segmentleri

45 Sol ana bronş

46 Sol üst lob-lingula alt zon

47 Sol üst ve alt lob segment ağızları

48 Uygulayıcı Yeterlilik
RİJİD: 20 adet refakatli 10-15 adet /yıl FOB: adet yapmış olmak 20 FOB/yıl

49 Soru 6

50 Bronşial mukoza biyopsisi
Lezyon üzerinden değişik noktalardan sağlıklı patolojik bölge birleşim yerinden örnekler alınır (4-5 adet) Tanı oranı %60

51 Trans bronşiyal biyopsi (TBB)
Parankimden örnekleme amacıyla yapılır Diffüz lezyon alt lob anterobazal ya da laterobazal segment 4-6 örnek alınır %1-2 pnömotoraks, %2 kanama gelişebilir TBB tek taraflı alınmalıdır.

52 Transbronşial biyopsi

53

54

55 Soru 7

56 Bronkoskopik fırçalama
Sitolojik Mikrobiyolojik örnekleme 103 CFU/ml VIP için tanısal Tanı oranı: %50 Fırçalama + biyopsi tanı: %80 2cm < periferik lezyon tanı oranı < %25 2cm > periferik lezyon tanı oranı > %60

57 Soru 9

58 Bronkoalveoler lavaj Alveol hücre profilini gösterir
Lokalize lezyonlar ilgili segmentte Diffüz lezyonlar sağ akciğer orta lob ya da sol akciğer lingula segmentleri Toplam ml SF verilir (50ml’lik/kısım) İdeali verilen sıvının %60’ının manuel olarak geri aspire edilebilmesidir.

59 BAL Toplam 200-300ml sıvı verilir
İdeal olan verilen sıvının %60’ının geri aspire edilmesidir Toplanan sıvı steril gazlı bezden süzülür Hücre canlılığı incelenir Toplanan sıvı önce oda ısısında Diferansiyel sitoloji: g 10dk Flowsitometrik detaylı inceleme: 1200g 40dk, ardından RPMI ile iki kez daha yıkanır, santrifüj edilir

60 Soru 8

61 BAL inceleme Lokalize lezyonyon Sağ akciğer orta lob
Sol akciğer lingula İnterstisiyel hastalık Diferansiyel sitoloji T lenfosit alt grupları Malignite Sitolojik değerlendirme Mikrobiyolojik tanı Kantitatif kültür (Tanı değeri PROBAL>PROBRUSH)

62 Sigara içmeyen bir kişide normal BAL diferansiyel sitoloji bulguları
Total hücre sayısı x106 Alveoler makrofaj %90 Lenfosit %3-15 Nötrofil %3 Eozinofil %1-2 Mast hücresi %1-2 Plazma hücresi %1-2

63 BAL’da immünsitoloji normal değerleri
B-lenfosit %4 Pan-T %63-83 T-helper %40-70 T-supressor %20-40 T4/T8 oranı Natural Killer %2-14 HLA-DR %5 IL-2 reseptörü %6 Histiocytosis-X hücreleri %4 Transferrin reseptörleri %70

64 Sarkoidoz tanısında CD4/CD8 oranının değeri
Normal değeri CD4/CD8: CD4/CD8: 4 ve üzeri ppv % 94 CD4/CD8: 1 ve altı npv %100

65 Lenfositler alveolitler ayırıcı tanısında immünsitoloji
T4/T T4/T8 T4/T8 oranı artmış oranı normal oranı azalmış Sarkoidozis Tüberkülozis EAA Berilyozis Lenfanjitis BOOP karsinomatoza Asbestozis HIV Crohn hastalığı Silikozis İlaçlar

66 Alveolitis

67 BAL komplikasyonları Ateş PA AC grafisi infiltrasyon
Vital kapasitede düşüş (%15) PaO2  (15-30mmHg) Bronkospazm Pnömoni

68 Transbronşial iğne aspirasyonu (TBİA)
Mediasten Nodül (%60) Kitle Malign (%90) Akciğer Nodül Periferik nodül (%25) Kitle Abse Kavite Akciğer Kanser evrelemesi (%15-84) Histolojik tanı 19 gauge iğne Sitolojik tanı 22 gauge iğne

69 Soru 5

70 Akciğer kanseri evrelemesinde örnekleme istasyonları
Anterior ve posterior karina Sağ ve sol paratrakeal Sağ ve sol ana bronş Sağ üst hiler Subkarinal Sağ alt hiler Sub-subkarina Sol hiler lenf nodları

71

72 Sağ paratrakeal Lenf nodu

73 Subcarinal Lenf Nodları

74 Sağ hiler lenf nodu

75 Sağ pulmoner arter

76 Sağ hiler lenf nodları

77 Aorto pulmoner lenf nodları

78 Sol pulmoner arter

79 Sol hiler lenf nodları

80 TBIA Uygulayıcı yeterlilik koşulu
25 TBİA işlemi (gözetim altında) yapmak ve bunların 10’un da pozitif örnekleme yapmak öngörülür.

81

82 TBİA komplikasyonları
Pnömotoraks Kanama Pnömomediasten Hemomediasten Bakteriyemi Perikardit

83 Endobronşial USG Çalışma kanalından geçirilen USG probları ile bronş duvarı, submukoza, peribronşial lenf ganglionları Yeri saptanır Güvenli örnekleme alınır Mediastinal tümörler, kalp, özefagus, büyük damar değerlendirilir Yeterlilik: En az 40 uygulama önerilir

84 Fotodinamik tanı Fotosensitive ilaçlar (hematoporfinin, aminolevulinik asit) kullanılır. Kromofardan zengin dokular ilaçları absorbe ettiğinde uygun dalga boyunda ışık verildiğinde kanserli dokuda farklı renk ortaya çıkar.

85 Fotodinamik tanı premalign lezyonlar tanımlanır
Fotosensitive ilaçlar IV ya da inhalasyon yoluyla verilir [dihaematoporphyein, daminolevulinic asit (ALA)] Premalign dokuda protoporfinin IX birikimine neden olur. Biriken protoporfirin IX nm dalga boyunda floresan ışığa maruz kaldığında kırmızı renk verir. Beyaz ışık bronkoskopiye göre daha üstün.

86

87 Malign-premalign kırmızı kahve
OTOFLORESANS BRONKOSKOPİ Floresan ışık fotosensitizör ilaç kullanılmadan uygulanır. Farklı dokularca farklı absorbsiyonu esasına dayanır. 442nm Mavi lazer ışığı Malign-premalign kırmızı kahve Sağlıklı yeşil {

88

89 TERAPOTİK BRONKOSKOPİ

90 Yabancı cisim çıkarılması
Yakalayıcı, mıknatıslı forsepsler Basket

91 Mukus tıkaçların açılması
Sekresyonların temizlenmesi Atelektazilerin önlenmesi

92 Soru 10

93 Hemoptizi tedavisi Aspirasyon, buz-adrenalinli SF irrigasyon
(1ml 1/20000 adrenalin, 19ml SF) Fogarty, Swan-Ganz kateter ile segment oklüzyonü Elektrokoter YAG-lazer Argon plasma koagülatörleri

94

95 Soru 12

96 Endobronşial obstrüksiyon tedavisi
Lazer tedavisi fotokoagülan + buharlaştırıcı etki Nd-YAG (1064nm): Hızlı doku penetrasyonu Kan damarları koagülasyon Çevre dokuda nekroz İnoperabl endobronşial tümör İnoperabl granülasyon İnoperabl fibrotik doku Rijid bronkoskopla uygulama daha çok tercih edilir

97 Havayolu papillomatözü
Sağ ana bronş Lazer öncesi Lazer sonrası Havayolu papillomatözü

98 Trakea da endobronşial obstrüksiyon
Lazer sonrası Lazer öncesi Trakea da endobronşial obstrüksiyon

99 Trakeobronşial stent Stenoz uzunluğu az ise başarı şansı yüksek (2-3 kartilaj) Düz J, Y şeklinde farklı çap ve uzunlukta Mekanik palyasyon sağlar Endikasyon intrabronşial stenotik oluşumlar Trakeobronkomalezi Santral hava yolu fistülleri İntra bronşial tümör

100 Sağ ana bronşda dıştan bası
Sağ üst lobda daralma Metal stent yerleştirilmesi sonrası

101 Trakeal stent

102 Soru 13

103 Fotodinamik tedavi Yaygın bronş mukoza karsinomu
Lokalize insitu bronş kanseri Hematoporfirin, aminolevulinik asit IV verilir (4-6 hft vücuttan atılır) 48 s sonra neoplastik dokuda yoğunlaşır. 630nm lazer, j/cm2 500sn + fotosensitiv madde + O2 Serbest oksijen radikalleri Doku yıkımı Büyük damar invazyonu, kronik hava yolu obstrüksiyonu varlığında kontrendike Yetkinlik: 10’un üzerinde uygulama

104 Brakiterapi Maksimal terapötik doz Minimal yan etki
Amaç: Maksimal terapötik doz Minimal yan etki İridyum 192 kaynağından 1000 rad tek seans 660 rad üç seans

105 Sol ana bronşda tümör Brakiterapi sonrası

106 Hava yolu dilatasyonu Proksimal Rijid bronkoskop Bujiler
Distal FOB Anjioplasti kateteri

107

108 Bronkoplevral fistül onarımı
3mm’den küçük lezyonlar bronkoskop ile onarılabilir. Sol alt lobektomi sonrası BPF Fibrin yapıştırıcı ile fistül onarımı Gümüş nitrat Fibrin, doku yapıştırıcılar Otolog kan, trombin Kryopresipitat

109 Soru 14

110 Soru 15

111 Soru 16

112 Perkütan Akciğer Biyopsisi
Periferik yerleşimli akciğer lezyonlarının tanı duyarlılığı % arasında değişir. Histolojik tanı: %70-100 Sitolojik tanı: %56-90 Gereksiz cerrahiden korur. Soluğunu tutabilen hastalarda uygulanır. Mortalite 1/

113 PTTB Yöntem Damar yolu açık bulundurulur. Yakın monitörize edilir.
BT, Floroskop, USG eşliğinde uygulanabilir İğneler: Tekli giriş, Çoklu giriş Sitolojik amaçlı: Chiba, Greene Histolojik amaçlı: Franseen, E-Z-EM, Westcott

114 PTTB Kontrendikasyonlar
İstemli solunum kontrolu Kanama diatezi Trombositopeni Pulmoner hipertansiyon FEV1 1ml altında Lezyon çevresinde büllerin varlığı Amfizematöz akciğer AVM Durdurulamayan öksürük

115 PTTB Komplikasyonlar Pnömotoraks Hemoptizi Trombositopeni İnfeksiyon
Hava embolisi Perkütan yol boyunca malign hücre ekimi