Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

 İki boyutlu ortam çalışma  Dokunma hissi az  Farklı açıdan anatomiyi görme  Her geçen gün yenilen enstrümanlar Uzun Öğrenme Eğrisi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: " İki boyutlu ortam çalışma  Dokunma hissi az  Farklı açıdan anatomiyi görme  Her geçen gün yenilen enstrümanlar Uzun Öğrenme Eğrisi."— Sunum transkripti:

1

2  İki boyutlu ortam çalışma  Dokunma hissi az  Farklı açıdan anatomiyi görme  Her geçen gün yenilen enstrümanlar Uzun Öğrenme Eğrisi

3  Ürolojide Laparoskopi 1990 tanısal Düşük oranlı komplikasyon (0.84/1000).  Komplikasyon oranı ve boyutu / çeşitliliği, cerrahi girişimin zorluğu ile doğru orantılıdır.

4  Kolay olgularda (varikoselektomi, renal kist ablasyonu, orşiektomi), komplikasyon oranı %1-5  Güç olgularda (parsiyel nefrektomi, radikal prostatektomi, sistektomi) komplikasyon oranı %14  Komplike ve yeni tekniklerin uygulanması Yeni komplikasyonlar???

5  Laparoskopik cerrahide komplikasyon kaçınılmazdır.  Gerekli ve yeterli eğitim  Tecrübe  Doğru teknikler komplikasyon oranını azaltılabilir.

6  Cerrahi ekibin deneyimi,  Gerekli enstrümanların varlığı,  Hastanın hemodinamik durumu ve eşlik eden hastalıkları  Hasarlanan dokunun/organın neresi olduğu gibi.  Cerrahın ve ekibinin tecrübesi, komplikasyonun laparoskopik veya acık olarak üstesinden gelinmesinde en önemlisidir.

7  Laparoskopik bir girişimde, hastanın güvenliği gerektirdiği taktirde, açık cerrahiye dönüş bir komplikasyon değildir.  Tam tersine doğru verilmiş cerrahi bir karardır.

8 Anestezi:  Ekstraperitoneal yaklaşımlarda CO2 emilimi daha hızlı olmaktadır.  Hiperkarbi transperitoneal yol tercih edilmeli  Azot oksidin barsaklarda kalır dilatasyon  Laparoskopik cerrahi esnasında anestezistin azot oksit kullanması????

9 Ameliyat sahası:  Daha önce geçirilmiş ameliyat, laparoskopik cerrahi için bir kontraendikasyon değildir.  Daha önce birden fazla batın ameliyatı geçirmiş bir hastada; nefrektomi 1.Retroperitoneal girişim tercih edilebilir. 2.İlk giriş Veress iğnesi ile değil, Hasson tekniği ile yapılmalıdır.

10 Genel hazırlık:  Tam bir açık cerrahi seti mutlaka bulundurulmalıdır  Transperitoneal girişim uygulanan ve barsak mobilizasyonu gereken olgularda,  Mekanik barsak temizliği  Oro/naso-gastrik bir tüp yerleştirilmesi  Mesanenin de bir sonda ile drenajı

11  Noromuskuler komplikasyonların uzayan ameliyat suresi ile arttığı da bilinmektedir.  Pozisyon vermede yumuşak materyal kullanılmalıdır.  Pozisyon cerrahin kontrolü altında verilmelidir

12  Gill laparoskopik nefrektomi ile ilgili çok merkezli bir çalışmasında; Komplikasyon oranı  Genelde %18.4 (34/185),  Ameliyat esnasında %3.7 ve  Ameliyat sonrasında %14.6 J Urol 1995

13  Peters pediatrik grupta 5400 olguluk çok merkezli bir çalışmasında;  Barsak yaralanması %0.17,  Mesane yaralanması %0.17,  Vaskuler yaralanma %0.43 olguda gözlenmiştir.  Yirmi olgudan az deneyimi olan cerrahların komplikasyon oranı %8.3 iken,  100 ve üzeri olguluk deneyimi olan cerrahların komplikasyon oranı %2.8 J Urol 1996

14  Gill retroperitoneal ve pelvik ekstraperitoneal olgularda çok merkezli 1043 olguluk çalışmasında;  Nefrektomi ve mesane boynu suspansiyonu(en çok yapılan ameliyatlar);  Vaskuler yaralanma(en sık komplikasyon görülen tipi) ve  Mesane (en sık yaralanan organ). Urology 1998

15  Fahlenkamp’ın 2407 olguluk çok merkezli bir çalışmasında;  Genelde komplikasyon oranı %4.4,  Ameliyat esnasındaki %2.8,  Sonrasındaki komplikasyon %1.4  Varikoselektomi ve pelvik lenf nodu disseksiyonu (en çok yapılan ameliyat)  Vaskuler yaralanma (en sık görülen komplikasyon) J Urol 1999

16  Cadeddu 12 cerrahın ameliyat sonuçlarını komplikasyonlar acısından değerlendirmiş;  En sık uygulanan ameliyat nefrektomi,  Komplikasyon oranı %11.9’dur.  Noropati (en sık gözlenen komplikasyon) J Urol 2001

17

18  Gill ve ark.’nın çalışmasında onkolojik olgulardaki komplikasyon oranı selim olgulara oranla üç kat fazla (%12 ve %34). › Daha geniş rezeksiyon; cevre dokuda hasarı↑ › Kanserli dokuların vaskulizasyonu daha fazladır ve bu kanama kontrolu zor.

19  Shoma vaskuleritesi daha fazla olan böbreklerde;  Acık cerrahiye dönme oranı daha ↑ JEndourol 2001  Bazı laparoskopik kanser cerrahisi olgularında uriner sistemde eksizyon ve rekonstruksiyon gerekmekte, bu da;  İdrar kaçağı veya  Anastomoz darlığı gibi komplikasyonlar görülebilir.

20 Giriş (akses) komplikasyonları:  Batın içi organların ve retroperitoneal vaskuler yapıların yaralanma oranı % arasında  Bu tip yaralanmalar ciddidir ve mortalite oranı %13’dür.

21  Barsak yaralanmaları ve retroperitoneal vaskuler yaralanmalar, ilk port girişi sırasında olan yaralanmaların %76 sını oluşturmaktadır.  Barsak yaralanmaların yaklaşık %50’si ilk 24 saat içinde atlanmıştır.  Gecikmiş tanı, ileri yaş (>59), ve majör vaskuler yaralanma, hasta ölümünü öngören bağımsız faktörler olarak saptanmıştır J Am Coll Surg 2001

22  Korumalı (shielded) piramit şeklinde kesici trokarlar, girişte yaralanmaya en sık yol açan trokar çeşididir  Giriş yaralanmalarının %18’inden Veress iğnesinin sorumlu.  Acık giriş tekniği (Hasson) ile dahi 2 ölüm (Biri barsak yaralanması diğeri vasküler yaralanmaya bağlı).  Sonuç: Hiç bir giriş yöntemi veya girişte kullanılan enstrümanın mutlak güvenli değildir. J Am Coll Surg 2001

23 a. Organ yaralanması veya vaskuler travma b. Batın duvarı damar laserasyonu c. Port yerinde fıtık

24  Veress iğnesi ve kör ilk trokar ile kapalı bir giriş yapılıyorsa,  Altta yatan anatomi ve  Önemli anatomik oluşumların ciltteki iz düşümleri iyi bilinmeli.  Genç zayıf bir kadında, göbek cildinden aortanın ventral yüzüne olan uzaklık 5 cm. den daha kısa olabilir

25  Eğer hastanın daha önce geçirilmiş cerrahiye ait insizyon nedbesi varsa, › İlk giriş buradan uzak bir noktadan yapılmalı, veya › Acık giriş yöntemi (Hasson) tercih edilmelidir.  Veress iğnesi trokardan ince olmasına rağmen, ciddi yaralanmalara neden olabilir giriş yaralanmalarının %18’inden sorumludur.

26  Girişte Veress iğnesinin mutlaka acık olmalıdır.  Sıvı testi yapılmalıdır (Karbondioksit insuflasyonu öncesi)  İğne lokalizasyonuna dair en ufak şüphe varlığında, iğne derhal geri çekilmelidir.  Düşük akım ile karbondioksit insuflasyonuna başlanmalıdır (1-3 litre/dakika).  Basıncın 8-10 mm Hg üstünde veya insuflatorun tıkanıklık göstermesi durumunda, iğne çok hafif geri çekilmelidir.  Hastanın hemodinamiğinde veya end tidal karbondioksit seviyesinde oluşacak ani değişiklik, insuflasyonun derhal durdurulması ve desuflasyonu gerektirir.

27  Trokar girişinde aksiyel gücün kullanımı güvenlik açısından en önemli faktördür.  Trokar girişinden önce, batın içi basıncın geçici olarak mm Hg’ya çıkarılabilir.  Cilt insizyonu yeterince büyük olmalı ve trokar girişinde gereksiz güç uygulamasına meydan vermemelidir.  İlk trokar girildikten sonra, derhal laparoskop kontrol yapılmalıdır.  Daha sonraki trokarlar direkt görüş altında konulmalıdır.

28  Vaskuler yaralanma veya barsak yaralanması şüphesi durumunda, acık cerrahiye geçilmelidir.  Laparoskopik görüntü ile yaralanmanın boyutu tam olarak değerlendirilemeyebilir  Barsak yaralanmalarına damar yaralanmaları eşlik edebilir.

29  Epigastrik arter yaralanabilir.  İlk trokar sonrası girişleri görerek yapılması önerilir.  Epigastrik arterin yaralanması durumunda, genellikle elektrokoterizasyon yetersiz kalır ve dikiş ile ligasyonu gerektirir.

30  5 mm. trokar giriş yerlerinde cok nadirdir.  Göbek altı bölgede daha sık,  Genellikle 5 mm üzerindeki ve çocuklardaki tüm trokar giriş yerlerinin kapatılmalıdır.  Radyal olarak genişleyen trokarların kullanıldığı durumlarda 5 mm üstü trokar giriş yeri kapatılmayabilinir.

31  %2-4 oranında görülür. › Kardiyopulmoner sistem bozuklukları, › Hiperkarbi ve › Pulmoner asidoz, › Pulmoner embolidir (nadir).

32  Pnomoperitonyum diyaframa baskı yaparak akciğer hacmini azaltır;  Solunum yolları içindeki basıncı arttırır.  Pulmoner kompliyans azalır, hasta pozisyonu ile (lateral dekubitus veya ileri Trendelenburg) daha da bozulabilir.

33  Retroperitoneal cerrahide karbondioksit büyük damarların yanı sıra diyaframı geçerek toraks boşluğuna girebilir.  İnsuflasyon sırasında hemodinamik değişiklikler ve/veya aritmi oluşursa, pnomoperitonyum boşaltılmalı ve anestezist ile işbirliği yapılmalıdır.

34  Anestezik maddelerin konsantrasyonları ↓,  Hızlı intravenoz sıvı verilmeli  Kardiyak anomalileri düzeltilmeli.  Hiperkarbi ve asidozun devam etmesi durumunda, solunum hızı veya tidal hacim ayarlanarak dakikadaki ventilasyon oranı ↑.  Hiperkarbi müdaheleye rağmen düzelmezse acık cerrahiye dönmek gerekebilir.  Pnomotoraks durumunda gaz genellikle absorbe olur ve torakostomi tupu koymak nadiren gerekir

35  Karbondioksite bağlı en endişe duyulan, ancak neyse ki en nadir görülen komplikasyondur. Belirtileri;  Ani ve derin hipotansiyon,  Hipoksemi ve end tidal karbondioksit basıncında düşme,  Taşikardi,  Kalpte üfürüm,  Baş ve boyunda derin siyanoz

36  Hayatı tehdit eder, Tedavide › İlk olarak insuflasyonu durdurup pnomoperitonyumu boşaltmak gerekir. › Hasta Trendelenburg ve sol lateral dekubitus pozisyonuna getirilerek, gaz habbesinin pulmoner trakttan sağ kalbe gecmesine çalışılır. › Hasta %100 oksijen ile hipervantile edilir. › Transozofagial ultrason olanağı var ise, gaz habbesi görüntülenerek, santral venoz kateter yolu ile aspire edilmeye çalışılabilir.

37  1000 hastalık bir çalışmada; › Oran %0.13 olarak › %50’si elektrokoter yaralanmasına bağlı › %69’u yaralanma olduğu sırada fark edilememiştir. › Fark edilmeyenlerde mortalite oranı %3  Laparoskopik barsak yaralanmasının belirti ve bulgularının, açık cerrahideki yaralanmadan farklı olabilir.

38  Tek bir trokar giriş yerinde şiddetli ağrı  Diyare  Batın distansiyonu,  Düşük ateş,  Lokopeni

39  Oluşumunu önle,  Tüm keskin uçlu aletlerin batına giriş ve çıkışlarını kamera ile izlenmeli (yeterli tecrübe kazanana kadar)  Enstrumanların dışını saran yalıtım sisteminin her ameliyat öncesi dikkatlice kontrol edilmeli.  Koterize edilen doku cevre yapılardan izole edilmeli.

40  Hemen fark edilirse primer onarım (açık/ laparoskopik)  Geç fark edilirse açık cerrahi tedavi  Antibiyotik ve drenaj mutlak yapılmalı.

41

42  Çok sık izlenmez (%1.6– 4.6),  İntraoperatif en fazla bildirilen komplikasyondur  Acil acık cerrahiye gecişin en sık sebebidir.  İlk giriş (akses) sırasında yada disseksiyon hataları sonucu oluşabilir.  Acil tamir edilmeli(laparoskopik/acık).

43 Chan ve ark. 565 olguluk bir seride  % 1.7 oranında stapler hatasına bağlı kanama bildirmişlerdir  Olguların yarısında staplerin daha önce konmuş olan metal kliplerin üzerinden ateşlenmiş. J Urol 2000

44

45  Port giriş yerlerinden olabilecek batın içi ve/veya batın duvarı kanamaları,  İleus (genellikle nefrektomilerde görülür)  Peritonu irritasyonu(rezidü kan, idrar varlığında).  Kolon ve mezokolonun manipulasyonu  Mezokolonun aşırı traksiyonu, barsak fonksiyonunun gecikmesine neden olabilir.  Retroperitoneal/ekstraperitoneal yaklaşımda ileus çok daha nadirdir;

46  Cilt altı amfizemi  Retroperitoneal cerrahide transperitoneal cerrahiye oranla daha sıktır  genellikle kendiliğinden problemsiz geriler, nadiren hiperkapneye yol açabilir  Noromuskuler komplikasyonlar (%2.7)  Uzayan ameliyat suresinin(>5 saat),  Obezitenin ve ileri yaş etkilidir  Hasta pozisyonu düzgün verilmeli!!!!

47

48 Cerrahların; › %67’si el/bilek ağrısı, › %33’u bel/sırt ağrısı, › %28’i boyun ağrısı, › %17’si omuz ağrısı, › %11’i dirsek ağrısından yakınmıştır.  Cerrah kendisi için en rahat ve ergonomik ameliyathane şartları sağlanarak azaltılabilir.

49  Komplikasyonların önlenmesi!!!!!  Erken tanı  Tecrübe  Uygun hasta secimi ve ameliyat öncesi hazırlık  Aynı ekiple çalışma  Ameliyatta detaylara önem verme  Cerrahın hem kendisine, hem de hastasına karşı dürüst olması


" İki boyutlu ortam çalışma  Dokunma hissi az  Farklı açıdan anatomiyi görme  Her geçen gün yenilen enstrümanlar Uzun Öğrenme Eğrisi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları