Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA OBSTETRİK REJYONAL ANESTEZİDE KANITA DAYALI.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA OBSTETRİK REJYONAL ANESTEZİDE KANITA DAYALI."— Sunum transkripti:

1 Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA OBSTETRİK REJYONAL ANESTEZİDE KANITA DAYALI GERÇEKLER

2  AraştırmalarKılavuzlar Kitaplar  RKÇ: Randomize Kontrollü Çalışma Kanıt nedir? Kategori A (Destekleyici) Kategori B (Öneri) Kategori C (Müphem) Kategori D (Yetersiz kanıt) Düzey 1Multiple RKÇ Metaanaliz(+) Gözlemsel Çalışma, Karşılaştırma (+) (Kohort, Olgu kontrol) Metaanaliz (+) p>0.05 Sessiz Düzey 2Multiple RKÇ Metaanaliz(-) Gözlemsel Çalışma, Karşılaştırma (-) (Relatif risk, korelasyon) Metaanaliz (-) RKÇ : p>0.05 Tutarsız Yetersiz Düzey 3Tek RKÇOlgu sunumlarıGözlemsel Çalışma Tutarsız Yetersiz

3 ACOG Amerikan Obstekrik-Jinekoloji Birliği Komite Kararları 2000’de nulliparlarda epidural analjezi için servikal dilatasyon en az 5 cm 2002’de kontrendikasyon yoksa annenin ağrısız doğum isteği YETERLİ bir tibbi endikasyon ACOG Committee on Obstetric Practice. Opinion No: 269. Obstet Gynecol 2002; 93:

4 Kılavuzlar 1. Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu (ASA’nın güncellediği rapor, 2007) 2. Nöroaksiyel opioid uygulama kılavuzu : Solunum depresyonunun önlenmesi, belirlenmesi, yönetimi (ASA’nın güncellediği rapor, 2009)

5 Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu 2007 I. Perianestezik değerlendirme  Öykü (anestezik/obstetrik)  Fizik muayene (bazal kan basıncı, havayolu, kalp, akciğer )  Trombosit sayısı  Kan grubu- cross match  FKH monitörizasyonu Pang & O’Sullivan. Obstet Gynecol Rep Med 2008 II. Aspirasyon profilaksisi  Açlık süresi (berrak sıvı-katılar)  H 2 reseptör antagonisti ve/veya metoklopramid

6 Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu 2007 III. Travay-doğum analjezisi  Nöroaksiyel teknikler (lokal anestezik ve/veya opioidlerle)  Epidural / KSE ile indüksiyon HKEA ile idame (minimal motor blokla yeterli maternal analjezi)  Nöroaksiyel analjezinin zamanlaması Servikal dilatasyon (cm) Latent faz Aktif faz 2. EVRE (pelvik) 1. EVRE (servikal) 3. EVRE (plasental)

7 Travay/Doğumda Nöroaksiyel Teknikler Epidural ≈10 mL 2 µg/mL fentanil ile % plain bupivakain KSE ( Kombine Spinal Epidural) İntratekal µg fentanil ve/veya mg plain bupivakain HKEA Analjezi daha hızlı başlar Ambulasyona olanak verir Serviks daha hızlı dilate olur Operatif doğum ve sezaryen oranı benzer Epidural test dozu 5 µg/mL adrenalinli 3 mL %1.5 lidokain 3A 2A

8 HKEA Hasta Kontrollü Epidural Analjezi İstek (demand) dozu (<6 ml) Maksimum saatlik infüzyon limiti Bupivakain ~16 mg/st Fentanil ~ µg/st Kilitli kalma süresi (10 dk) Bazal infüzyon hızı (maksimum saatlik İsteğin ~%33)

9 HKEA Bolus %0.1 bupivakain + 2 µg/mL fentanil %0.1 bupivakain + 2 µg/mL fentanil 5 mL bolus - 10 dk kilitli kalma - saatlik limit 15 mL 5 mL bolus - 10 dk kilitli kalma - saatlik limit 15 mL Bolus + bazal infüzyon %0.0625, %0.08, %0.1,%0.125 bupivakain + 2 µg/mL fentanil %0.0625, %0.08, %0.1,%0.125 bupivakain + 2 µg/mL fentanil 5, 10, 12, 15 mL/st bazal infüzyon 5, 10, 12, 15 mL/st bazal infüzyon 5 mL bolus dk kilitli kalma - saatlik limit mL 5 mL bolus dk kilitli kalma - saatlik limit mL Sezer & Gunaydin. Int J Obstet Anesth 2007 Okutomi et al. Int J Obstet Anesth 2009 Chestnut D. Obstetric Anesthesia A

10 KSE’de İntratekal İlaçlar (opioidler-lokal anestezikler) 1.5 µg sufentanil ile ED 95 Bupivakain ED mg ED 95 Ropivakain ED mg ED 95 Levobupivakain ED 95 5 mg Van de Velde et al. Anesthesiology µg fentanil ile ED 95 Bupivakain ED mg (1.75 mg önerilir) Fentanil ED  g Whitty et al. IJOA A2A

11  Doğumun 1.evresini uzatmaz  Doğumun 2.evresi uzar (~24 dk)  Operatif doğum oranı artar  Sezaryen oranını artırmaz ( 3 meta-analizin sistematik ve bağımsız sonuçlarına göre ) Epidural /KSE Analjezinin Etkileri 1A

12 Obstetrik Anestezi Uygulama Kılavuzu 2007 IV. Sezaryen (elektif/acil) anestezisinde  Şeçenekler  Prehidrasyon  Vazopresörler  Nöroaksiyel opioidler  Maternal oksijen

13 13 ELEKTİF SEZARYENLERDE ANESTEZİ SPİNALEPİDURALKSE Tüm planlı elektif sezaryenlerde spinal, epidural ve KSE anestezi efektif kullanılır Practice guidelines for obstetric anesthesia: A report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia. Anesthesiology 2007 Camann W. The level is TEE-FORE. Anesth Analg 1996 T4

14 ELEKTİF SEZARYENLERDE ANESTEZİ SPİNALEPİDURALKSE Lokal Anestezikler (otonom B, duyusal Aδ ve C, motor Aα ve β lifleri)  Hiperbarik bupivakain ED mg ve ED mg  İzobarik bupivakain ED mg ve ED mg  İzobarik ropivakain ED mg ve ED mg  İzobarik levobupivakain ED mg viseral analjezi) Opioidler (viseral analjezi)  µg morfin (300 µg morfin, Wrench et al. IJOA 2007)  µg fentanil veya µg sufentanil Carvalho et al. Anesthesiology 2005, Ginosar et al.Anesthesiology A 3A

15 ELEKTİF SEZARYENLERDE ANESTEZİ SPİNALEPİDURALKSE Lokal Anestezik Epidural Doz Lidokain % mg Bupivakain % mg Ropivakain % mg Levobupivakain % mg Opioidler Morfin 3-4 mg Fentanil µg Sufentanil 5-10 µg

16 Roofthhooft & Vande Velde. Curr Opin Anaesthesiol 2008  Hiperbarik bupivakain (2.5, 5, 7.5, 10 mg) ve hiperbarik ropivakain (10.5, 12, 13.5, 15 mg) doz çalışmaları  İzobarik bupivakain 10 mg ile 5 mg + 25 µg fentanil  Hiperbarik bupivakain 9 mg ve 6 mg + 20 µg fentanil  Hiperbarik bupivakain 9 mg ve 6.5 mg µg sufentanil  Hiperbarik bupivakain 3.75 mg ve 9 mg + 25 µg fentanil mg morfin+3 ml %1.5 lidokain epidural test doz ELEKTİF SEZARYENLERDE ANESTEZİ SPİNALEPİDURALKSE 2A

17 Stabil (Kategori 3) Acil (Kategori 2) Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Acil Sezaryen Chestnut DH. Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2004 Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000  Kronik uteroplasental yetmezlik  Makat prezentasyonu (ayak;inkomplet) ve membran ruptürü (aktif eylem yok)  Distoziler, başarısız forseps  Eylemde mükerrer sezaryen  Kordon sarkması (fetal distres yok)  Antenatal hemorajiler (fetal distres yok) (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü) (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü)  Düzelen variable deselerasyon ile normal FKH varyasyonu Epidural veya spinal Takılmış kateterden epidural ya da tek doz spinal anestezi Genel anestezi  Masif hemoraji  Kordon sarkması  Fetal bradikardi  Ablasyo plasenta Epidural veya spinal  Epidural kateterden NaHCO 3 (1 meq 10 mL lidokain için) içeren %2 lidokain  İntratekal ~12 mg hiperbarik bupivakain ve/veya opioid

18 Prehidrasyon  Prehidrasyon ( primer profilaktik metod değil )  Kristalloid (hipotansiyon %71 ve %55)  Kolloid (10 ml/kg > 5 ml/kg)  Kristalloid + Kolloid Birnbach D. Minerva Anestesiol A gerekli mi ?  Acil sezaryenlerde prehidrasyon için beklenmez  Elektif sezaryenlerde ılımlı miktarlarda prehidrasyon yararlı

19 Vazopresörler Efedrin  Direkt+indirekt etkili  Maternal taşikardi  Taşifilaksi Fenilefrin  Direkt etkili α agonist  Maternal bradikardi ☻ Sistemik dolaşımda selektif vazokonstriktör Hızla plasentayı geçer  FKH (direkt α) ve metabolizma (indirekt β) artışıyla fetal asidoz ☻ Mezenter yatağında selektif vazokonstriktör (preload artışıyla daha iyi uteroplasental kanlanma) ☻ Umbilikal kord kan pH’ları daha yüksek (gerçek fetal asidoz; pH<7.2 oranları benzer) 1A

20 Profilaktik Efedrin ☻U☻Uterin arter endotelindeki NO ile uteroplasental perfüzyon korunur  Profilaktik efedrin  im mg (Anesthesiology 1976)  iv 30 mg (Anesth Analg 2000) (Zarar/Yarar : 2)  1.5 mg/dk iv infüzyon (Int J Obstet Anesth 2005) EE fedrin >14 mg iv hipotansiyonu önlemez (UA pH’de düşme + reaktif hipertansiyon) (eylemde olmayan gebede spinal anestezi ile sezaryende gerek yok Anesth Analg 2003 ) 1A

21 Profilaktik neler yapılabilir √ Aortokaval dekompresyon ( primer profilaktik meto d) Prehidrasyon ve profilaktik vazopresör önerilmiyor Prehidrasyon ve profilaktik vazopresör önerilmiyor √ Vazopresör infüzyonu + hidrasyon (cohydration) (LF/HF>2.5 ise s pinal blok sonrası hipotansiyon %90) √ Düşük doz lokal anestezikle KSE anestezi Hanss et al. Anesthesiology A 1A 3A

22 Düşük Doz Lokal Anestezikle KSE  İntratekal 4-8 mg bupivakain  SF veya lokal anestezikle epidural top-up DDDDura deliğinden lokal anestezik geçişi  Dural (tekal) kompresyon (BOS volümü azalır, blok yükselir)  Epidural aralıktaki atmosfer basıncı  Zaman bağımlı (ilk 20 dk’da ve 2 segment gerilemeden önce)  Pozisyondan bağımsız (oturur/lateral)  Hem hiper hem de hipobarik lokal anestezik efektif Mekanizma (McNaught &Stocks, IJOA 2007) 2A

23 Düşük doz intratekal lokal anestezik + epidural volüm ile KSE Anestezi Blok seviyesi her zaman öngörülemez Yavaş etki başlangıcı Kısa süreli analjezi (peroperatif ağrı riski) Endikasyonu MMMMedikal problemleri olan (özellikle kardiyak yüksek riskli) gebeler 2A

24 Nöroaksiyel opioid uygulama kılavuzu 2009  Solunum depresyonunun önlenmesi Tek doz nöroaksiyel opioidler  parenteral opioidlerden güvenli  epidural opioid, parenterale tercih edilir Tek doz nöroaksiyel sufentanil/fentanil  nöroaksiyel morfine güvenli bir alternatif  En efektif en düşük doz uygulanır  Birlikte parenteral opioid, sedatif, hipnotik veya magnezyum uygulanmaz

25 Solunum depresyonunun belirlenmesi  Tek doz nöroaksiyel fentanilden sonra  ilk 20 dk sürekli monitörizasyon  İlk 2 saat en az saatte bir kez  >2 saat hastanın durumuna göre  Tek doz nöroaksiyel morfinden sonra  ilk 12 saat en az saatte bir monitörizasyon  saatlerde 2 saatte bir  >24 saat hastanın durumuna göre

26 Solunum depresyonunun belirlenmesi  Devamlı infüzyon/HKEA ile lipofilik opioid  ilk 20 dk sürekli + ilk 12 saat en az saatte bir  saatlerde en az 2 saatte bir  >24 saat en az 4 saatte bir  İnfüzyon bitince durum değerlendirilir  Devamlı infüzyon/HKEA ile hidrofilik opioid  ilk 12 saat en az saatte bir  saatlerde en az 2 saatte bir  >24 saat en az 4 saatte bir  İnfüzyon bitince durum değerlendirilir

27 Solunum depresyonunun yönetimi  O 2 hazır bulundurulur  Bilinci bozulan, solunum depresyonu ve hipoksemisi olan hastalara O 2  Solunum depresyonu gelişirse iv yoldan opioid antagonisti  Ciddi durumlarda resüsitasyon  Ventilasyonu iyileştirmek için non-invazif pozitif basınçlı ventilasyon düşünülebilir (sık/ciddi havayolu obstrüksiyonu varsa başlanır)

28 Elektif sezaryenlerde spinal/epidural anestezide  %60 O 2 ile maternal ve fetal serbest radikal artışı  Apgar skorları benzer (epidural anestezide)  Standart yüz maskesiyle %50 O 2  UA kan gazı  Apgar ve nörolojik adaptif kapasite skorlarında yararlı etki yok (uterus insizyonu-doğum uzun olsa bile) Maternal oksijen Khaw et al. Br J Anaesth A gerekli mi ?  Elektif sezaryenlerde yararı gösterilememiş Van de Velde M. Br J Anaesth 2009

29 Maternal oksijen Acil sezaryenlerde rejyonal anestezide  Venturi yüz maskesiyle %60 O 2  Fetal oksijenasyonda ARTIŞ  UA ve UV PO 2 daha YÜKSEK  Apgar skorları ve UA pH ise BENZER (maternal/fetal lipid peroksidasyonunu artırmadan) Khaw et al. Br J Anaesth A  Acil sezaryenlerde yarar/zarar oranı (+) gerekli mi ?

30 Kanıtlar


"Prof. Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA OBSTETRİK REJYONAL ANESTEZİDE KANITA DAYALI." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları