Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ Serdar Tekgül Hacettepe Universitesi Üroloji AD Pediatrik Üroloji Ünitesi Dr.Serdar Tekgül.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ Serdar Tekgül Hacettepe Universitesi Üroloji AD Pediatrik Üroloji Ünitesi Dr.Serdar Tekgül."— Sunum transkripti:

1 İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ Serdar Tekgül Hacettepe Universitesi Üroloji AD Pediatrik Üroloji Ünitesi Dr.Serdar Tekgül

2 Sınıflama ve fizyopatoloji ( gelişimsel) Üroterapi kavramı Nasıl yapılır ? Literatür Kanıta dayalı tıp bazında öneri dereceler.

3 Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları Önemli sağlık sorunu Sosyal, psikolojik ve ekonomik olarak çocuk ve aile üzerine yıldırıcı etkileri vardır. Komorbidite – Obstrüksiyon / enfeksiyon – VUR

4 Çocuklarda Alt Üriner Sistem Semptomları Nasıldır? Bazen sadece minör semptomlar – Hafif rahatsızlık yaratan bir durum Bazen idrar kaçırma, yetişememe (urgency) – Sıklıkla rahatsızlık yaratan bir durum Bazen komorbidite eşlik eder – Klinik problemler

5 Psikososyal morbidite Reflü ile birlikte İYE Islanma AÜS semptomları

6 İnkontinans Sürekli inkontinans Aralıklı inkontinans Bütün yaşlar Major sifinkter yetmezliği Yapısal 5 yaş üstü Depolama fonksiyonu Fonksiyonel Çocukluk Çağı İnkontinansı

7 Gece inkontinansı Gündüz inkontinansı Gündüz ve gece inkontinansı

8 Nörojenik Fonksiyonel Anatomik Ekstrofi – epispadias Kloakal anomaliler Anorektal malformasyon Ektopik üreter üreterosel Spinal disrafizm Spinal myelodisplazi Tümörler ve travma Anorektal malformasyon Aşırı aktif mesane İşeme disfonksiyonu Düşük aktiveli mesane İşeme ertelemesi

9 Fonksiyonel inkontinans normal morfoloji nörolojik anomali yok Ara sıra ıslak (gündüz ve/veya gece) AÜS semptomları (yetişememe, sık gitme) tutma manevraları kirlenme/kabızlık İYE Noktürnal inkontinans

10 4 yaş üstü 3 aylık kuruluk sonrası İntermitant gündüz ıslanması Gündüz ıslanma Klinik olarak belirgin ıslanma

11 Fonksiyonel inkontinans yaşerkekkız hepsi Hellstrøm1 / hft sadece gündüz NNBSD Järvelinsadece gündüz 71.8 Diurnal / nocturnal1.6 Bloom 1 / 2 hft NeveusDiurnal Bristol studyDiurnal Lee 2000Diurnal 73.9 Nijman> 1 hft TekgülDiurnal De Kort diurnal prevelans

12 Sinir sistem matürasyonu korteks Pons Onuf nukleusu Pons koordinasyonu Kortikal inhibisyon

13 SSS (-)(+) sifinkter detrusor pons korteks spinal işeme merkezi

14 pons infant Spinal işeme merkezi

15 pons Spinal patoloji Spinal işeme merkezi

16 pons erişkin Spinal remodelling Spinal işeme merkezi Korteks

17 Başını tutma Etrafında dönme oturma emekleme Ayakta durma yürüme konuşma Gündüz idrar kontrolü Gün/gece zaman kontrolü 1.m 4.m 8.m 12.m 2.y 3.y 4. y somatik somatik/otonom

18 Kapasitede artma-6 ay mesanede doluluk hissi 1-2 yıl İşeme alışkanlığının başlangıcı 1-2 yıl İşemenin inhibisyonu 2-3 yıl Çocukta mesane maturasyonu

19 detrüsör sifinkter Detrusor sfinkter fonksiyonunun maturasyonu Azalan refleks aktivite Artan santral kontrol Pontin kordinasyonun maturasyonu Somatik ve otonomik maturasyonu somatik sistem – ES kontrolü otonomik sistem – mesane refleksinin inhibisyonu otonomik somatik

20

21 UF EMG Pves UF EMG Pves infant erişkin uncontrolled Diskordine yüksek P Spinal refleks controlled kordine Düşük P Santral kontrol

22 infant mesanesi Otonom işeme P p Aşırı aktif mesane Artmış pelvik taban aktivitesi İşeme disfonksiyonu Aşırı aktif mesane Artmış pelvik taban aktivitesi Aşırı aktif mesane P

23 p p p p Hinman Sendromu. Düşük aktiviteli mesane

24 Fonksiyonel inkontinans Frequency < 5 / gün Urgency Islanma Tipik tutma manevraları İşeme normal Psikolojik ve davranışsal problemler (dışa vurum problemleri) Frequency değişken Urgency değişken ancak yaş arttıkça azalır İnkontinans yaygın Uroflow kesikli akım veya zorlanma gösterebilir Ultrasonda belirgin rezidü İYE: yaygın Frequency > 7 / gün Urgency Urge inkontinans Tutma manevraları İYE : nadir Normal flow Rezidüel idrar yok İşemeyi erteleme İşeme disfonksiyonu Aşırı aktif mesane Lettgen, 2002 Yetersiz inhibisyon Azalmış regülasyon Artmış volanter kontrol

25 Artmış pelvik taban aktivitesi Maturasyonel süreç –Yetersiz inhibisyon veya regülasyon Davranışsal –Ağrı ve disüriyi erteleme –Islatmayı minimize etme –Oyuna dalma Çevresel –Tuvalet koşulları –Cinsel suistimal –Ebeveyn

26 Ochoa Syndrome Urofacial Syndrome

27 Boşaltım Sendromu

28 Kızlarda daha sık Daha ciddi işeme problemleri ve İYE Fekal retansiyonu Kirlenme Kabızlık

29 Hikaye –İşeme alışkanlığı – İşeme günlüğü –AÜS semptomlarının nesnel değerlendirilmesi – Aile-sosyal hikaye – Barsak alışkanlık Fizik muayene – nörolojik muayeneyi içerir İdrar analizi / kültür Uroflovmetri (+ pelvik taban EMG) Rezidüel idrar (bladder scan/ultrasound)

30 Frequency /dİşeme günlüğü, Semptom Skoru Urgencyİşeme günlüğü, Semptom Skoru Islatma şiddeti - epizoduİşeme günlüğü, Semptom Skoru, İşeme hacmiİşeme günlüğü, UF Sıvı alımıİşeme günlüğü İşeme paterniUF Rezidual idrarUF / US Fekal soilingİşeme günlüğü, Semptom Skoru Konstipasyonİşeme günlüğü, Semptom Skoru, KUB, US İYEİdrar tahlili, Kültür Dolum-işeme ve barsak fonksiyonu detaylı incelenmeli

31 Fonksiyonel inkontinans İşeme günlüğü –En az 2 tam gün –Sıvı alımı (zaman+miktar+tipi) –İşeme (zaman+miktar) –İnkontinans epizodları –Defekasyon (zaman / yoğunluk / ağrı)

32 Semptom skoru : Anket formu gündüz semptomları gece semptomları işeme alışkanlığı barsak alışkanlığı hayat kalitesi.

33 Semptom skoru

34 Semptom skorlaması Güvenilir ve standart Mesane günlüğü tamamlayıcı Minimal invaziv çalışmaların tamamlayıcısı Avantajları  Test uyumu  Düzelmeyi tahmin edici  Cevabın takibini sağlar Dezavantajları  Güvenilirlik

35

36 normal obstruksiyon İşeme disfonksiyonu Yüksek üroflovmetri

37

38 Normal UF +EMG İşeme disfonksiyonu

39 Ultrasonografi – Komorbidite hakkında bilgi verir – mesane duvar kalınlığı (3-4 mm) – üst sistem durumu – rezidual idrar

40 Non invazif Non natural Çoğaltılabilir Güvenilir Nadiren ihtiyaç olur Sadece semptom ve diğer bulgular ile klinik problem açıklanamadığı zaman Sadece sonucun tedavi planını değiştireceğini düşündüğünüz zaman

41 Endikasyonlar Kompleks klinik semptomlar Tedaviye dirençli Reküren idrar yolu enfeksiyonu (video)

42 Üroterapi – Eğitim – İşeme eğitimi – izlem – Konstipasyon tedavisi- Antibiyotik supresyonu Anti-kolinerjik tedavi Pelvik taban kaslarına yönelik relaksasyon tedavisi – Fizyoterapi – Geri bildirim tedavileri (Bio-feedback)

43 İdrar yapmayı düzenlemek – Sıvı alımını düzenlemek – İdrar sıklığını düzenlemek – İdrar yapış şeklini düzenlemek Gaita yapma özelliklerini düzenlemek Olası fonksiyonel bozukluklardan korunmak – İdrar yaparken pelvik taban gevşemesini sağlamak – İdrar tutmayı engellemek

44 Birincil tedavi: Üroterapi Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu Aşırı aktif mesane: Üroterapi + (antikolinerjik tdv) UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik + ab Biofeedback ve diğer kombinasyonlar

45 Üroterapi hastayı gördüğünüz ilk andan itibaren başlayan bir süreçtir.

46 Bilgilendirme – Mesanenin depolama ve boşaltma fonksiyonları hakkında bilgilendirme – Mesanenin doluluğu ve mesanenin boşalma sıklığı konusunda farkındalık yaratma – Depolama ve işeme düzeni hakkında farkındalık yaratma – Muayene sırasında anne ve babayla birlikte depolama ve işeme sürecini izleme – İşeme günlüğü tutma

47 Farkındalık yaratma Çocuğun idrar hissinin geldiği volümü görme İşemesini gözleme / UF yapma İşeme sonrası artık idrar miktarına bakma Gerekirse tekrar işemeyi isteme

48 Farkındalık yaratma Çocuk mesane doluluğunu anlamalı Yetişememe kasılmalarını pelvik taban aktivitesini artırarak değil santral inhibisyon ile engellemelidir.

49 Volünter olarak artan çıkış direnci Matürasyonel Davranışsal – Dizüri korkusu – Altını ıslatma korkusu – Oyuna dalma

50 Nasıl işenmeli !! Zamanlı işeme – Doluluk hissini beklemeden zamanı gelince – Sıkıştığı zaman geç kalınmıştır. Gerekirse ikili işeme Uygun ortamda ve postürde işeme İkna etme / anne baba ve çocuk

51

52

53 Artmış pelvik taban aktivitesi

54 Bilgilendirme Yüksek lifli diet Laksatifler Düzenli barsak boşalımı periodik irrigasyon periodik enema

55 Günlük 100 ml / kg geçmemeli Güne eşit dağılmı Kola kafein olmamalı

56 Multimodal terapi grupları Kötü tanımlama ve sınıflama RKÇ eksikliği

57 Literatür 126/240 çocukta kuruluk sağlamada % 55 başarı Hagstroem 2008 Gündüz alarm uygulaması Halliday 1987 İşeme anında çalan ve periodik çalan alarm ile aynı sonuçlar Tedaviye uyum önemli Allen 2007 % 42.8 düzelme 1 ayda % 61.9 düzelme 6 ayda % 71.4 düzelme 1 yılda

58 Kanıt Düzeyi 1 1a RKÇ sistematik değerlendirilmesi veya metaanalizi 1b Tek RKÇ (dar güvenlik aralığı) 2 2a Kohort çalışmaların sistematik değerlendirilmesi 2b Tek, yüksek kaliteli kohort çalışma 2c Sonuç değerlendirmeleri 3 3a Olgu-kontrol çalışmaların sistematik değerlendirmesi 3b Olgu-kontrol tek çalışma 4 Uzman görüşleri

59 Kanıta göre öneriler A Düzey 1 ve/veya Düzey 2 kanıt B Düzey 2 ve/veya Düzey 3 kanıt ve/veya RKÇ önemli kanıt CDüzey 4 ve/veya Düzey 2/3 çalışmalardan önemli kanıt D Öneri yapılamaz, kanıtlar yetersiz veya çelişkili

60 Önerinin gücü A B C Kanıtın gücü II III I -Etik -Hasta tercihi -Klinik geçerlilik -Çalışmaların gücü -Avantaj ve dezavantaj -Pratik uygulamalar -Sağlık sistemi / yaşanan çevre toplum Guideline komitesi

61

62

63 Üroterapi – Eğitim: bilgi – pekiştirme – motivasyon – Düzenli işeme – Sıvı alımının regülasyonu 100 cc/kg – Yüksek fiberli diyet – Kola, kafein vb kısıtlaması – Nasıl miksiyon yapacağı öğretilir Zamanlama Tuvalet postürü 2A 3C 2A

64 Birincil tedavi: Üroterapi Tekrarlayan enfeksiyon : Üroterapi + antibiyotik supresyonu Aşırı aktif mesane: Üroterapi + (antikolinerjik tdv) UTI ve AAM birlikte ise: Üroterapi + antikolinerjik + ab Oxybutinin HCl yan etki yüksek 2 C Tolterodine etkinlik düşük 1 C tek RKÇ Propiverine benzer etkinlik 1 A/B tek RKÇ Trospium benzer etkinlik 3 B 3C 2B Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, Lopez Pereira, 2003 / Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008

65 En iyi mesane boş olanıdır.

66 Aşırı aktif mesane  Antimuskarinik –Küratif değil –Yan etki çok –Kanıt düşük “off label” –placebo etkisi yüksek –Oxybutinin HCl yan etki yüksek 2 C –Tolterodine etkinlik düşük 1 C –Propiverine etkinlik var 1 A/B tek RCT –Trospium etkinlik var 3 B Yang, 2003 / Cain, 2003 / Munding, 2001 Bolduc, 2003 / Reinberg 2003 / Raes, Lopez Pereira, 2003 / Surehkamar 2003/ Marchell Kherel 2008 AÜS disfonksiyonunun Tedavisi

67 Botox Erişkinler iyi cevaplar Çocuklarda umut veren sonuçlar –tedaviye dirençli aşırı aktif mesanede % Hoebeke 2006, Franco, Henüz “off-label” Ach lere dirençli olgularda 3C

68 Pelvik taban aşırı aktivitesi –Pelvik taban farkındalığı ve relaksasyon –Biofeedback gevşemeyi öğretme zaman alıcı ve farklı teknikler kanıt düşük 3C –Nöromodülasyon TENS: Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation PENS: Percutaneous Electrical Nerve Stimulation SNS: Sacral Neural Stimulation Faydalı olabilir, non-nörojenik grupta güvenilir RCT yok

69 AÜS disfonksiyonunun Tedavisi Üroterapi –Eğitim –İşeme eğitimi – izlem –Konstipasyon tedavisi-Diyet Antibiyotik supresyonu Anti-kolinerjik tedavi Pelvik taban kaslarına yönelik relaksasyon tedavisi –Tuvalet postürü –Geri bildirim tedavileri (Bio-feedback)

70 AÜS disfonksiyonunun Tedavisi Üroterapi – Eğitim: bilgi – pekiştirme – motivasyon –Sıvı alımının regülasyonu 100 cc/kg –Yüksek fiberli diyet –Kola, kafein vb kısıtlaması –Nasıl miksiyon yapacağı öğretilir Zamanlama Tuvalet postürü

71 ÜTİ ve altı ıslak çocuk Ab semptom skoru işeme günlüğü Nörolojik muayene İnkontinans sürüyor Antikolinerjikler İşeme tedavisi İnkontinans sürüyor ürodinami Nörolojik problem Antikolinerjikler

72 İnkontinaslı çocuklarda psikolojik bozuklukların artan oranı çocuklardaki psikolojik bozukluk oranları; – enürezis nokturna % Seconder EN –gündüz üriner inkontinans % işemeyi erteleyen grup –fekal inkontinans % –normal % 10 ADHD en sık tanıdır

73 Komorbid davranışsal bozukluklar enüresis/inkontinansın tedavisine engel olur- çocuklar daha düşük komplians gösterir ve tedavi başarısı azalır. Komorbid klinik psikolojik bozukluklar çocuk kontinan olunca düzelmez- tanı ve tedavi gerektirir.

74


"İŞEME BOZUKLUKLARI ve ÜROTERAPİ Serdar Tekgül Hacettepe Universitesi Üroloji AD Pediatrik Üroloji Ünitesi Dr.Serdar Tekgül." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları