Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

GEP NEN TEMEL CERRAHİ İLKELER Dr. İsmail Yaman Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "GEP NEN TEMEL CERRAHİ İLKELER Dr. İsmail Yaman Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D."— Sunum transkripti:

1 GEP NEN TEMEL CERRAHİ İLKELER Dr. İsmail Yaman Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D.

2 GEP NEN Diffüz NES’den Diffüz NES’den Son 30 yılda Son 30 yılda Yıllık insidans 1-5/ Yıllık insidans 1-5/ Prevelansı KRK’lardan sonra en yüksek GİS malign Prevelansı KRK’lardan sonra en yüksek GİS malign Tanı koyma oranımız düşük Tanı koyma oranımız düşük Otopsi serilerindeki sıklığı % Otopsi serilerindeki sıklığı % Tanı anında %26-73’ü metastatik Tanı anında %26-73’ü metastatik 2

3 Klinik GİS’deki her hangi bir alandan GİS’deki her hangi bir alandan İB ve rektum en sık İB ve rektum en sık %25-50’si fonksiyonel %25-50’si fonksiyonel Hipoglisemi atakları Hipoglisemi atakları Multipl ülserler Multipl ülserler Karsinoid sendrom Karsinoid sendrom %50-75’i non-fonksiyonel %50-75’i non-fonksiyonel Bası bulguları gibi non-spesifik belirtiler Bası bulguları gibi non-spesifik belirtiler 3

4 Tanı Biyokimyasal markerlar Biyokimyasal markerlar Anatomik ve fonksiyonel görüntüleme yöntemleri, Anatomik ve fonksiyonel görüntüleme yöntemleri, Endoskopik biyopsiler kullanılır Endoskopik biyopsiler kullanılır 4

5 Biyokimyasal markerlar Nöroendokrin hücreler için genel markerlar Nöroendokrin hücreler için genel markerlar Cg A*-B (*en yaygın) Cg A*-B (*en yaygın) Sinaptofizin Sinaptofizin NSE NSE PP PP Fonksiyonel neoplazmlarda hormon spesifik Fonksiyonel neoplazmlarda hormon spesifik İnsülin İnsülin Gastrin Gastrin Seratonin metabolitleri (5HİAA) Seratonin metabolitleri (5HİAA) 5

6 Tanı - Görüntüleme %100 sonuç veren tek bir yöntem yok %100 sonuç veren tek bir yöntem yok Biyokimyasal markerlarla kombine Biyokimyasal markerlarla kombine Seçilecek görüntüleme yöntemleri Seçilecek görüntüleme yöntemleri Lokalizasyon Lokalizasyon Somatostatin reseptör pozitifliği Somatostatin reseptör pozitifliği Grade Grade En sık: BT, SRS ve PET-BT En sık: BT, SRS ve PET-BT 6

7 GEP NEN - lokalizasyolar ENETS önerisiyle 6 ayrı lokalizasyon: ENETS önerisiyle 6 ayrı lokalizasyon: Gastrik Gastrik Duodenal Duodenal İB İB Kolon ve rektum Kolon ve rektum Appendiks Appendiks Pankreas Pankreas 7

8 Gastrik NEN Tüm gastrik neoplazmların %1’i Tüm gastrik neoplazmların %1’i ÖzelliklerTip 1Tip 2Tip 3 Eşlik eden hastalık Kr atrofik gastrit, pern anemi MEN 1 - ZE sendromu- Sıklık%70-80%5-6%14-25 Görünüm Fundus-korpusta, küçük (5mm), multipl, polipoid Fundus-korpusta, küçük (<1-2cm), multipl, polipoid Antrum-korpusta, büyük (3-5 cm), tek, polipoid ve ülsere PatolojiSıklıkla G1 NETSıklıkla G1-G2 NETG3 NEC Gastrin düzeyiYüksek Normal Gastrik pHYüksekDüşükNormal Metastaz (%) Tümöre bağlı ölüm (%)0<

9 Klinik pratikte gNEN ayrımı 9

10 Duodenal NEN’lar LN metastazı: %40-60 LN metastazı: %40-60 Uzak metastaz: %9 Uzak metastaz: %9 Tedavi Tedavi 1 cm’den küçük, LN yok Endoskopik eksizyon 1 cm’den küçük, LN yok Endoskopik eksizyon 1-2 cm Tedavi tartışmalıdır. 1-2 cm Tedavi tartışmalıdır. >2 Cerrahi rezeksiyon >2 Cerrahi rezeksiyon Periampuller yerleşimli Cerrahi rezeksiyon (PD) Periampuller yerleşimli Cerrahi rezeksiyon (PD) 10

11 İB NEN’ları GEP NEN’lardaki en geniş grup (%25’i) GEP NEN’lardaki en geniş grup (%25’i) Terminal ileum Terminal ileum Tanı anında: Tanı anında: LN metastazı %60-90 LN metastazı %60-90 KC met %20-60 KC met % yıllık sağkalım % yıllık sağkalım %

12 İB NEN’ları Desmoplastik reaksiyon yaygın Desmoplastik reaksiyon yaygın %40’ında tanı acil cerrahi esnasında %40’ında tanı acil cerrahi esnasında Tedavi Tedavi Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon By-pass’tan kaçın By-pass’tan kaçın 12

13 Kolon ve Rektum NEN’ları Kolon NEN’larıRektum NEN’ları Kolon NEN’larıRektum NEN’ları -Nadir -Agresif seyirli -Tanı anında %45-65’i lokalize -Tedavi rezeksiyon -Asya ve uzak doğuda %40 -Prognoz iyi -%75-85’i lokalize (<1 cm) 13

14 Rektum NEN’ları - tedavi 1 cm’den küçük LN metastazı olmayanlar 1 cm’den küçük LN metastazı olmayanlar Endoskopik eksizyon yeterlidir Endoskopik eksizyon yeterlidir Piyeste muskülaris propria inv veya G3 ise: rezeksiyon Piyeste muskülaris propria inv veya G3 ise: rezeksiyon 1-2 cm arasında: 1-2 cm arasında: Tedavi çelişkili Tedavi çelişkili Endoskopik ya da transanal eksizyon Endoskopik ya da transanal eksizyon 2 cm’den büyük: LN metastaz riski % cm’den büyük: LN metastaz riski %60-80 Rezeksiyon Rezeksiyon 14

15 Appendiks NEN GEP NEN’ların %3-8’i GEP NEN’ların %3-8’i Tanı genellikle insidental Tanı genellikle insidental Prognoz çok iyi Prognoz çok iyi 5 yıllık sağkalım lokal hastalıkta % yıllık sağkalım lokal hastalıkta % %70 baş kısmında %70 baş kısmında %90 <1 cm %90 <1 cm 15

16 Appendiks NEN - Tedavi Tedavi: Tedavi: 1 cm ya da daha küçük Apendektomi 1 cm ya da daha küçük Apendektomi LN metastazı yoksa LN metastazı yoksa İnvazyon serozaya, mezoapendikse kadar İnvazyon serozaya, mezoapendikse kadar Cerrahi sınır temiz Cerrahi sınır temiz 1-2 cm Tartışmalı 1-2 cm Tartışmalı >2cm Sağ hemikolektomi >2cm Sağ hemikolektomi 16

17 Pankreas NEN’ları Tüm pankreatik tm’lerin %2-5’i. Tüm pankreatik tm’lerin %2-5’i.pNEN’lar İsimSıklıkHormonKlinikMaligniteMEN1 İnsülinoma%25-50İnsülinHipoglisemi atakları<%10%5 Gastrinoma%15-20Gastrin Diyare, dirençli peptik ülser ve komplikasyonları %60-90%25 Non-fonksiyonel% Sarılık, kilo kaybı, pankreatit(non-sps) %60-90%10 VİPoma%2-4VİPHipovolemi, sulu diyare%40-80%5 Glukagonoma%1-4Glukagon DM, kilo kaybı, nekrolitik döküntüler %50-80%10 Somatostatinoma<%4SomatostatinKilo kaybı, kolelithiazis%50-70%45 17

18 İnsülinoma >4 cm malignite riski yüksek >4 cm malignite riski yüksek Tedavi: Tedavi: Enükleasyon yeterli Enükleasyon yeterli Kanala yakınsa rezeksiyon Kanala yakınsa rezeksiyon 18

19 İnsülinoma 19

20 Gastrinoma Çoğu gastrinoma üçgeninde - %70 duodenum kaynaklı Çoğu gastrinoma üçgeninde - %70 duodenum kaynaklı 20

21 Gastrinoma Duodenal yerleşimli: Duodenal yerleşimli: <5 mm, submukozal Enükleasyon <5 mm, submukozal Enükleasyon >5 mm Tam kat duvar rezeksiyonu >5 mm Tam kat duvar rezeksiyonu LN varsa lenfadenektomi eklenir. LN varsa lenfadenektomi eklenir. Pankreatik yerleşimliler: (KC met %20) Pankreatik yerleşimliler: (KC met %20) Baş yerleşimliler Enükleasyon ve lenfadenektomi Baş yerleşimliler Enükleasyon ve lenfadenektomi Distal yerleşim Splenektomi + lenfadenektomi + distal rezeksiyon Distal yerleşim Splenektomi + lenfadenektomi + distal rezeksiyon Lokalizasyonu belirlenemeyen Lokalizasyonu belirlenemeyen Eksplorasyon, İOUS, duodenotomi ve lenfadenektomi Eksplorasyon, İOUS, duodenotomi ve lenfadenektomi 21

22 NF-pNEN Non-fonksiyonel p-NEN’lar: Non-fonksiyonel p-NEN’lar: <2 cm, %6 malign Yakın takip önerilir. <2 cm, %6 malign Yakın takip önerilir. >2 cm Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon >2 cm Onkolojik prensiplere uygun rezeksiyon 22

23 GEP NEN - CERRAHİ Cerrahi: 1) Lokalize 2) Metastatik Cerrahi: 1) Lokalize 2) Metastatik Lokalize Neoplazm Lokalize Neoplazm Her zaman küratif rezeksiyon Her zaman küratif rezeksiyon 5 yıllık sağkalım oranını % yıllık sağkalım oranını % Karsinoid sendrom varlığında Karsinoid sendrom varlığında SSA ile peroperatif blokaj SSA ile peroperatif blokaj Kardiyak tutulum riski açısından ekokardiyografi Kardiyak tutulum riski açısından ekokardiyografi Profilaktik Kolesistektomi?? Profilaktik Kolesistektomi?? 23

24 GEP NEN KC metastazı 24

25 Metastatik Hastalık KC MET: Primer neoplazm lokalizasyon, boyut, yayılım, diferansiasyona ve grade 25

26 Rezektabl KC met NET: Tek küratif tedavi seçeneği NET: Tek küratif tedavi seçeneği NEC: Tavsiye edilmez NEC: Tavsiye edilmez 5 yıllık sağkalım oranı 5 yıllık sağkalım oranı %50’den az iken %50’den az iken Küratif KC cerrahisi ile %60-80’e ulaşır. Küratif KC cerrahisi ile %60-80’e ulaşır. %80’i unrezektabl %80’i unrezektabl 26

27 KC rezeksiyonu - PFS - sağkalım Otör - YılnPFS (ay)Sağkalım (ay) 5 yıllık sağkalım Mayo (66’sında ablasyon ilave) -123%74 Saxena (38 krioablasyon ilave) Karabulut Glazer (18 RFA ilave)-116%77.4 Osborne Sarmiento Elias %71 27

28 Unrezektabl hastalıkta cerrahi Cerrahi: 1) Debulking 2) Palyatif Cerrahi: 1) Debulking 2) Palyatif Debulking; Debulking; Primer tm + LN’ları + KC metastazları cerrahisi Primer tm + LN’ları + KC metastazları cerrahisi Tm yükünün %90’dan fazlası çıkarılır (ablasyonla birlikte) Tm yükünün %90’dan fazlası çıkarılır (ablasyonla birlikte) NEC’lar ve NF-pNET’ler dışındaki tümü NEC’lar ve NF-pNET’ler dışındaki tümü 28

29 Unrezektabl metastatik hastalıkta palyatif primer tm rezeksiyonu Unrezektabl KC metastazı agresif büyüme göstermeyen, medikal tedaviye dirençli semptomları olanlarda Unrezektabl KC metastazı agresif büyüme göstermeyen, medikal tedaviye dirençli semptomları olanlarda İntestinal obstrüksiyon ya da iskemi riski yüksek olan midgut NET’lerde İntestinal obstrüksiyon ya da iskemi riski yüksek olan midgut NET’lerde 29

30 KC transplantasyonu Adaylar: Adaylar: NET (NET G1, G2) olmalı (*Ki-67 indeksi <%10) NET (NET G1, G2) olmalı (*Ki-67 indeksi <%10) Mortalite %10’dan az olmalı Mortalite %10’dan az olmalı KC dışı hastalık olmamalı KC dışı hastalık olmamalı Primer tm rezeke edilmiş olmalı Primer tm rezeke edilmiş olmalı Hasta 50 yaşından genç olmalı Hasta 50 yaşından genç olmalı Transplantasyon sonrası nüks oranları çok yüksektir ve genel olarak önerilmez. Transplantasyon sonrası nüks oranları çok yüksektir ve genel olarak önerilmez. 30

31 Ablasyon - KC direkt tedavileri Ablasyon teknikleri Ablasyon teknikleri RFA** (<5 cm ve az sayıda) RFA** (<5 cm ve az sayıda) TAE/TACE** (multipl) TAE/TACE** (multipl) SIRT SIRT Kriyoterapi?? Kriyoterapi?? Etanol enjeksiyonu?? Etanol enjeksiyonu?? Sağkalım Sağkalım ay (tek çalışmada 72 ay) ay (tek çalışmada 72 ay) Rezeksiyon yapılanlara göre düşük Rezeksiyon yapılanlara göre düşük 31

32 KC metastaz NEN’lerde tedavi algoritmi 32

33 Sonuç olarak Tanı geç dönemde Tanı geç dönemde Cerrahi en iyi uzun dönem sonuçlara sahip Cerrahi en iyi uzun dönem sonuçlara sahip Gelecek: Gelecek: Erken tanı ve cerrahi Erken tanı ve cerrahi Moleküler mekanizmaların daha iyi anlaşılması Moleküler mekanizmaların daha iyi anlaşılması Multidsipliner ekip çalışması Multidsipliner ekip çalışması 33

34 Teşekkürler……….. 34


"GEP NEN TEMEL CERRAHİ İLKELER Dr. İsmail Yaman Balıkesir Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi A.D." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları