DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ 29.05.2016.

... konulu sunumlar: "DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ 29.05.2016."— Sunum transkripti:

1 DR. AHMET AKÇAY PAMUKKALE TIP FAKÜLTESİ ÇOCUK SAĞLIĞI VE HASTALIKLARI ABD AKUT BÖBREK YETMEZLİĞİ 29.05.2016

2 Tanım Böbrek fonksiyonlarında ani kötüleşmeyle böbreklerin sıvı ve elektrolit hemostazının sağlamasında yetersizlikle sonuçlanan klinik bir sendromdur

3 ETYOLOJİ Prerenal Renal Postrenal 29.05.2016

4 En sık nedenler Dehidratasyon ; (En sık prerenal böbrek yetmezliği) HÜS ; (En sık renal böbrek yetmezliği) Gelişmemiş ülkelerde Shegella, gelişmemiş ülkelerde E. Coli toksini ile endotel hasarı sonucu olur Kardinal bulgular; ABY Mikroanjiopatik hemolitik anemi Trombositopeni 29.05.2016

5 ATN (Akut tubuler nekrozis) Nefrotoksite veya iskemi sonucu görülür Tipik patolojide tubuler hücre nekrozu görülür. ATN’de hasarın mekanizması intrarenal hemodinamiklerde değişme, tubuler obstruksiyon, glomeruler filtratın geriye doğru kaçışıyla ilgilidir.

6 Tümör lizis sendromu Lenfopriliferatif malignensi olan hastalarda kemoterapi sonrası veya spontan olarak tümör lizis görülebilir. Ürik asit kristalleri tubulus obstruksiyonuna neden olur Akut interstisyel nefrit Çeşitli enfeksiyon ajanları ve terapotik ajanlara hipersensivite reaksiyonu sonucu gelişir.

7 Postrenal ABY YD ve infantlarda posterior üretral valv, bilateral üretropelvik darlık en sık sebeplerdir Diğer nedenler Ürolitiasis Tümörler Hemorojik sistit Nörojenik mesane Tedavi edilince genelde düzelme olur ancak uzun süren idrar yolları obstruksiyonu ve renal displazide düzelme olmaz

8 Prerenal ABY Hipovolemi Hemoroji Sepsis Hipoalbuminemi Kardiyak yetmezlik 29.05.2016

9 Renal ABY Glomerulonefritler Postinfeksiyöz SLE HSP Membronoproliferatif Anti-glomerular bazal membran hastalığı Lokalize intravasküler koagulasyon ATN Akut interstisyel nefrit Tümör infiltrasyonları Tümör lizis sendromu Gelişimsel anomaliler Doğumsal nefritler Renal ven trombozu Rabdomiyolozis Akut interstisyel nefrit 29.05.2016

10 Postrenal ABY Obstriktif üropati VUR Edinsel (ta ş, kan pıhtısı) 29.05.2016

11 KLİNİK ve TANI Dikkatli bir öykü alınmalıdır 3 gündür kusma ve ishal öyküsü varsa= ABY 6 yaşında ve faranjit sonrası periorbital ödem, ht ve gross hematüri varsa= PSGN Hipotansiyon veya nefrotoksik ajan alım öyküsü varsa= ATN Prenatal hidronefroz öyküsü, palbabl idrar torbası= Post üretral valv 29.05.2016

12 Fizik Muayene Hidrasyon durumu dikkatli bir şekilde değerlendirilir Taşikardi, mukoza kuruluğu, zayıf nabızlar veya tansiyon düşüklüğünde= Prerenal Raşh ve artrit= SLE; HSP Palbabıl böğür kitlesi= Renal ven trombozu, tümörler, kistik hastalık, İdrar yollarında darlık

13 Laboratuvar Anemi Lökopeni Trombositopeni Hiponatremi Hiperkalemi, asidoz, BUN, kreatinin, ürik asit, fosfat seviyesinde artma Kan kaybı, dilusyonel, HÜS, Renal ven trombozu, SLE SLE SLE, renal ven trombozu, HÜS Dilusyonel Renal fonksiyon azalması 29.05.2016

14 Seroloji C3 seviyesinde azalma ASO ANCA Glomeruler b azal membran antijeni PSGN, SLE, Membranoprolifertif GN PSGN Wegeners granulomotozis, PAN Good pasture 29.05.2016

15 Hematüri, proteinüri= Glomerul hastalıkları İdrarda eozinofil= İlaca bağlı tubulointerstisyel nefrit

16 Radyoloji PA AC grafisi : Pulmoner konjesyon, Kardiyomegali Ultrason ; Hidronefroz, ürogenital sistemde darlık Renal biopsi; Açık ayırım yapılamayanlarda 29.05.2016

17 Ayırım PrerenalRenal İdrar Na İdrar osm Serum BUN/kreatinin FENa% Volüme yanıt Furasemide yanıt <20>500>20 <1 (Yenidoğanlarda 2.5) DiürezDiürez>40<350 10-20 (oliguri) >2 (Yenidoğanlarda 10) Değişiklik yok 29.05.2016

18 FENa (%) İdrar Na X Plasma kreatinin Plasma Na X İdrar kreatinin X 100

19 Travma, cerrahi gibi yüksek riskli hastalarda akut böbrek yetmezliğin erken tespiti (BUN ve kreatinin artmadan önce) tepit edilebilir mi? Akut iskemik hasar sonrası böbreklerde biriken gelatinase-ilişkili lipocalin maddesinin serum veya idrarda ölçülmesiyle tespit edilebilir

20 Komplikasyonlar Kalp yetmezli ğ i Akci ğ er ödemi Aritmi G İ S kanama (stres ülseri) Konvulziyon Koma Davranı ş de ğ i ş ikli ğ i 29.05.2016

21 TEDAVİ Hipovolemi Hipervolemi 29.05.2016

22 Hipovolemi Bolus: 20 cc/kg SF/30 dakika (Volümün fazla olduğunu gösteren akciğer ödemi veya kalp yetmezliği bulgusu yoksa) Bolus sonrası 2 saatte genelde idrar yapar. Diüretik? İdrar sondasi SVB tesbiti 29.05.2016

23 Yeterli volüm sağlanmışsa diüretik verilir. Mannitol 0.5 gr/kg/30 dakika ve furasemid 2-4 mg/kg verilmelidir. İdrar akımı yoksa devamlı diüretik infüzyonuna geçilebilir Kontrollü çalışma olmamasında rağmen bir çok klinisyen diüretik infüzyonuna dopamin 2-3 ug/kg/dak infüzyonu eklemektedir. Mannitol pigmentin neden olduğu (myoglobin ve hemoglobin) ABY de etkili olabilir. Diüretik cevabı yoksa diüretik kesilmelidir ve sıvı kısıtlamasına geçilmelidir.

24 Sıvı kısıtlaması 400 cc/m2 ve günlük idrar kaybı Hipervolemide? Ekstrarenal kayıplar (GİS, kanama ) 29.05.2016

25 Sıvı Ba ş langıçta %10-30 dekstroz Elektrolit sonuçları 29.05.2016

26 Günlük monitorizasyon Sıvı alımı İdrar Gaita kaybı Tartı 29.05.2016

27 Hiperkalemi EKG Uzun ve sivri T ST depresyonu P-R uzaması QRS geni ş lemesi Ventriküler fibrilasyon Kardiyak arrest 29.05.2016

28 K: >6 Tüm solusyonlar yüksek glikoz içermeli Na polistren sulfonat resin (Kayexalate) 1 gr/kg oral, rektal: 2 saatte bir (Her bir doz serum K seviyesinde 1 mEg/L düşme yapar. Na yükü verilme sıklığını sınırlamaktadır. 29.05.2016

29 K: >7 Kayaksalata ilave olarak, %10 Ca glukonat 1 cc/kg/3-5 dakikada, İV (kalp hızı 20 den fazla azalırsa ara) %7.5 Nabikarbonat: 1-2 cc/kg (5-10 dakika) İV 0.1U/kg kristalize insülin ve %50 glikoz solusyonu 1cc/kg/1saat Dializ 29.05.2016

30 Ca glukonat: Myokard irritabilitesini azaltır. Na bikarbonat ve glikoz uygulanması K intraselüler geçiş artırarak etki eder B2 agonist nebulizasyonu yetişkinlerde başarılı olduğu görülse de pediatrik uygulamada yeterli çalışma yoktur.

31 Metabolik asidoz Arteriel pH: <7.15, HCO3: <8 Miyokard irritabilitesi Gerekli bikarbonat: 0.3xkgx12-bikarbonat) Arteriel pH:>7.2 ye düzeltilir Geri kalanı düzeltme serum Ca ve P normale gelince oral Na bikarbonat ile yapılır Metabolik asidoz düzeltilmesi ionize kalsiyumu düşürüp tetani yapabilir. 29.05.2016

32 Hipokalsemi Tetani gelişmedikçe İV verilmez oral verilir Serum P seviyesi düzeltilince tedavi edilir Caxfosfor: <55 olmalı P düşürücüler; Ca karbonat oral Kalsiyum asetat 29.05.2016

33 Hiponatremi Fazla sıvı verilmesiyle dilüsyonel gelişebilir Sıvı kısıtlaması ile düzeltilir Na <120 olduğu zaman 125’e çıkarılır Na ihtiyacı: 0.6xkgx(125-Na) 29.05.2016

34 GİS kanaması Artmış sitres nedeniyle GIS kanaması yapabilir H2 bloker oral veya IV başlanır Ranitidin 29.05.2016

35 Hafif hipertansiyon HUS veya AGN de olabilir Tuz ve sıvı kısıtlaması Furasemid Isradipin (0.05-0.15mg/kg, maksimum 5 mg) Ca kanal blokörleri (0.1-0.6mg/kg saat/24) B bloker (propronolol: 0.5-8 mg/kg/24 saat PO) Labetalol 4-40 mg/24 saat -

36 Ciddi akut semptomatik hipertansiyon Na nitroprussid devamlı infüzyonu (0.5-10ug/kg/dak Labetalol 0.25-3 mg/kg/saat Esmolol (150-300 ug/kg/dak 29.05.2016

37 Nörolojik semptomlar SLE Hiponatremi Hipokalsemi Hipertansiyon Serebral hemoroji, vaskülit Üremi Diazepam 29.05.2016 Baş ağrısı Konvulziyon Letharji

38 Anemi Aktif kanama, HÜS, Lupus, uzamış ABY <Hb:7 Eritrosit transfuzyonu 10 cc/kg 4-6 saatte (Özellikle hipervolemi varsa) 29.05.2016 Hb 7 altında olursa verilir

39 Beslenme Protein kısıtlaması ve yüksek kalori ile beslenme Na, K, P kısıtlaması yapılır Kritik olan ABY li hastalarda parenteral olarak esansiyel aminoasitlerle hiperalimantasyon düşünülmelidir. 29.05.2016

40 ABY’de Dializ İndikasyonları Diüretik tedaviye cevap vermeyen ht ve/veya akciğer ödemi bulgularının olduğu volüm yükünün olması Persistan hiperkalemi Medikal tedaviye cevap vermeyen ciddi metabolik asidoz BUN 100-150 üstünde olması (veya daha düşük seviyelerde olsa da hızlı yükselmesi) Hipokalsemik tetaniyle birlikte Ca-P imbalansı 29.05.2016

41 İlave dializ indikasyonları Ciddi sıvı kısıtlamasından dolayı yeterli besin alımı sağlanamaması Çoğu kişide dializ 1-3 hafta gerekse de 12 haftaya kadar devam edilmesi gerekebilir

42 İntermittan hemodializ Hemodinamisi stabil alan hastalarda önerilir Etkili bir yöntemdir IH haftada 3-7 kez yapılır ve sıvı ve elektrolit balansı sağlanır. Dezavantajları; Damar trombozu, kateter enfeksiyonu

43 Peritonial dializ Tüm yaşta kullanılmasına rağmen yenidoğan ve sütçocuklarında sıklıkla kullanılır. 45 -60 dakika içinde dializ sıvısı verilip sonra geri alınır. Elektrolit ve sıvı yüküne göre 8-24 saat/günde uygulanır. Dezavantaşları; karın ağrısı, hiperglisemi, hipotansiyon, peritonit, solunum sıkıntısı yapabilir Avantajları; Kanama, heparinizasyon ihtiyacı, hipotermi, damar trombozu görülmez

44 Devamlı renal replasman tedavisi Stabil olmayan hastalarda Sepsisi de olan hastalar Yoğun bakımda multi organ yetmezliği olan hastalarda yapılmalıdır

45 Prognoz Nedene ba ğ lı 29.05.2016

46 İyi prognoz Prerenal nedenler AGN HÜS ATN Akut interstisyel nefrit Ürik asit nefropatisi 29.05.2016

47 Kötü prognoz Progresiv glomerulonefrit Bilateral renal ven trombozu Bilateral kortikal nekroz 29.05.2016

48 ABY sekellerini (KBY, Ht, RTA, üriner konsantrasyon defekti) uzun süre tedavi etmek gerekebilir

49 29.05.2016