Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA OBSTERİK ACİLLERDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA OBSTERİK ACİLLERDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI."— Sunum transkripti:

1 Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA OBSTERİK ACİLLERDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI

2 AKIŞ  Obstetrik Acillerde Rejyonal Anestezi Yönetimi  Sezaryenler  Hemorajiler  Plasenta previa  Plasenta akreta-perkreta  Ablasyo plasenta  HELLP sendromu

3 Annenin ve cerrahi ekibin hazırlanacak kadar zamanı var (ELEKTİF ) Kategori 4 Erken doğum gerektiren fakat anne veya fetus için tehlike oluşturmayan (stabil) Kategori 3 Anne veya fetus için acil tehlike oluşturan (çok acilen hayatı tehdit etmeyen) Kategori 2 (30 dk) Anne veya fetus için çok acil tehdit oluşturan Kategori 1 (15 dk) Operasyon kararı alınması sırasında Aciliyete göre Sezaryen Sınıflaması Lucas et al.Urgency of C/S: A new classification. J Ry Soc Med 2000

4 Stabil (Kategori 3) Acil (Kategori 2) Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009 Genel anestezi  Masif hemorajiler  Kordon sarkması  Derin fetal bradikardi  Uterus ruptürü  Omuz distozisi Epidural veya spinal ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ

5 Stabil (Kategori 3) Acil (Kategori 2) Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Chestnut’s Obstetric Anesthesia Principals and Practice 2009  Kronik uteroplasental yetmezlik  Makat prezentasyonu (ayak;inkomplet)  Membran ruptürü (aktif eylem yok)  Distoziler, başarısız forseps  Eylemde mükerrer sezaryen  Kordon sarkması (fetal distres yok)  Antepartum hemorajiler (fetal distres yok) (plasenta previa/akreta/perkreta/ablasyo, uterus ruptürü)  Düzelen variable deselerasyon ile normal FKH varyasyonu Epidural veya spinal Takılı kateterden epidural top-up ya da tek doz spinal anestezi Epidural veya spinal ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ ACİL SEZARYENDE ANESTEZİ

6 Epidural kateterli gebede acil C/S endikasyonları  Sefalopelvik uyumsuzluk  Güvenli olmayan fetal tablo gelişmesi

7 Acil C/S’de takılmış kateterden epidural Gruplarn Bupivakain %0.5 Ropivakain % Lidokain %2 + Bikarbonat %8.4 + Adrenalin (1: ) Levobupivakain % Lidokain %2 +A drenalin 100 µg +Fentanil 100 µg Levobupivakain % Lidokain %2+A drenalin (1: ) + Fentanil 50 µg Levobupivakain %0.5 Ropivakain %

8 Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 1  Grup B (n=22): 20 mL Bupivakain %0.5  Grup R (n=23): 20 mL Ropivakain %0.75  Sanders et al. Extending low-dose epidural analgesia for emergency C/S using ropivacaine 0.75%. Anaesthesia 2004  Ropivakainle ek doz gereksinimi bupivakaine göre daha az (p=0.01)

9 Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 2  Grup LBA (n=20): 20 mL Lidokain %2 + Bikarbonat %8.4 + Adrenalin (1: )  Grup L (n=20): 20 mL Levobupivakain %0.5 Lidokain-Bikarbonat-Adrenalin ile 2 kat hızlı etki başlangıcı Lidokain-Bikarbonat-Adrenalin ile 2 kat hızlı etki başlangıcı  Levobupivakain ile genel anestezi gereksinimi daha fazla  Allam et al. Epidural lidocaine –bicarbonate –adrenalin vs levobupivacaine for emergency C/S: a randomised controlled trial Anaesthesia 2008

10 Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 3  Grup LAF (n=50): Lidokain %2 + A drenalin 100 µg + Fentanil 100 µg ( toplam volüm 22.1 mL )  Grup L (n=50): 20 mL Levobupivakain %0.5  Levobupivakain ile T7’de blok için ek lokal anestezik gereksinimi daha fazla (p=0.02)  İlaç hazırlama zamanı LAF’de daha uzun (p<0.001)  T7’de blok zamanı LAF ile daha kısa (p<0.001)  Balaji et al. Low dose epidural top-up for emergency Ccesarean delivery : a comparson of levobupivacaine vs lidocaine/epinephrine/fentanyl IJOA 2009

11 Acil C/S’de takılmış kateterden epidural - 4  Grup LAF (n=30)  Lidokain %2, A drenalin 1: ve Fentanil 50 µg  Grup L (n=30) : Levobupivakain %0.5  Grup R (n=30): Ropivakain %0.75  Cerrahi anestezi zamanları BENZER  Acil C/S’de L veya R, LAF’ye alternatif olabilir  Sng et al. Comparison of 2% lignocaine with adrenaline and fentanyl, 7.5% ropivacaine and 0.5% levobupivacaine for extension of epidural analgesia for urgent C/S after low dose epidural infusion Anaesth Intensive Care 2008

12  Lidokain %2+ bikarbonat %8.4 (1 meq 10 mL) hazırlanır  Fentanil 50 µg eklenir Acil C/S Takılmış kateterden epidural - 5 Gunaydin B. TARD Dergisi 2010;38:

13 Masif obstetrik hemoraji Kanama >1500 ml Hb > 4 g/dl azalır >4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi Antepartum (kanama >24 hf-doğum) Plasenta previa Ablasyo plasenta Travma Uterus ruptürü Postpartum Vajinal doğumda kanama >500ml C/S’de kanama >1000 ml Primer (erken) (Doğumu takiben 24 st içinde) Uterus atonisi Rest Genital travma Pıhtılaşma bozukluğu Uterus inversiyonu Sekonder (geç) (Doğumdan 24 st sonra) Rest Puerperal sepsis

14 YOKSAVARSA Aktif kanama Aktif kanamave hipovolemi hipovolemi REJYONAL REJYONAL ANESTEZİ Epidural / Spinal GENEL ANESTEZİ MASİF OBSTETRİK HEMORAJİLER Plasenta Previa ( total/ parsiyel/marjinal ) Preoperatif kanama olmayan hastalarda intraoperatif kanama riski nedenleri  Uterus insizyonunda plasenta kesilebilir  Doğumdan sonra plasenta implantasyon bölgesi iyi kasılmayabilir  Plasenta akreta riski olabilir (özellikle mükerrer sezaryenlerde)

15 ANTEPARTUM HEMORAJİLER Plasenta Previa (İnsidansı 1000 gebelikte 3.6) C/S’de epidural, genel anesteziye üstün C/S’de epidural, genel anesteziye üstün Hong et al IJOA 2003  C/S’de rejyonal anestezi güvenli JOGC Clinical Practice Guidelines 2007  C/S’de kombine spinal epidural önerilir Clark V. OAA Obstetric Anesthesia Course 2007  Tek doz spinal anestezi ( plasenta akreta riski düşükse ) Chestnut’s Obstetric Anesthesia Practice & Principals 2009

16  33 yaşında, Gravida:5, Parite:2, Abortus:2  59 kg, 156 cm  İVF sonrası 3.gebelik  İlk 2 gebeliğinde plasenta previa öyküsü  Epidural ve spinal anestezi ile 2 sezaryenle doğum  Preoperatif Hb: 7.7 g/dL, Trombosit : / mm 3  Kan grubu B Rh (-)  38.haftada elektif C/S planlandı (transvers prezentasyon) Plasenta Previa - Olgu

17  Aspirasyon profilaksisi : Metoklopramid ve Ranitab iv  Önyükleme: 1000 mL RL iv infüzyon  Rutin monitörizasyon  EKG, KH, Non-invazif KB, SpO 2  İdrar sondası Plasenta Previa - Olgu Spinal Anestezi Yönetimi  İnvazif monitörizasyon  Arteriyel kateter  Hemodinamisi bozuk sık hematokrit ve kan gazı takibi  Santral venöz kateter  Yakın intravasküler volüm replasmanı takibi gerekenlerde

18  Spinal anesteziyi takiben Hiperbarik bupivakain 12 mg+ morfin 100 µg+ 10 fentanil µg  Operasyon masası 15º sola tilt  Hipotansiyon nedeniyle iv efedrin ve 500 mL %6 HES  2750 g, 48 cm, erkek bebek  1. ve 5.dk Apgar skorları sırasıyla 8 ve 10  Doğumu takiben  20 İÜ oksitosin / 1000 mL RL iv infüzyonla  0.2 mg metilergonovin intramüsküler (im)  Sonra 1 Ünite B Rh (-) eritrosit transfüzyonu yapıldı  Sezaryen ve tüp ligasyonu 1 saat sürdü (08:00-09:00) Plasenta Previa - Olgu Spinal Anestezi Yönetimi

19  3 st sonra yatağında ağrısız kanama  KB: 60/30 mmHg, KH:132 atım/dk, Hb:4 g/dL  Acil operasyon KARARI  Genel anestezi (ketamin+propofol ve rokuronyumla)  Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon  Agresif volüm replasmanı  2000 mL RL  500 mL %6 HES  4 Ünite B Rh (-) eritrosit transfüzyonu  1 Ünite TDP  Histerektomi yapıldı ve yoğun bakıma alındı Plasenta Previa - Olgu Postoperatif Dönem

20 Masif obstetrik hemoraji Kanama >1500 ml Hb > 4 g/dl azalır >4 Ü akut kan transfüzyon gereksinimi Antepartum (kanama >24 hf-doğum) Plasenta previa Ablasyo plasenta Travma Uterus ruptürü Postpartum Vajinal doğumda kanama >500ml C/S’de kanama >1000 ml Primer (erken) (Doğumu takiben 24 st içinde) Uterus atonisi Rest Genital travma Pıhtılaşma bozukluğu Uterus inversiyonu Sekonder (geç) (Doğumdan 24 st sonra) Rest Puerperal sepsis

21  Masif kan kaybı varsa histerektomi gerekir  İnvazif monitörizasyon  Arteriyel kateter  Santral venöz kateter Plasenta Akreta  Plasenta kolay ayrılmazsa plasenta akreta olabilir  İnsidansı 1/2500 doğum  Risk faktörleri  Geçirilmiş C/S, uterus skarı, küretaj, manuel plasenta ekstraksiyonu  Plasenta previa, multiparite, ileri yaş

22  Kamiya et al. Epidural anesthesia for 5 caesarian sections in patients with placenta previa percreta combined with placenta accreta. Masui 2009; 58: Plasenta Previa Perkreta –Akreta ile kombine  5 olguda C/S için epidural anestezi  Plasenta abdomende bırakılarak operasyon sonlandırılmış  Hemen girişimsel radyolojide uterin arter embolizasyonu

23  Majör komplikasyonlar  Hemorajik şok  Akut böbrek yetmezliği  Yaygın damariçi pıhtılaşması  Akut fetal distres Çok Acil !!!!!!!!! (Kategori 1) Genel anestezi Ablasyo Plasenta

24  Doğum analjezisi ve epidural  ablasyo parsiyel  koagülasyon normal ve  hipovolemi yoksa Anestezi Yönetimi – Ablasyo Plasenta  Sezaryende  Ablasyonun şiddeti ve  Aciliyete göre anestezi tekniği seçilir

25  İnfertil olguda ovulasyon indüksiyonu + intrauterin inseminasyon (aşılama) ile gebelik  38 2 haftada rutin kontrole geldiğinde  Trombofili nedeniyle Cleaxane 1.X0.4 subkutan  USG’de plasental ayrılma - hematom  Akut fetal distres YOK  Acil C/S kararı verildi Ablasyo Plasenta - Olgu

26  32 y, G2, P0, tok (1 saat önce) gebe  Rutin hazırlık sonrası  Spinal anestezi (yan pozisyonda 25 G pencan)  ( Hiperbarik bupivakain 12 mg+ morfin 150 µg+ 10 fentanil µg )  3530 g, 50 cm kız bebek  1. ve 5. dk Apgar skorları sırasıyla 9 ve 10  Doğumdan sonra  Oksitosin 20 İÜ/ 1000 mL RL iv infüzyon  Metil ergonovin (0.2 mg im)  Sezaryen 35 dk sürdü Ablasyo Plasenta - Olgu  Arteriyel ve santral venöz kateterizasyon

27  Retrospektif araştırma, n=119 gebe  Preoperatif trombosit /mm 3  n=85 sezaryen, n=34 vajinal doğum  n=71 antepartum n=14 postpartum HELLP HELLP Sendromu - 1 Anestezi tekniğin Genel9 (%13) Epidural58 (%81) Spinal4 (%6) Vigil De-Gracia et al. Int J Gynaecol Obstet 2001; 74: 23-7  Nöroaksiyel anesteziye bağlı nörolojik/hematolojik komplikasyon kaydedilmemiş

28  Retrospektif araştırma, 102 gebe Ort 30.6 hf  %95 antepartum ve %5 postpartum HELLP HELLP Sendromu - 2 Anestezi tekniğiPreoperatif trombosit sayısı (mm 3 ) Genel (%36)88 000* KSE (%52) Spinal (%12) Palit et al. Clin Exp Obstet Gynecol 2009; 36:  KSE’nin HELLP olgularında uygun ve güvenli anestezi sağladığı bildirilmiş

29 HELLP Sendromu – Olgu Subaraknoid hematom Koyama et al. IJOA 2010; 19:  39 y, preoperatif trombosit sayısı /  39 y, preoperatif trombosit sayısı / mm 3  Spinal anesteziyle C/S  Postoperatif 2.günde  sağ bacakta hissizlik  mesane disfonksiyonu  hafif paraparezi  MR’da spinal subaraknoid hematom+kauda ekuina kompresyonu  Konservatif tedaviden 3 ay sonra iyileşme

30 Etyoloji  Geçirilmiş uterus cerrahisi  Travma (direkt/indirekt)  Uygunsuz oksitosin kullanımı  Büyük multiparite  Uterus anomalisi  Plasenta perkrata  Tümör (trofoblastik hastalık, serviks kanseri)  Fetal sorunlar  (makrozomi, malpozisyon, anomali)  Bazı stabil epidural kateter takılı hastalar hariç Çok Acil (Kategori 1) Genel anestezi ANTEPARTUM HEMORAJİLER Uterus Ruptürü

31  Havayolu ve intravasküler volüm değerlendirilir  Tam kan (özellikle Htc), kan grubu ve biyokimya istenir  Eğer aktif kanama varsa hemen cross match yaptırılır  En az 2 adet geniş damar yolu açılır (RL/SF ya da kolloidler agresif volüm resüsitasyonu için) Obstetrik Hemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 1

32  Kan bankasıyla erkenden temasa geçilir  4 Ü eritrosit süspansiyonu isteği yapılır  O Rh (-) kan hazır bulundurulur (acil durumda bazen cross match öncesi vermek gerekebilir)  Kan yoksa ya da hasta önceden banka kanı istemediğini belirtmişse cell-salvage olanağı düşünülebilir Obstetrik Hemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 2

33  Hastanın basınçlı-havayla ısıtılması  Kan setleri, sıvı ve kan ürünlerini hızla transfüze edecek malzemeler ile sıvı ısıtıcıların hazırlanması  İnvazif hemodinamik monitörizasyon hazırlığı  Pulmoner arter kateterinin rutin kullanımı tartışmalı  Hasta bazında (tıbbi öykü ve kardiyovasküler risk faktörleri) değerlendirilir An updated report by the ASA Task Force on Obstetric Anesthesia, 2007 Obstetrik Hemorajik Acillerde Hazırlık için Öneriler - 3

34  Doğumdan sonra oksitosin 20 İÜ/ 1 L RL infüzyonu  Refrakter uterus atonisinde ek uterotonikler  Ergo alkaloidleri  Metil ergonovin (0.2 mg im)  PG E 1 analoğu  Misoprostol Obstetrik Hemorajik Acillerde Öneriler

35 Masif obstetrik hemorajiler fatal seyreder  En sık nedeni uterus atonisi  Farmakolojik tedavi oksitosin, ergometrin ve PG’ler  Tamponad teknikleri, girişimsel radyoloji düşünülür  Cerrahi sütürler başarılı olmazsa HİSTEREKTOMİ SONUÇ Anestezi tekniği olarak  obstetrik acillerde rejyonal anestezi ile başlansa bile her an genel anesteziye geçilebilir  İyi ve tam bir hazırlık, obstetrik acillerin rejyonal anestezi yönetiminde temeldir.


"Dr. Berrin Günaydın Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı ANKARA OBSTERİK ACİLLERDE REJYONAL ANESTEZİ UYGULAMALARI." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları