Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Çocuklarda Spinal ve Epidural Anestezi Uygulamaları Dr. Sibel Barış 12.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-2 Ekim 2011, İstanbul.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Çocuklarda Spinal ve Epidural Anestezi Uygulamaları Dr. Sibel Barış 12.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-2 Ekim 2011, İstanbul."— Sunum transkripti:

1 Çocuklarda Spinal ve Epidural Anestezi Uygulamaları Dr. Sibel Barış 12.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-2 Ekim 2011, İstanbul

2 Bosenberg A, Ivani G RA uygulamaları çocuklarda farklıdır Uygulanacaksa farklı parametreler kullanılmalıdır

3 Olgu 1 3 ay bebek, 2400 g, inkarsere inguinal herni 30 hft’lık, 1200 g doğmuş İlk 10 gün ve 4. haftada mekanik ventilasyon uygulanmış Tekrarlayan apne ve bradikardi mevcut Orta derece subkostal ve interkostal çekilmeleri var Hafif takipne (48 soluk/dk), ral mevcut SpO2 <%94 (oda havası)

4 Hangi Anestezi Tekniğini Seçelim? Prematürite – İnguinal herni Genel Anestezi Rejyonel Anestezi

5 Hangi anestezi tekniğini seçelim? Hasta/anne-baba onayı Eşlik eden problem Beklenen ağrı süresi ve şiddeti Anestezistin deneyimi Ekipman Monitörizasyon ve takip şartları

6 Apne Kronik akciğer hastalığı Trakeal hasar Prematürite RA daha iyi alternatif

7 Olgu 1 Preoperatif hazırlık Açlık süresi (3 h) RA uygulanacak aç bebeklerde intraoperatif yönetim problemli olabilir Premedikasyon Sedatif Ø RA uygulanacaksa topikal EMLA ±

8 Hangi Rejyonal anestezi yöntemi?

9 Olgu 1 Spinal Anestezi Güvenilir

10 Komplikasyonlar Spinal n=505 Kaudal n=15,033 Lumbar epidural n=2396 Sakral epidural n=293 Torasik epidural n=135 PSB ve LA n=9396 Toplam n=24,409 Dural girişim İntravasküler enjeksiyon Teknik problem Y. doza bağlı kardiyak aritmi Geçici parestezi Postmorfin apne Cilt lezyonu Morbidite1 (2.0/1000) 11 (0.7/1000) 9 (3.7/1000) 2 (6.8/1000) 0 (0.0/1000) 23 (0.9/1000) ADARPEF-1996 Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83: SA morbidite 2/1000

11 Olgu 1 Spinal Anestezi PO apne insidansı düşük 4/505 olgu 4’ünde sedasyon Kackho L, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants: a single center experiences of 505 cases. Ped Anesth 2007;17:647-53

12 Olgu 1 Spinal Anestezi Hemodinamik stabilizasyon İmmatür sempatik sinir sistemi İntravasküler volüm kapasitesi ↓ Puncuh F, et al. Use of spinal anaesthesia in paediatric patients: a single center experience with 1132 cases. Ped Anesth 2004; 14:564-7.

13 Olgu 1 Spinal Anestezi Mekanik ventilasyon ihtiyacı azalır İV opioid kullanılmaması Ventilatuar yanıtlarda iyileşme Etkin analjezi

14 Olgu 1 Spinal Anestezi Erken derlenme

15 60 bebek, retrospektif 24 SA 36 GA ACT: op.erasyon odasına girmesi -indüksiyon sonu WT: insizyonun kapatılması -hastanın operasyon odasından çıkması TORT: Operasyon odasına giriş-çıkışı

16 Spinal Anestezi Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Uygun farmakolojik ajan seçimi Aile onayı ve cerrah iş birliği

17 Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Spinal kord Doğumda L3 1 Y’da L1 Dural sac Doğumda S4 1 Y’da S2 S4 S2 L3 L1

18 Anatomik ve fizyolojik farklılıklar İki süperior iliac cristayı birleştiren çizgi Doğumda L5-S1 aralığından geçer Çocukta L5 Erişkinde L3/4

19 Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Lumbar lordoz 1 Y’dan sonra oluşur Bösenberg AT, et al. Anesthesiology 1988;69:265-9 Gunter, et al. Anesthesiology 1992;76:935-8

20 Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Cilt-subaraknoidaralık Bonadio WA, et al. NEJM 1988;319:952-3 Kosaka Y, et al. Masui 1974;23:874-5

21 Anatomik ve fizyolojik farklılıklar BOS volümü Cutler RWP, et al. Brain 1968;91:707-20

22 Anatomik ve fizyolojik farklılıklar Yenidoğanda hepatik metabolizma immatürdür Albümin ve α1-asit glikoprotein düzeyleri ↓ Kalp debisi ve rejyonel kan akımı yüksektir Plazma pseudokolinesteraz düzeyleri düşüktür

23 Spinal Anestezi-Teknik Pozisyon Oturur Lateral dekübit 45 o baş yukarı-lateral dekübit Apillioğulları S, et al. Ped Anesth 2008;18:

24 Spinal Anestezi-Teknik L4-5 / L5-S1 İğne seçimi G, mm spinal iğne (atravmatik)

25 Spinal Anestezi - İlaç ve doz İlaçKgDoz mg/kgSüre (Levo)Bupivakain<5 kg > Ropivakain<5 kg > Kokki H. Spinal blocks. Ped Anesth 2011, E-pub

26 Spinal Anestezi - Adjuvanlar Kokki H. Spinal blocks. Ped Anesth 2011, E-pub Fentanil 0.2 μg/kg Blok kalitesi artar, süre uzar Klonidin 1 μg/kg Blok süresi 120 dk uzar

27 Spinal blok sonrası uygun pozisyon

28 Spinal anestezi etkinliği < 2 Y bacakların gevşemesi >2 Y’da Bromage skalası ile değerlendirilir Giaufre E, et al.Anaesthesia and Analgesia 1996; 83:

29 Kontrendikasyonları Ebeveynlerin kabul etmemesi Progressif nörolojik hastalıklar Kontrol edilemeyen konvülsiyonlar Girişim yerinde cilt, cilt altı dokuda enfeksiyon Şiddetli hipovolemi Kanama diyatezleri

30 Spinal anestezinin komplikasyonları Bradikardi % Apne% PDPH%2-5 Yüksek (total) spinal blok% Kısa etki süresi ve GA %1 Geçici nörolojik semptomlar%3-4 Kalıcı nörolojik defisit ve mortalite yok Kachko L, et al. Spinal anesthesia in neonates and infants – a single – center experience of 505 cases. Pediatric Anesthesia 2007; 17: Williams R, et al. The efficacy and safety of spinal anestesia for surgery in infants: The Vermont infant spinal registry. Anesth Analg 2006; 102:67-71

31 Olgu 2 5 Y, 20 kg, ASA I Hipospadias onarımı Postoperatif analjezi ? Epidural analjezi Sistemik analjezi

32 Olgu 2 5 Y, 20 kg, ASA I Hipospadias onarımı Postoperatif analjezi ? Epidural analjezi

33 Kaudal/lomber epidural blok Ne zaman? Cerrahi bitiminde Cerrahiye başlamadan önce

34 Kaudal/lomber epidural blok GA altında blok güvenli mi?

35 Uyanık hastada rejyonel anestezi Sinir hasarının ve lokal anestezik toksisitesinin erken tespitini sağlar

36 Sinir hasarının erken tespiti Medulla spinalisin ponksiyonu asemptomatiktir Paresteziyi tanımlayamayabilir Uyanık çocukta ◦Korku, endişe ve panik daha ciddi sorunlara neden olabilir  Dural girişim  Spinal kord hasarı Uyanık çocukta risk ??

37 Lokal anestezi toksisitesinin erken tespiti Pediatrik perioperatif kardiyak arrest kayıtları (POCA) Anesthesiology 2000;93:6-14 ◦289 kardiyak arrest / anestezi uygulaması  5 intravasküler LA enjeksiyon ADARPEF Anesthesia and Analgesia 1996; 83: ◦LA’e bağlı yan etki 6/24409 (%0.024) Konvülsiyon insidansı erişkinle benzer %0.02 Anesthesiology 1997; 87:

38 Retrospektif çalışma 4298 hastada çalışılmış Torakotomi gereken hastalarda çalışılmış Nörolojik defisit yok Erişkinlerde de anestezi altında blok güvenli

39 Genel anestezi altında blok güvenli mi? Yüzeyel GA uygulamak uyanık blok uygulamaya göre daha güvenli

40 Kaudal/lomber epidural blok Ne zaman? Cerrahi bitiminde Cerrahiye başlamadan önce Etkin intraoperatif analjezi İnhalasyon anesteziği ihtiyacında azalma Opioid ihtiyacında azalma Erken derlenme

41 Kaudal/lomber epidural blok Tek doz Kateter

42 Kaudal/lomber epidural blok

43 Teknik İğne seçimi 22 G stileli kaudal iğne İV kanül

44 Kaudal epidural blok İğnenin yerinin doğrulanması Sakrokoksigeal membranın geçildiği hissedilir Küçük bebeklerde ? LA enjeksiyonu dirençle karşılaşmaz dk içerinde bloğun etkisinin görülmesi Hemodinami ? Ağrıya yanıt ?

45 Lomber/torasik epidural blok Epidural alanın tespiti Direnç kaybı SF Hava !

46 Ped Anesth 2011, e-pub Direnç kaybı-Hava Sinir kökünde kompresyon Pnömosefalus İnkomplet analjezi insidansı yüksek Parestezi insidansı yüksek Venöz hava embolisi (2 olgu sunumu)

47 Ped Anesth 2011, e-pub Direnç kaybı-SF BOS basıncı düşük Dural tap gözden kaçabilir <2 Y hava daha güvenli

48 İğne nereye gidebilir

49 Kaudal epidural kateterizasyon 1 Y’a kadar lumbar lordoz oluşmamış <5Y epidural doku yumuşak kıvamda, jelatinöz Kateter ilerlemesi kolay Kaudotorasik kateterizasyon mümkün 18 G tuohy Epidural kateter

50 Doz önerileri

51 Test doz 0.5 μg/kg epinefrin (5 μg/mL=1:200000) LA intravasküler enjeksiyonundan 1 dk sonrasına kadar izlenebilir T dalga yüksekliğinde %25 artış (geniş ve keskin) Tanaka M, et al. Anesth Analg 2001;92:915-7 KH’ında >10 atım/dk artış görülür

52 0.1 mL/kg %1 lidokain μg/kg epinefrin ile SF

53 Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar Kardiyak komplikasyonlar ◦Aritmi ◦Bazal ritmi yüksek olanlarda risk yüksek ◦Bupivakain > Ropivakain Mather LE, et al. Anesth Analg 1998;86: ◦Ropivakaine bağlı taşikardi ve konvülsiyonlar görülebilir Petitjeans F, et al. Acta Anaesthesiol Scand 2002;46:616-7

54 Lokal anestezik toksisitesi – Sistemik komplikasyonlar Santral sinir sistemi ◦Konvülsiyon ◦GA altında başlangıç bulguları baskılanır

55 Sedatif premedikasyonun sistemik toksisite üzerine etkisi? Konvülsiyon eşiği yükselir Kardiyak toksisiteye etkisi Ø Direk kardiyak bulgularla karşımıza çıkabilir

56 Soru ve Öneriler ?

57 Katılımınız için teşekkürler


"Çocuklarda Spinal ve Epidural Anestezi Uygulamaları Dr. Sibel Barış 12.Ulusal Rejyonal Anestezi Kongresi 29 Eylül-2 Ekim 2011, İstanbul." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları