Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Fatiş Altıntaş İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Fatiş Altıntaş İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD."— Sunum transkripti:

1 Fatiş Altıntaş İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD

2 Hasta Kontrollü Analjezi (HKA)  Herhangi bir analjeziğin hasta kontrolünde herhangi bir yoldan hemen ve gereken miktarda verilmesi  İlacın titrasyonu  Hastaya özgün  Ağrı-ağrısızlık döngüsünün ortadan kalkması  Anksiyete ve stresin azalması  Daha az ilaç ile daha etkin analjezi  Yan etkilerin azaltılması

3 Uygulama yolları İntravenöz İntramusküler Subkütan Oral Rektal Santral nöraksiyel yöntemler Epidural Analjezi İntraspinal Periferik sinir blokları İntranasal Diğer (sublingual, transdermal)

4 165 adet çalışma, yaklaşık hasta Majör abdominal, torakal ve majör ortopedik cerrahi Orta –şiddetli ağrı (%) Şiddetli ağrı (%) İM analjezi İV HKA Epidural analjezi Epidural analjezi tüm cerrahi tipleri için daha iyi postoperatif ağrı tedavisi sağlar (Level 1 Cochrane Review)

5  Lokal anesteziklerle sağlanan TEA abdominal cerrahi sonrası barsak fonksiyonlarını artırır (Level 1)  Epidural LA oksijenasyonu artırır; pulmoner enfeksiyonları ve diğer pulmoner komplikasyonları azaltır (Level 1)  Epidural analjezi anastomoz kaçağı riskini artırmaz (Level 1) Cochrane Database

6 Rejyonal anestezi/analjezi tekniklerinin postop. morbiditeye etkisi KomplikasyonlarMorbiditede azalma Pulmoner enf komp %30 Solunum depresyonu %40 Pulmoner emboli %50 Miyokard enfarktüsü %30 Diğer tromboembolik olaylar %40 ileus 2 gün Kan kaybı ve transfüzyon gereksisinimi %20-30 Böbrek yetersizliği %30 Kehlet 1998, Ballantyre et al 1998, Steinbrook 1998, Holte and Kehlet 2000, and Rogers et al 2000

7 Epidural analjezinin etkinliği  İdeal epidural analjezi tekniği  Dinamik ağrıyı dindirme  Minimal yan etki  Yüksek düzeyde hasta memnuniyeti  İyi sonuç (outcome)  Hasta odaklı  Klinikle ilgili

8 SAĞLIK İLİŞKİLİ YAŞAM KALİTESİ ANALJEZİ POSTOP. DERLENME KALİTESİ HASTA MEMNUNİYETİ Bulantı/kusma Kaşıntı Motor blok İdrar retansiyonu HASTADAN GELEN SONUÇLAR Psiko. ve mental fonks. bozulma Deliryum Postop. aşırı yorgunluk Uyku bozuklukları İyileşme sürecinin uzaması Anesth Analg 2007;105:

9 Meta analiz: dönemi 48 adet RCT Wu Anestehesiology, 2005;103:  Tüm cerrahi tipleri değerlendirildi  CEI, PCEA’dan daha etkin analjezi sağlıyor  PCEA ile daha az LA tüketimi  Daha az motor blok  Daha az bulantı / kusma  Daha az kaşıntı

10 HKEA etkinliği  Epidural kateterle cerrahi insizyonun ilişkisi  İlaç seçimi  Zamanlama ve ilaç verilme yöntemleri Cerrahi bölgeKateter giriş yeri ToraksT4-8 Üst karınT6-8 Orta karınT7-10 Alt karınT8-11 Alt ekstremiteL1-4

11 HKEA’da ilaç seçimi  Lokal anestezikler  Bupivakain  Levobupivakain  Ropivakain  Opiyoidler  Morfin  Fentanil  Sufentanil  Adjuvanlar  Klonidin  Epinefrin  Ketamin  Neostigmin  Adenozin  Midazolam

12 İlaç seçimi Epidural LA uygulaması  Yaygın olarak kullanılmıyor!  Yüksek oranda beklenmedik sensöryel blok regresyonu  Motor blok  Hipotansiyon Conacher ID et al. Anaesthesia 1983; 38: 546–51 (bupivakain 37.5/50 mg/s) Mogensen T et al. Br J anaesth 1988;60:  Ek opiyoid gereksinimi (%30) Conacher ID et al. Anaesthesia 1983; 38: 546–51 (bupivakain 37.5/50 mg/s)  Sistemik NSAI rağmen etkisiz ( bupivakain mg/s) Callesen T et al. Br J Anaesth 1999; 82: 881–5

13 LA + Opioid kombinasyonu?  Optimal analjezik solüsyon kesin değil!  Genellikle LA ve lipofilik opiyoid kombinasyonu  Uzun etkili LA’ler  Bupivakain % %  Levobupivakain % %  Ropivakain %  Lipofilik opiyoidler  Fentanil 1-4  g / mL  Sufentanil 1 – 2  g / mL  Hidrofilik opiyoidler  Morfin mg/mL

14 Epidural LA+ opiyoid ile epidural opioyoid veya LA karşılaştırılması (RCT) Br J Anaesth 2001; 87:47-61 Kombine grupta dinamik ağrıda anlamlı azalma

15 Hangi Opiyoid? Hidrofilik opiyoidler  Morfin ve hidromorfon  Etki başlama zamanı uzun  dk  BOS’a dağılım hızlı  Segmental analjezi ?  Geç solunum depresyonu olasılığı Lipofilik opiyoidler  Fentanil, sufentanil, meperidin  Vasküler emilim hızlı  Sefal yayılım az  Analjezik etki hızlı  4-5 dk  Segmental analjezi (+)

16 N: 427 hasta Cerrahi girişim Toraks Ürolojik cerrahi Ortopedik cerrahi Grup B1F3: %0.1 Bupivakain + 3  g /mL Fentanil Grup B12F3: %0.125 Bupivakain + 3  g /mL Fentanil Grup B12F4: %0.125 Bupivakain + 4  g /mL Fentanil Grup B1M1: %0.1 Bupivakain +0.1 mg /mL Morfin Grup B12M1: %0.125 Bupivakain +0.1 mg /mL Morfin HKEA Bolus: 2-4 mL Bazal İnf: 4-6 mL Kilit: 15 dk Ağrı 2005; 17:2

17  ASA I-II 60 hasta low anterior rezeksiyon  Grup BF: % 0.1 bupivakain + 2 fentanil 2 μg/mL  Grup BM: % 0.1 bupivakain + morfin 0.2 mg/mL  Bolus doz: 4 mL,  Kilit: 20 dakika  4 saatlik limit 30 mL  Postoperatif dönemde VAS skorları 4 ve üzerinde olan olgulara 50 mg tramadol iv Ağrı 17:2, 2005

18  12.saatte Grup BM’de VAS anlamlı farklı  Grup BM’de 12. saatte apne  Bulantı/kusma ve kaşıntı Grup BM’de daha fazla

19 HKAE’de bazal infüzyon?  Subanaljezik konsantrasyonda ilaç düzeyi  Daha iyi analjezi sağlanması  Gece ağrıyla uykudan uyanmanın önlenmesi  Bolus doz aralıklarının uzaması  Kardiyak ve solunumsal yan etkilerin azalması HKEA’de genellikle bazal infüzyon önerilir

20 Epidural HKA ne zaman başlamalı? CORTRA meta-analiz: 142 RCT ve 9553 hasta  İntraoperatif nöraksiyel anestezi ile postop. mortali te ve morbiditede azalma  BMJ 2000;321:1493  Yüksek riskli hastalarda perioperatif mortalite ve morbidite azalır  Düşük riskli hasta ve girişimlerde bu etki görülmeyebilir  Anesthesiology 2002;97:540-9  Br J Surg 2003; 90:1195-9

21

22 HKEA’de cihaz ayarlarI (örnek)  Bolus doz (istek): 2-4 mL (LA ve opiyoid konsantrasyonuna bağlı)  Bazal infüzyon hızı: 3-10 mL  Kilit süresi: 20 dakika Grass J A. Anesth Analg 2005;101:S44-S61

23 TARD Protokolü

24 CERRAHİ AĞRI İNFLAMATUAR AĞRI NOSİSEPTİF AĞRI NÖROPATİK AĞRI

25 Adjuvan seçimi “epidural yol”  Epidural analjezi etkinliğinin artırılması  Ketamin [NMDA antagonisti]  LA + opiyoid solüsyonuna ketamin (400  g/mL) eklenmesi analjeziyi artırır  Nörotoksisite riski?  Klonidin [α2 agonist]   g/saat  Hipotansiyon ve bradikardi  Adrenalin  Midazolam [GABA agonisti]

26 Grup kontrol Bupivakain 0.8 mg/mL Epinefrin 4 mcg/mL Morfin o.o2 mg/mL Grup Ketamin Bupivakain 0.8 mg/mL Epinefrin 4 mcg/mL Morfin o.o2 mg/mL Ketamin 0.4 mg/mL Bolus doz: 2.5 mL Bazal inf : 2.5 mL Kilit süresi: 10 dk

27 Epidural LA + opiyoid + adjuvan ile daha etkili analjezi

28  Gabapentin  mg oral Turan A et al. Br J Anaesth2006;96:242-6  Magmezyum  mg/kg iv bolus  7–15 mg/kg/saat  Antispazmodikler  Tizanidine  Baclofen

29 ilaçAnaljezik dozu (mg) Doz aralığı (saat) Mak. Doz (gün) Pediyatrik doz (mg/kg) asetaminofen q 4-6 saat ibuprufen q 6-8 saat naproksenİlk doz 500 sonraki bid diklofenak ketorolakİlk doz 30 mg iv, im mg rofecoxib celecoxib

30 Çocuklarda HKEA  Daha çok iv veya epidural infüzyon uygulanıyor  HKEA için uygun yaş konusu tartışmalı  6-9 yaş  Teknikle ilgili eğitim  Ebeveyn veya hemşire yardımlı

31 Çocukta HKEA ayarları  Solüsyonun içeriği  Bupivakain: %  Fentanil: 0-10  g/mL  HKEA bolus doz: mL  Kilit süresi: dk Bupivakain  infüzyon + bolus doz (1 saat)  3 aydan büyük: ≤ 0.4 mg/kg/saat  3 aydan küçük: ≤ 0.2 mg/kg/saat  Torakal kateter:  0.3 mg/kg RAJ’S PRACTICAL MANAGEMENT OF PAIN

32  Spinal cerrahi  98 hasta (6-19 yaş)  Epidural kateter T4-T6, T10-L1  Solüsyon  % bupivakain + fentanil 1  g/kg + klonidin 0.6  g/kg  HKEA ayarları  Bazal hız: 0.2 mL/kg/saat  Ek bolus: 0.1 mL/kg/saat  Kilit süre:15 dak

33 Hasta kontrollü intratekal analjezi (HKİTA)  Katetere bağlı sorunlar  Enfeksiyon  Nörolojik sekel  Hiperbarik bupivakain + mikrokateter  Postdural başağrısı  Kateter oklüzyonu  İlaç ile ilgili sorunlar  Yüksek spinal anestezi/analjezi  Solunum depresyonu  Hipotansiyon  Kimyasal menenjit  Motor blok  Yan etkiler  Kaşıntı  Bulantı kusma  İdrar retansiyonu  Somnolans Anesthesiology 1994;80: Uygulama yaygın değil!

34 HKİTA’da solusyon % 0.05 bupivakain 10  g/mL fentanil Ayarlar Bolus doz: 0.5 mL Kilit süresi: 15 dk 4 saatlik maksimum doz: 120  g fentanil + 6 mg bupivakain  6 saat sonra tüm hastalar yatağında hareketli  Mimimal yan etki (+)

35 HKİTA’da solusyon % 0.05 bupivakain 10  g/mL fentanil Ayarlar Yükleme dozu: 1 mL Bolus doz: 0.5 mL Bazal inf: 1 mL/saat Kilit süresi: 20 dk 4 saatlik limit: 8 mL

36 HKEA’de olası sorunlar  Teknik sorunlar ve hatalar  Analjezi sağlanmasında başarısızlık (%6)  Kateter göçü  İntratekal (BOS analizi)  Yüksek spinal  Hipotansiyon  İntravasküler  LA sistemik toksisitesi

37 Yan etkiler  Solunum depresyonu  Sedasyon  Bulantı /kusma  Ondansetron  Deksametazon  Kaşıntı  Difenhidramin  Naloksan  İdrar retansiyonu  Sadece NSAİİ’lar opioyoidlere bağlı yan etkileri azaltıyor Anesth Analg 2007;105:222-7  Motor blok

38 Solunum depresyonunun önlenmesi  Risk altındaki hastaların belirlenmesi  Obesite  Uyku apnesi  Diabet ve yandaş solunum sistemi hastalıkları  Preop opiyoid kullanımı Kanıt derecesi kategori B2

39 HKEA’de solunum monitorizasyonu gereken durumlar  Yaş  50  ASA III ve üzeri  Toraks ve üst batın cerrahisi  Ameliyat süresi  4 saat  Ameliyat öncesi ve sırasında narkotik kullanımı (+)

40 Solunum depresyonu kriterleri ss < 10-12/dk SpO2 < % hiperkapni: 50 mmHg Klinik bulgular uykuya eğilim periyodik apne siyanoz

41 HKEA + Lipofilik Opiyoid bazal infüzyon (+) Monitörizasyon  Tedavi boyunca  İlk 20 dakika sürekli  İlk 12 saat içinde en az 1 saat arayla  saat için 2 saat arayla  İkinci 24 saat için 4 saat arayla

42 HKEA + Hidrofilik Opiyoid bazal infüzyon (+)  Monitörizasyon  Tedavi boyunca  İlk 12 saatte 1 saat arayla  saat için 2 saat arayla  İkinci 24 saat için 4 saat arayla

43  Cerrahi sonrası hastaların %50-80’inde orta ve şiddetli ağrı çekiyor  Apfelbaum et al., 2003; Dolin et al., 2002; Rawal & Langford, 2007; Watt-Watson et al., 2001, 2004  Problem, etkin analjeziklerin ve tedavi yöntemlerinin azlığından değil, uygun şekilde kullanılmamasından kaynaklanıyor!  Dahl et al., 2002

44 Sonuç Postoperatif ağrı tedavisi  Cerrahi alana ve hastaya uygun olmalı  Analjezi planı preop yapılmalı ve başlatılmalı  Düzenli monitorizasyon  Dinamik ağrı skoru  Solunum ve dolaşım parametreleri  Dermotamal seviye ve motor blok  Yan etki ve komplikasyonların erken tanı ve tedavisi

45


"Fatiş Altıntaş İÜ Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Anesteziyoloji AD." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları