Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Sunum yükleniyor. Lütfen bekleyiniz

Dr. Senem Alanyalı 21.11.2013 Sentinel Lenf Nodu ve Aksiller Tedavinin Geleceği.

Benzer bir sunumlar


... konulu sunumlar: "Dr. Senem Alanyalı 21.11.2013 Sentinel Lenf Nodu ve Aksiller Tedavinin Geleceği."— Sunum transkripti:

1 Dr. Senem Alanyalı Sentinel Lenf Nodu ve Aksiller Tedavinin Geleceği

2 Sunum planı SLNB (+) olguda tedavi seçenekleri c AD’dan beklentiler Takip vs Aksiller diseksiyon Aksiller RT vs Aksiller diseksiyon Güncel rehberler NAKT alan olgularda aksiller yaklaşım

3 Aksiller Yaklaşımın 20 Yıllık Öyküsü Tüm meme kanserli olgulara AD yapılmalı k N0 olgularda SLNB güvenli SLNB (+) olgulara c AD yapılmalı SLNB (+) c AD’dan fayda görmeyecek hasta grubu?

4 Aksiller diseksiyon endikasyonları Klinik N0 ve SLNB (-) (İTH dahil) ise c AD’a gerek yok Klinik N1, İİAB (+)’e cAD gerekli SLNB’de ≥3 LN’da mikro-makromet varsa cAD* SLNB’de <3 LN mikro-makromet. cAD? cN0 SLNB (+) ve NAKT sonrası N0 olanlarda cAD? *Lyman GH, ASCO guideline recommendations, JCO 2005 *NCCN v3.

5 Optimal aksiller yaklaşım? 55y, postm. 1.7 cm İDK Gr 2 LVI (-) ER (+),PR(+), Her2 (-) SLNB 1/2 nod (+) mikromet lumpektomi 42y, prem. 4.5 cm İDK Gr 3 LVI (+) ER (+),PR(+), Her2 (-) SLNB 2/2 nod (+) makromet lumpektomi

6 SLNB (+) olguda aksiller yaklaşım Takip Tamamlayıcı Aksiller Diseksiyon Radyoterapi sahalarına aksiller lenfatik alanların dahil edilmesi

7 SLNB (+) olguda cAD’dan beklentiler İlave nodal metastaz saptanabilir İTH-mikromet: %10-20 Makromet: %40 evreleme değişebilir (N1 N2) Kemoterapi kararı değişebilir Straver ME, Ann Surg Oncol 2010;17: Cserni G, Br J Surg 2004, 91:

8 SLNB (+) 566 olgu c AD vs Aksiller RT TedavicADART KT%58%61 HT%78%76 SLNB (+) olguda cAD adjuvan KT/HT kararını değiştirmiyor JCO, Vol 28 (5), febr.2010

9 SLNB (+) olguda adj. KT kararı

10 SLNB (+) ve c AD: 108 olgu İlave nod pozitifliği %16 Nodal “upstage” %7 (N1 N2) Ann Surg Oncol 2010, 17,

11

12 SLNB (+)’de c AD ile aksiller yineleme riski azalır mı? SLNB (+) olguda cAD’dan beklentiler

13 National Cancer Database ( olgu) MikrometMakromet SLNBcADSLNBcAD Aksiller yineleme * (oran/ HR) %0.6% GSK (HR)* Bilimoria ve ark, JCO, 2009 * p: NS

14 Aksiller yineleme oranları SLNB (+) 7151, cAD (-) Ort. takip: 45 ay SLNB mikromet 3468 olgu. %0.3 (%0-3.7) SLNB makromet 3268 olgu. %0.7 (%0-7.1) Ann Surg Oncol (2012) 19:

15 Tanjansiyel sahaya seviye 1-2 dahil edilebilir

16 Lenfödem, ağrı, kol hareket kısıtlılığı SLNB:%0 SLNB+cAD: %7-10 SLNB (+) olguda cAD’nun olası zararları Kuwajerwala NK, Am J Clin Oncol 2013 Feb;36(1):20-3

17 nSLNB metastazını öngörebilir miyiz? Primer tm özellikleri (+) SLN özellikleri Moleküler alt-tip Nomogramlar MSKCC MD Anderson Cambridge Tenon…

18 Moleküler alt tip-LN met ilişkisi Bazal tip (TNBC) aksiller LN met riski daha az Tümör biyolojisi, hastalık prognozu belirlemede aksiller metastazdan daha önemli Her 2 ve luminal B’nin aksiller LN met riski daha fazla :Simon J. Crabb; Clinical Breast Cancer, Vol. 8, No. 3, , 2008 Madsen EV, Breast 2013 Oct;22(5): Buglioni S, PLoS One. 2013;8(3):e Zhou W, PLoS One. 2012;7(4):e

19 EÜTF olgularında en uyumlu MSKCC nomogramı

20

21 SLNB (+) olguda seçenekler Takip vs Aksiller diseksiyon ACOSOG Z0011 (mikrom-makrom) IBSCG 2301(mikrom.) AD vs aksiller lenfatikler dahil radyoterapi Institut Curie (c N0) NSABP B-04 (c N0) MIRROR (İTH, mikrom) AMAROS (mikro-makrom) SLNB sonrası

22

23 ACOSOG Z0011 kT1-T2 N0, >18 y, <3 SN (+) H&E ile saptanan SN met. Lumpektomi ve tüm meme RT Adjuvan sistemik tedavi Dahil edilme kriterleriÇalışma dışı bırakılma 3. saha (nodal RT için ) IHK ile saptanan SLNB met. Yapışık LN ≥3 LN met

24 Olgu Özellikleri cAD: İlave nodal met %27

25 Z11 Yinelemeler <50 yaş ve yüksek grade lokal-bölgesel yineleme ile ilişkili YinelemecAD n (%)SLNB n (%) Lokal15 (3.6)8(1.8) Bölgesel2(0.5)4(0.9) Lokal-bölgesel17(4.1)12 (2.8)

26 Z11 GSK- HSK

27 1900 x 813, takip süresi 6.3 yıl SLNB : %2.5 AD AD: %7.6 sadece SLNB Kayıp veri: LN sayısı: %11 Tm derecesi: %32 HR: %9 SN met. büyüklüğü: %13 SLNB % 17, AD % 21 olgu takip kaybı Z11 Eleştiriler

28 Uygunluk kriterleri: >18 yaş, tm: <5cm, <3 SN (+) Olgu özellikleri: medyan yaş >50 yaş, %70 T1, %80 ER (+), 1 SN (+) %60-65 LVİ (-), İDK SLNB kolunda düşük aksiller yük (%45’i mikromet) Z11 Eleştiriler

29 Z11 dahil edilme kriterlerine uygun 55y, postm. 1.7 cm İDK Gr 2 LVI (-) ER (+),PR(+), Her2 (-) SLNB 1/2 nod (+) mikromet lumpektomi 42y, prem. 4.9 cm İDK Gr 3 LVI (+) ER (+),PR(+), Her2 (-) SLNB 2/2 nod (+) makromet lumpektomi MSKCC nomogram: %22 MSKCC nomogram: %84

30 Radyasyon onkologları körleştirilmemiş RT Sahaları? Z11 Eleştiriler

31 Tanjansiyel sahaya seviye 1-2 dahil edilebilir

32 Standart tanjansiyel sahada SLNB alanı %78-94 olguda saha içinde Chung MA, Am J Surg2002;184:401-2 Rabinovitch R, IJROBP,2008;70:

33 Lobüler histoloji (%7 olgu) ER durumu (%17 ER (-) ) Yaş (%62 olgu >50y), <50 yaş ? Fazla nodal yük Mastektomili Parsiyel meme RT Z11 Özel durumlar

34 Çok merkezli, , faz 3, RKÇ 1960 x 934 olgu Medyan takip 5 yıl Takip vs c AD IBSCG Galimbarti V, Lancet Oncol Apr;14(4):

35 IBSCG Uygunluk kriterleri tm≤5 cm, ≥ 1 mikromet. (İTH de dahil) Olgu özellikleri medyan yaş: 53 %90 olgu tm<3cm, lumpektomi, sistemik tedavi (+) %70-80 olgu ER/PR (+), %95 olgu 1 LN met (%70’i <1mm) cAD kolunda ilave nodal met %13 %8 bir,%3 iki, %2 üç ve üzeri ilave nod

36 IBSCG Tedavi Özellikleri cAD var cAD yok

37 Lokal-bölgesel yineleme Takip 4 aksiller yineleme (2’si sadece intraop RT almış) Aksiller diseksiyon 1 aksiller yineleme (postop RT var)

38 IBCSG HSK

39 IBCSG GSK

40 Alt grup analizi AD yapılmaması daha kötü değil

41 UK POSNOC (POsitive Sentinel lymph Node: Observation vs Clearence) Klinik, radyolojik N0, tm< 5 cm, 1-2 makromet (H&E, İHK) sistemik tedavi (+) Lumpektomi/mastektomi Aksiller tedavi (AD/ART) vs Takip Meme/GD RT (+)

42 Institut Curie (cN0) NSABP B04 (cN0) MIRROR (İTH-mikromet.) AMAROS (mikro-makromet) Aksiller RT = Tamamlayıcı AD? SLNB sonrası

43 Institut Curie , RKÇ, 658 olgu tm<3cm cN0M0 (AD sonrası %21 N +) sistemik tedavi <%5 olgu Aksiller diseksiyon (yineleme %1) Aksiller radyoterapi (yineleme %3) p:0.04

44 Disease-free survival rates. Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22: ©2004 by American Society of Clinical Oncology

45 Overall survival rates. Louis-Sylvestre C et al. JCO 2004;22: ©2004 by American Society of Clinical Oncology

46 cN0, 1079 olgu KT/HT yok 1) TM+AD 2) TM+XRT 3) TM TM+RT TM+AD TM NSABP B04:25 yıl takip

47 2006 öncesi Tüm SLNB yapılmış meme kanserli hastalar Pepels M,Annals of Surgery 2012 MIRROR

48 MIRROR (Aksiller Yinelemeler) Grade 3 ve HR (-) daha çok yineliyor Mikrometastazda aksiller tedavi (AD/ART) yapılmalı (%5.6 vs %1 ve %0)) AD yerine aksiller RT yapılan 148 olgunun hiçbirinde bölgesel nüks YOK Aksiller tedavi (AD/ART) var

49 AMAROS (After Mapping of the Axilla, Radiotherapy Or Surgery") ASCO Haziran , c N0, tm<3 cm, 4806 olgu 1-3 SLNB (+) 1425 olgu randomizasyon Aksiller diseksiyon (744) Aksiller radyoterapi (681) %60 makrometastaz, %33’ü nSNLN (+) Medyan takip 6.1 yıl

50 Aksiller diseksiyonAksiller RT 5y.aksiller yineleme oranı %0.54% y Lenfödem%28%14 HSK%86.9%82.6 Genel SK%93.3%92.5 AMAROS

51

52 Radyoterapi sahaları SN 1/2 + AD: 2/12 LN SN 1/3, AD yok Supraklav. ve seviye 3 LN Supraklav. ve seviye LN

53

54 Lokal-bölgesel radyoterapinin önemi

55 MKC ve SLNB; SN (+)’se cAD 1-3 LN (+) ve yüksek risk nod (-)’ler randomize Tüm olgulara adjuvan KT ve/veya HT PMRT yinelemeleri azaltan ve sağkalımı arttıran bir tedavi yöntemidir

56 Yüksek risk: ≥5 cm tm veya ≥ 2 cm tm, < 10 LN ile ER(-), gr 3 veya LVİ)

57 Olgu Özellikleri

58 HSK

59 Lokal-Bölgesel HSK

60 Uzak hastalıksız Sağkalım

61 Genel Sağkalım

62 Toksisite ≥2

63 Çalışmacının Yorumu

64 Güncel Rehberler St Gallen German, Austrian, Swiss NCCN

65 St Gallen 2013 SLNB’da mikrometastaz / 1-2 makrometastazlı MKC+RT uygulanacak olan olgularda aksiller diseksiyon yapılmaması güvenlidir. SLNB ≥3 LN met: AD yapılmalı

66 SLNB’de İTH ve mikromet varlığında cAD endikasyonu olmadığını düşünüyorlar ( konsensus) SLNB’de 1-2 makrometastaz saptanan, uygun sistemik tedavi alan, Z11’in dahil edilme kriterlerine uyan olgularda cAD endikasyonu hakkında fikir birliği sağlanamamış (%64 AD endikasyonu olduğunu düşünüyor ) Z11’in dahil edilme kriterlerine uyan düşük risk (p T1-T2, ER (+), Her 2(-), gr I-II, postm.) olguda AD yapılmasına gerek yok (konsensus) Alman, Avusturya, İsveç konsensus toplantısı

67 S: 1-2 makromet olan olgularda nomogramlar yardımcı olur mu? C:Konsensus sağlanamadı.-Rutin kullanımı önerilmiyor. S: AD yapmadığımız makromet’li olguların takibinde USG kullanalım mı? C: Konsensus sağlandı. Kullanılsın (%94) S: c N0, rady N0 olgulara NAKT öncesi SN? C: Konsensus yok. önce yapılsın ( %71) S:NAKT öncesi ve sonrası c N0, rady N0, tm tam/kısmi yanıtlı olgulara KT sonrası SN endike mi? C: Konsensus yok, sonra SN endike (%71)

68 NCCN:İTH, mikro, makromet ayrımı yok

69 > 2 SLNB (+) AD öneriyor

70 AD opsiyonel Favorabl tm AD adj KT kararını etkilemeyecekse Yaşlı hasta Ciddi komorbidite varlığı

71 Neoadjuvan KT NCCN: Pre KT SLNB öneriyor NAKT öncesi nodal metastaz olup olmadığını bilirsek (USG +İİAB veya SLNB) RT endikasyonumuzu ve sahalarımız ona göre ayarlarız. NAKT’de postop RT kararı, NAKT yanıtından bağımsız olarak, NAKT öncesi tümör özelliklerine göre verilmeli.

72 NSABP B-51/RTOG 1304

73 Alliance Cooperative Group (A011202) NAKT sonrası SNB (+) rezidü aksiller hastalık varlığında Aksiller RT vs Aksiller diseksiyon Tüm olgular Meme (GD) RT +Rejyonel RT (suprak+ seviye III)

74 Sonuç Çalışmaların olgu seçim kriterlerinden çok medyan olgu özellikleri göz önüne alınmalı SLNB (+) olguda aksiller tedavi (c AD, ART) kararı bireyselleştirilmeli SLNB (+) ve AD yapılmayan olgularda aksiller bölge radyoterapisi “olası kalıntı aksiller hastalığı” başarıyla kontrol eden bir tedavi yöntemidir.


"Dr. Senem Alanyalı 21.11.2013 Sentinel Lenf Nodu ve Aksiller Tedavinin Geleceği." indir ppt

Benzer bir sunumlar


Google Reklamları