Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI Dr. N Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI Dr. N Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi."— Sunum transkripti:

1 YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI Dr. N Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi

2 Kasık Fıtığı  İlk tanımlama İÖ 1550 yılında  İlk cerrahi onarımı İÖ 330–250 yıllarında  Genel cerrahinin en sık yapılan ameliyatlarından  Tüm ameliyatların yaklaşık % 10’u

3 Kasık Fıtığı  İnsidansı – Tüm yaşlarda % 1.7 – 45 yaş üstünde % 4 – Erişkinlerde ~ % 3  Türkiye ? x % 3 Yaklaşık fıtıklı insan

4 Yıllık ameliyat sayısı – ABD2800/milyon/yıl (300x2800= ) – İngiltere1000/milyon/yıl (60x1000=60.000) – Hollanda2000/milyon/yıl (16x2000=33.000) – Türkiye? 1000/milyon/yıl = 73 x1000 Yılda yaklaşık fıtık ameliyatı

5 Kasık fıtığı onarımı Bassini Mcvay Schouldice Lichtenstein Tıkaç-yama Laparoskopik Rutkow IM. Surg Clin N Am – 1998,Riley KD ve Ark. Prob Gen Surg

6 Kasık fıtığı onarımı Nilsson et al. Hernia Registers and Specialization. Surg Clin N Am 1998;78:1141 Doku onarımı (%)Yineleme % 40

7 Fıtık onarımlarının komplikasyonları  Anestezi Komplikasyonları  Laparoskopi komplikasyonları – Karbondioksit retansiyonu – Pnömotoraks – Aritmi – Hipotansiyon  Mesane yaralanması  Kanama (karın duvarunda/kasıkta)  Seroma  Yara enfeksiyonu  İdrar retansiyonu  Barsak perforasyonu  Ürolojik – İskemik orşit – Testiküler atrofi – Vaz deferens kesisi/obs. – Hidrosel – Skrotal hematom – İmpotans  İnfertilite  Ağrı – Nöroma ağrısı – Deaferansiasyon ağrısı – Projeksiyon ağrısı – Yansıyan ağrı  Barsaklar – Trokar yeri fıtığı – İnternal fıtık – Adeziv intestinal obstrüksiyon – Enterokütan fistül – Yama migrasyonu  Kemik – Osteitis pubis  Yama kullanımı – Yama kontraktürü – Rahatsız edici fibrozis – Rezidüel ağrı – Adezyon  Yineleme

8 Yineleme Bassini’den önce %100 Günümüzde <%1 ANCAK Kasık fıtığı onarımının en önemli komplikasyonu

9 Fıtık neden yineler ?  Cerraha bağlı faktörler  Hasta özellikleri ve alışkanlıkları  İntraoperatif faktörler  Yara problemler  Postoperatif faktörler Yüz Cerraha sorulmuş, 46’sı yanıtlamış Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

10 Fıtık neden yineler?  Cerraha bağlı faktörler – Anatomik ve fizyolojik bilgi eksikliği – Yetersiz laparoskopik ve açık fıtık onarım eğitimi – Multipl defektleri tanıyamama – Deneyim eksikliği  Hastaya bağlı faktörler – Kollajen hastalıkları – Sigara – Obesite – Genetik – Asit

11 Fıtık neden yineler?  İntraoperatif faktörler – Yetersiz diseksiyon – Yamasız onarım – Küçük yama – Teknik yanlışlıklar – Yetersiz overlapping – Yamanın uygun olmayan tespiti – Tıkaçın göçü ya da yanlış alana yerleştirilmesi – Yanlış prosedür seçimi – Yamanın yanlış yerleştirilmesi – Gerilimli onarım – Gözden kaçmış fıtık – Küçük insizyon – Pubisi örtmeyen yama – Yanlış anestezi tercihi  Yara problemler – Enfeksiyon – Yama büzüşmesi – Hematom – Emilebilen sütür kullanımı – İntestinal obstruksiyon – Seroma  Postoperatif faktörler – Erken zorlu faaliyet

12 Fıtık yinlemesini etkileyen faktörler  Teknik  Deneyim  Modifikasyonlar

13 Teknik Bendavid R 2002

14  Bassini %  Shouldice %  McVay %  Lichtenstein %  Plug Repair %  Stoppa %  Laparoskopik % Fıtık Neden Yineler ? Doku Onarımları Yamalı Onarımlar

15 Fıtık Neden Yineler ? Deneyim Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

16 Modifikssyonlar Modifikasyonlar

17 AmeliyatnYineleme (%) Lichtenstein508 McVay5010 Schouldice505 Modifikasyonlar A prospective trial of primary inguinal hernia repair by surgical trainees. Miedema BW. Hernia, 2004; 8: 28-32

18 Lichtenstein de yineleme 1-Pubik tüberkül 2-Yeni iç ring 3-İnternal oblik kas 3-4 cm örtmeli 4-Çapraz bacaklar iç ringi 5 cm geçmeli 5-Yama yeterince büyük olmalı (7.5x15) 6-Yama gergin yerleştirilmemeli 7- Diğer fıtık alanları gözden geçirilmeli

19 Laparoskopik onarımda yineleme 1-Deneyim cerrah 2-Preperitoneal alanda yetersiz diseksiyon 3-Fıtık kesesinin yetersiz redüksiyonu 4-Diğer fıtık alanlarının kontrolü 5-Küçük yama 6-Yetersiz overlapping 7-Yetersiz yama tespiti

20 Yineleme hala sorun mu?  İngilterede % 7  İsveçte % 10  Almanyada % 8-15  Türkiye ? Yılda yaklaşık fıtık ameliyatı Yinelemiş fıtık ameliyatı oranı ortalama % 10 kabul edilirse ~7300 Fıtık onarımlarının % 8 – 17’si yinelemiş fıtıklardır

21 Tekrar yineleme oranları Yinelemiş fıtıklarda tekrarlama olasılığı primer fıtıklardan daha fazla 5tekrar yineleme 5 yıllık izlem sonucu -TAPP% 19 -Lichtenstein% 18 Eklund. A:Surg Endosc (2007) 21: 634– yıllık izlem sonucu yineleme -TEP % 11 Staarink M: Surg Endosc (2008) 22:1803–1806 Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

22 Yinelemiş fıtık tedavisi  Kombine fıtık sıklığı daha çok  Skar dokusunun disseksiyonundaki zorluk  Değişmiş anatomi  Tüm potansiyel herni noktalarının kapatılması gereksinimi  Özellikle yaşa bağlı konnektif dokuda zayıflık Yinelemiş fıtığın tedavisi primer fıtık tamirine göre daha karmaşık

23 Yinelemiş fıtık onarımı teknikleri  Yamasız onarımlar  Yamalı onarımlar – Anterior onarımlar – Preperiotoneal onarımlar  Açık onarımlar  Laparoskopik onarımlar

24 Yamasız Onarımlar  Bassini re - rekkurrens %  McVay re - rekkurens %  Shouldice re - rekurrens %  Problemler; Gerilim Anatomik disseksiyon güçlüğü Doku kalitesinin bozukluğu Bendavid R: Expectaions of hernia surgery, WB Saunders 1994,pp

25 Yamalı onarımlar  Açık mı?  Laparoskopik mi?

26 Yamalı açık preperiotoneal onarımlar  Stoppa, Rives, Kugel... – Çok yinelemiş fıtıklarda ya da zor fıtıklarda – Teorik olarak yinleme olmaması lazım  teknik hata (mesh boyutu veya yanlış yerleştirme) – İyi sonuç için: yama doğru boyutta ve şekilde uygun olarak yerleştirilmeli

27 Avantajlar: Önceki onarım anteriordan ise s kar içermeyen alan Önceki cerrahi girişimin olumsuz etkisi yok Testiküler damar zedelenme riski yok Tüm MPO görülebilir Açık preperitoneal onarım

28 Özellikle çok yinelemiş fıtıklar için açık preperitoneal yamalı onarımlar tek seçenek Tekrar yineleme: % 1 49 hastada Kugel onarımı Yineleme % 6 komplikasyon % 8 Düşük yineleme ve komplikasyon oranları nedeniyle Kugel onarımını tercih ediyoruz Kurzer M. Hernia 2005;9:105 Baroody M. Hernia 2004;9:

29 Anterior yamalı oanrımlar  Yama düz olarak, Tıkaç şeklinde ya da birlikte uygulanabilir  Değişik teknikler olmasına rağmen prototip olan ve yaygın kullanılan Lichtenstein  Daha önce preperitoneal teknikler uygulanmışşa

30 Avantaj ve dezavantajları  Avantajları – Lokal anestezi ve günübirlik cerrahi – Laparoskopiye göre düşük bir maliyet – Öğrenme ve uygulama kolay – Özel ekipman ve eğitime ihtiyaç yok,  Dezavantajları – Skar dokusu – Eski konulmuş yama – Bozulmuş anatomi – Deneyim gereksinimi – Komplikasyonlar

31 Laparoskopik onarımlar  Özellikle anterior tekniklerin yinelemelerde avantajlıdır  Laparoskopinin genel avantajları  Öğrenme eğrisi ve maliyet dezavantajlar – Açık onarımlar da 5 olgu deneyimi <%5 yineleme – arası olguda  Deneyimli cerrah < %5 yineleme  Deneyimsiz cerrah % 20 yineleme Surg Clin North Am Ekim 2003

32 Laparoskopi mi Lichtenstein mi? 99 yinelemiş fıtıklı hasta, 47 Lichtenstein Yineleme (3 olgu) % TEP Yineleme = 0 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Sanna T; Ann Surg.2009; 243: yinelemiş fıtık 123 Lichtenstein Yineleme (7 olgu) % TEP ve TAPP Yineleme (3 olgu) % 2.2 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Feliu X. J Laparoendosc Adv Surg Tech. 2004;14: yinelemiş fıtık 5 yıl izlem 73 Lichtenstein Yineleme % TAPP Yineleme % 19 Fark istatistiksel olarak anlamlı değil Eklund A; Surg Endosc.2007; 21:

33 Açık anterior LaparoskopikAçık preperitoneal Skardan kaçınma -++ Testiküler komplikasyon azlığı -++ Postop. Ağrı azlığı -++ Hızlı iyileşme -++ Ekipman ihtiyacı olmaması +-+ Öğrenme eğrisi +-± Majör komplikasyon olmaması +-+ Düşük nüks oranı ?++ Tekniklerin karşılaştırılması Recurrent Hernia: Prevention and Treatment. Edited by V Schumpelick and RJ Fitzgibbons. Berlin: Springer-Verlag 2007

34 Yinelemiş fıtığı olan hastada İlk ameliyatında yama kullanılmış mı? Geçirilmiş cerrahi girişim anterior yaklaşım mı yoksa preperitoneal mi ? Mutlak bilinmeli Ameliyat öncesi

35 Sonuç Yama kullanılması koşuluyla yinelemelerin laparoskopik ya da açık onarılmasının tekrar yineleme açısından anlamlı farkı yok ANCAK Anterior yaklaşımların yinelemelerine arkadan, posterior yaklaşımların yinemelerine önden yaklaşımın teknik avantajları var

36 Öneri  Yinelemiş fıtık cerrahisinde bir engel yoksa mutlaka yama kullanılmalı  Uygulanan teknik aslına uygun yapılmalı, cerrah kendine göre asla modifiye etmemeli  Yinelemiş fıtığı kapalı ya da açık yöntemle onarım tercihini cerrahın deneyimi belirlemeli

37


"YİNELEMİŞ KASIK FITIĞI ONARIMI Dr. N Nuri GÖNÜLLÜ Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları