Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları

... konulu sunumlar: "Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları"— Sunum transkripti:

1 Pediatrik Genitoüriner Sistem Travmaları
Prof. Dr. R. Cankon GERMİYANOĞLU OMÜ Tıp Fakültesi Üroloji Anabilim Dalı Çocuk Ürolojisi Bilim Dalı Üroloji ve Çocuk Ürolojisi Uzmanı 30 / Mayıs / Radisson Blu Tuzla

2 % 60 Ölüm Nedeni Travma Çocuk Erişkin Birinci sırada Altıncı sırada
% 10

3 Travmaya bağlı morbidite ve mortalite

4 Değerlendirme ve yaklaşım
A Hava yolu (Airway) B Solunum (Breathing) C Dolaşım (Circulation) hipotansiyon > % 30 kan volumu kaybı D Nörolojik değerlendirme (Disability) E Soyarak muayene ve hipotermiyi önleme (Exposure and environment) Göreceli daha geniş vücud yüzey alanı F Ailenin bilgilendirilmesi (Family)

5 Pediatric Glasgow Coma Score (GCS)
GCS < 8 ise mortalite yüksek The Abbreviated Injury Scale (AIS) The Injury Severity Score (ISS) ISS > 16 ise mortalite yüksek

6 Travmada konjenital anomali erişkine göre 3-5 misli
Böbrek Travmaları Böbrek travmaya daha hassas Vücuda göre büyük Esnek göğüs kafesi Zayıf karın adeleleri Perirenal yağ dokusu az Fötal lobulasyon ayrılmaya meğilli Travmada konjenital anomali erişkine göre 3-5 misli

7 Böbrek travması Travma % 1-5 Abdominal travma % 10 En sık etkilenen GÜ organ Erkek /kız 3/1 Köy % künt Şehir % 20 penetran Künt travma % 89 Renal eksplorasyon oranı % 2 Delici yaralanma % 11 Renal eksplorasyon oranı % 76 Nefrektomi oranı % 1 den az Buckley, J urol. 2004

8 Hematüri Çocuklarda Evre 2 veya üstü renal yaralanma 2/3 idrar normal Önemli kan kaybında bile normal kan basıncı Ortostatik hipotansiyondan önce Hb/Hct takibinde ciddi düşüş Hematürinin miktarı, varlığı veya yokluğu böbrek yaralanmasının derecesini göstermez

9 Ne zaman Radyolojik Değerlendirme?
Tüm delici abdominal yaralanmalar Künt travmalar Hızlı motorlu araç kazaları, motorlu araçların yaya veya bisiklete çarpması, belli bir yüksekten düşme (15 feet), Karın veya Flank bölgesine sert bir cismin çarpması Gögüs kafesi, vertebra, pelvis ve femur kırığı oluşturan travma, Gross hematüri Mikroskopik hematüri (yüksek büyütmede 50 > eritrosit) ile birlikte şok (sistolik kan basıncı 90 mm altında)

10 Radyolojik İncelemeler
FAST ( Focused Assessment with Sonografi for Travma) Klinik önemsiz (Spesifite): %95-100 Klinik önemli (Sensitivite ): %22-85 Tek şut IVP 2mL / kg intravenöz bolus dak sonra CT Nonkontrast, kontrast ve gecikme fazında 1,5-2 mL/kg + 10 dak sonra (Renal vasküler yapılar, parankim ve toplayıcı sistem)

11 CT AAST(American Association for the Surgery of Trauma)
Renal eksplorasyon % 5-11 Böbreklerin % 98 i korunur Moore, J Trauma. 1989 AAST(American Association for the Surgery of Trauma)

12 Buckley-McAninch, J Trauma. 2011

13 Grade 4a (düşük risk) 0 veya 1 risk faktörü Grade 4b (yüksek risk)
Perirenal hematom çapı > 3,5 cm C 10 misli İntravasküler kontrast ekstravazasyonu + C 13 misli Laserasyon İzole lateral % C % 5,9 İzole medial % C % 11,3 Medial + lateral % C % 34,4 Dugi,J Urol. 2010 Grade 4a (düşük risk) 0 veya 1 risk faktörü Grade 4b (yüksek risk) 2 veya 3 risk faktörü

14 Non-Operatif Tedavi Yatak istirahati Seri abdominal inceleme
Geniş spektrumlu antibiotik Seri hemoglobin/ hemotokrit takibi Vital bulgular ve idrar miktarının yakın izlemi 6 hafta aşırı fiziksel aktivitelerden kaçınma

15 ALARA konsepti (As Low as Reasonably Achievable)
Radyasyona bağlı tümör gelişimi******* Ortaya yeni çıkan ateş Kalıcı ileus Flank ağrıda artış 72 saat sonra kalıcı gross hematüri Travma sonrası 3-5 gün CT

16 Acil girişim Nefrektomi
Girişimsel Radyoloji Geç girişim Morbidite Acil girişim Nefrektomi Evre<3 hemodinamik stabil aktif kanama: Anjiografi + embolizasyon Masif ekstravazasyon Büyük devaskülarize segment Evre4-5 Arterial laserasyon Avulzion Global veya segmental hipoperfüzyon İntimal yırtık Subsegmental arterial kanama Travma sonrası hematüri Süperselektif transarterial embolizasyon % 98 % 10 postembolizasyon sendromu Preksi (40 C), flank ağrı, adinamik ileus

17 Renal eksplorasyon endikasyonları
Kesin Selektif vasküler embolizasyona rağmen durdurulamayan kanama Renal kaynaklı hemodinamik instabilite İlerleyici veya pulsatil renal hematom Relatif İdrar ekstravazasyonu Cansız dokular Arter yaralanmaları Evrelendirilememe

18 Renorrafi Böbreği komple incele Cansız dokuları uzaklaştır
Arteriyel kanamaları bağla Toplayıcı sistemi tamir et Renal parankim defektini primer kapat Büyük defektleri Gelfoam,Surgicel veya poliglikolik asit meshlerle kapat (Perinefrik yağ,omentum, trombin-soaked Gelfoam) Renorrafi

19 Renal Vasküler Yaralanma
Segmental damar yaralanmalarında tamire teşebbüs edilmemelidir Tek böbrekli hastalar Bilateral renal arteriyal yaralanmalar Hipertansiyon >1 ay Segmental damar tıkanıklığına bağlı renal iskemi Arteriovenöz malformasyonlar Hemotomafibrozisin parankimi sıkıştırması <% 20 fonksiyon Nefrektomi

20 Üreteropelvik Bileşke Yaralanmaları
Böbrek (Mobil) Üreter (Fikse) ÜPB obstrüksiyonuna bağlı hidronefrozda nadir

21 Parankimal laserasyon Ø
Distal üreter görülemiyor Medial perirenal ve üst üreter bölgede kontrast madde ekstravazasyonu

22 Renal pelvis rüptürü Yaygın Nadir

23 Üreter travmaları Eksternal üreter travmalarının
% 10 unda böbrek ve mesane travması % 90 ında ise intraperitonial organ yaralanmaları mevcuttur Mortalite oranları % 30 ları bulur 2/3 hematüri

24 İatrojenik Üreter yaralanmaları
Açık ve laparoskopik operasyonlardan sonra çok çok nadiren görülür Pediatrik üreteroskopik müdahalelerde perforasyon ve avülsyon % 2 nin altında görülür % geç farkedilir Elliott Urol Clin North Am 2006 Routh,J Pediatr Urol 2009

25 Üreteral avulsion % Taşın şıkışmasıma bağlı mukoza inflamasyonu Ödem Üreteral tortiozite ve stenoz Artmış frajilite Dokuda azalmış elastisite Uzamış prosedür ve yetersiz anestezi

26 Cerrahi tedavi Perkütan nefrostomi + üreteral stent ( 6-8 hafta)
% 40 üreteral darlık ve fistül Açık cerrahi ( İlk 5 gün ) % 10 üreteral darlık ve fistül 12 hafta sonra renal fonksiyon ve drenajın değerlendirilmesi

27 Gecikmiş üreteral tamir (12 hafta sonra)
Scabbard avulsion(Kılıç kını) Üreteral reanastomoz ve üreterovezikal reimplantasyon Ünsal, Int Urol Nephrol.2013

28 Mesane Yaralanmaları Pelvik fraktür Erişkin % 89 Çocuk % 57
Sıklıkla multipl organ yaralanmaları % 20 mortalite ihtimali Karında daha yüksek posizyon Karın duvarındaki kaslar daha zayıf Mesane etrafında daha az yağ dokusu Pelvik fraktür Erişkin % 89 Çocuk % 57

29 Mesanenin Görüntülenmesi
Künt travma sonrası Kesin Endikasyon Pelvik fraktürle birlikte gross hematüri İdrar yapamama Tek başına Pelvik fraktür ve Gross hematüride endike değil Penetral travmalarda Mesane travması düşünülürse CT de serbest abdominal sıvı görülmesi

30 Bulgular Gross hematüri % 95 Suprapubik ağrı İdrar yapamama
Detrisör kasdaki aşırı damarsal yapılar Suprapubik ağrı İdrar yapamama Vaginadan idrar ve kan gelme

31 Tanı Standart veya CT sistogram
(Üretra travması süphesi varsa kateterden önce üretrogram) % 15 Standart veya CT sistogram Doğumda 60 ml, her sene için 30 ml (Total 300 ml) Sadece üretral kateter klemplenerek beklenmemeli****

32

33 İntraperitoniyal Rüptür
Künt travma Ani intravezikal basınç artışı sonucu mesane tavanının yırtılması CT te abdomende serbest sıvı Mesane tavanından geniş rüptür Açık cerrahi müdahale Prevezikal drenaj Geniş delikli üriner kateter Kateter çekilmeden sistogram Çekildikten sonra 48 saat antibiotiğin devamı

34 Ekstraperitoniyal Rüptür****
Açık cerrahi müdahale sadece Mesane içine bir kemik parçası prodrüde olmuşsa Mesane boynu yırtılması İnce üretral kateter pıhtı ile tıkanabilir Kalın üretral kateter üretra darlığı nedeni olabilir Geniş suprapubik kateter 7-10 gün

35 Mesane Boynu Laserasyonu
Erişkinlere göre 2 misli fazla Üretral kateter veya suprapubik drenaj ??????? Pelvik ürinom /abse veya pelvik osteomyelit Üriner inkontinans Tavandan eksplore edilerek intravezikal yaklaşım Birkaç tabaka kapat Pelvik hematoma dokunma

36 Üretra Travmaları Membranöz üretra, spongiöz doku veya prostatik stroma ile kaplı olmadığından eksternal travmaya en hassas bölge En yaygın kateterizasyona bağlı iatrojenik travma % 0,32 Travmaların % 1,5 = GÜS non iatrojenik travması Bunların % 4 üretra travması

37 Çocuklarda Erişkinlere göre
Pelvik fraktürler daha oynak,değişken Tam posterior üretral ayrılma daha sık Mesane+üretra travması % 20 Anterior longutidunal yırtık 2 misli Kızlarda Pelvik fraktürle birlikte üretra yaralanması 4 misli Erektil Disfonksiyon ve Enkontinans Daha yaygın

38 Anteriyor üretral travma
Epitelin altında direkt spongioz doku olduğundan Ekstravaze idrarın istenmeyen etkisi

39 Posteriyor üretral travma
Mesane intraabdominal + Prostat küçük ve kraniyalde Komplet posterior üretral rüptür

40 İatrojenik Uzun süreli veya travmatik üretral enstrümantasyon
Mukozanın altındaki spongioz dokuya idrar sızması sonrası spongiofibrozis Balonu indirilmeden çekilen foley kateter Uzun süreli kateter kullanılması Üretral mukozada basınç nekrozu, enfeksiyon, erozyon ve darlık

41 Üretral yaralanma olasılığı
Eksternal üretral meadan kan gelmesi**** (Bulbospongios adelenin spazmı sonucu travmadan sonraki bir saat içinde ortaya çıkar) İdrar yapamama **** Palpabl distandü mesane**** RT de prostatın yukarı yer değiştirmesi ?? Rektal yaralanma % 15 Pelvik fraktür

42 Pelvik Fraktür+Üretral yaralanma
Ürogenital membran ishiopubik rami Puboprostatik ligament anterior pubik ark Komplike fraktürler çocuklarda daha fazla Erkek % Kız % Tek ipsilateral rami fraktürler erişkinlerde daha fazla

43 Retrograd Üretrogram On-15 ml kontrast materyal 45 derece oblik
Gerilmiş penis Femurun üzerine düşmeyecek şekilde

44

45 Parsiyel Yırtık % 27 Komplet yırtık % 73

46 Acil Tedavi Suprapubik / Trokar sistostomi
Geniş spektrumlu antibiotik başlanması (1.Jenerasyon sefalosporin/florokinolon) Mesane boynunun değerlendirilmesi Parmakla rektal muayene/Gaitada kan Rektal yaralanma Erkeklerde % 15 Kızlarda % 30 Suprapubik / Trokar sistostomi

47 Zamanlama Acil Tedavi (Immediate treatment)
(İlk 48 saat içinde) Primer ertelenmiş tedavi (Delayed primary treatment) (48 saat- 14 gün) Geç tedavi (Deferred treatment) (3 ay ve ötesi)

48 Pediatrik Üretral travma Tedavisi
? Erken realignment Ormond and Cothran,1934 Geç tamir Johanson,1953 Pediatrik ürologların çoğunluğunun sınırlı tecrübesi

49 Endoskopik Düzene Koyma (Realignment)
Kateter veya endoskopik parsiyel üretra yaralanmalarında Non-iatrojenik yaralanmalar Tekrarlayan internal üretrotomiler ve aralıklı kateterizasyon gerekmekte (% 90) 16 yaş altında tavsiye edilmemekte Campbell 2012

50 Deneysel çalışmalar Parsiel yaralanmalar daralmadan iyileşebilirken tam yaralanmalarda iyileşme olmaz Tam yaralanmalarda her iki uçtaki epitel birleşmez ve arası fibröz doku ile dolar Weaver,Surg Gynecol Obstet.1962 Weaver.J Urol.1965 McRoberts.J Urol.1970 Raney,Urology.1977 1-2 hafta sonra hematom resolve olurken henüz periüretral / pelvik fibrozis olgunlaşmamış

51 Endoskopik Düzene Koyma (Realignment)
Council tip üretral kateter Posterior üretral yaralanmaların çoğunda realignment uzun süreli komplikasyonları önler Avanoglu,Br J Urol.1996 Balkan,Int J Urol Mouraviev,J Urol. 2005 Nerli,J Ped Urol.2008 Retroperitonial kanamayı tamponlar Hematom enfeksiyon şansını azaltır

52 İnkontinans Sfinktere travma veya çizgili sfinkter denervasyonu
Endoürolojik ve radyolojik yeniden düzene koyma tekniklerin periprostatik dokular ve nörovasküler demete manüplasyon yapmadığından empotans ve inkontinansa etkileri yoktur. Primer realignment Suprapubik Sistostomi Üretra normal % 50 - 2 cmden kısa darlık % 34 % 42 2 cmden uzun darlık % 16 % 58 Perineal yaklaşım % 76 İnkontinans Koraitim % 5 % 4 Mouraviev /Ku % 0-18 % 15-26 Empotans Koraitim % 28 % 25-34 % 15-42 Mouraviev,J Urol.2005 Ku,Urology,2002 Koraitim,Urology.2012 Kim, J Trauma Acute Care Surg.2013 Leddy, Urol Clin N Am .2013 İnkontinans Sfinktere travma veya çizgili sfinkter denervasyonu Empotans Korpus kavernozum avulsionu ile prostatın laterale yer değişikliği Nörovasküler demetin hasarı

53 İstatistiksel veri yeterli değil
Çocuklarda,posterior üretra yaralanmalarında primer endoskopik realignment tartışması devam etmekte İstatistiksel veri yeterli değil Pichler, Urol Int.2012

54 Kızlarda Üretra Yaralanmaları
Simfisis pubis kopması+ mesane boynundan üretraya longitudinal laserasyon Kırılan kemik parçalarının üretrayı kesmesi Vajinal laserasyon % Rektal yaralanma % 30 Vajende kan olması, Rektal yaralanma ???? Üretroskopi Tedavi: Primer onarım Geç tedavi Darlık ve fistül,inkontinans, üretral erozyon,proksimal üretral obliterasyon Kontinen abdominal stoma

55 Erektil disfonksiyon ve İnkontinans
Yapılan müdahalenin zamanına değil primer travmanın şiddetine bağlı Üretranın total kopmasına veya prostatın aşırı yer değiştirmesine bağlı % bunların olmadığı durumlarda % 30 İnkontinans Birlikte mesane boynu yaralanması Pelvik veya pudental sinir hasarı

56 Mitrofanoff Mesane boynu yetersizliği ve üretra darlığı olduğunda
Mesane boynu rekonstrüksiyonu ve üretranın devamlılığının sağlanması Artifisial sfinkter veya mesane boynu slingi (Gecikmiş üretral erozyon) Üretranın devamlılığı sağlanmadan kontinen kateterize edilebilen stoma

57 Penil Travma

58 Vulvar ve Vajinal Travma
Çocuk istismarını unutma

59 Skrotal ve Testiküler Travma

60 Teşekkürler