Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme)

... konulu sunumlar: "Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme)"— Sunum transkripti:

1 Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı (Tanım ve Değerlendirme)
Prof. Dr. Tekin AKPOLAT Bahçeşehir Üniversitesi Tıp Fakültesi Nefroloji Uzmanı Liv Hospital-İSTANBUL 1 Haziran 2013

2 Plan Tanım Erken tanı Glomerüler filtrasyon değeri
Hastanın değerlendirilmesi: Akut böbrek hasarı, akut böbrek hastalığı ve kronik böbrek hastalığı Özet

3 Tanım RIFLE AKIN KDIGO (

4

5 Akut böbrek hasarı tanımı
48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi veya Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat yükselme veya İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

6

7 2 parametre var Kreatinin İdrar miktarı

8 Bilinmiyorsa ne yapalım?
Bazal kreatinin Bilinmiyorsa ne yapalım?

9 Neden kreatinin? Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en iyi yansıtan madde

10 GFD İÇİN KULLANILAN MADDELER
İNÜLİN: Ekzojen verilmeli 99m Tc DTPA: Ekzojen verilmeli KREATİNİN: Kısmen tübüler sekresyona uğrar ÜRE: Geri emilir, emilim miktarı idrar akım hızına bağlı, üretim hızı değişebilir SİSTATİN-C: Tamamına yakını proksimal tubülide geri emilir DİĞER: B12 vitamini, sodyum iothalamate, sodium diatrozate, 51 Cr EDTA....

11 Erken tanı: Diğer tubüler hasar göstergeleri (idrarda)
Beta2 mikroglobülin Alfa2 makroglobülin NAG KIM 1 NGAL N asetil beta glukozaminidaz Kidney injury molekül Nötrofil gelatinase associated lipocalin

12 Serum kreatinin düzeyi
Tanıda önemli ama dikkatli değerlendirilmeli Takipte tek başına yetersiz kalabilir Pratikte glomerüler filtrasyon değerini en iyi yansıtan test

13 GFD ölçümü (Pratikte) BUN Serum kreatinin
BUN ve kreatinin etkileyen faktörler

14 Plasma kreatinin düzeyini arttıran faktörler
Artmış kas kitlesi Akut kas hasarı Fazla et içeren öğün Cimetidine Triamterene, Spironolactone, Amiloride Probenecid Trimethoprim Diğer ilaçlar (Barbitüratlar, sefalosporinler, askorbik asit) Pirüvik asit Ketonlar (Diyabetik ketoasidoz, alkol zehirlenmesi)

15 Plasma kreatinin düzeyini azaltan faktörler
Azalmış kas kitlesi (yaşlılık, atrofi, malnütrisyon, çocuklar) Gebelik Uygunsuz ADH sendromu Fazla kan tx Sepsis Karaciğer hastalığı Fazla sıvı verilmesi

16 Kreatinin klirensi

17 Kreatinin klirensi formülleri
24 saat idrar toplayarak Sadece serum kreatinin değerine bakarak

18 Kreatinin klirensi (ml/dakika)
idrar kreatinin (mg/dl) X Günlük idrar hacmi(ml) Serum kreatinin (mg/dl) X 1440 24 saat idrar toplayarak

19 Kreatinin klirensi (ml/dakika)
(140-Yaş)(ideal kilo) Serum kreatinin (mg/dl) X 72 Sadece serum kreatinine bakarak (Cockcroft-Gault formülü)

20 MDRD GFD= 186 X ([Scr] -1.154) X ([Yaş] -0.203) X (0.742 kadın ise)
GFD: mg/ml/1.73 m2 [Scr]: serum kreatinin düzeyi, mg/dl Not: Zencilerde bulunan değer 1.21 ile çarpılmalıdır.

21 CKD-EPI Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration; GFR glomerular
filtration rate. * Expressed for specified race, sex, and serum creatinine level. To convert GFR from mL/min per 1.73 m2 to mL/s per 1.73 m2, multiply by We derived equation coefficients from pooled development and internal validation data sets. The CKD-EPI equation, expressed as a single equation, is GFR 141 min(Scr/, 1) max(Scr/, 1) Age [if female] [if black], where Scr is serum creatinine, is 0.7 for females and 0.9 for males, is 0.329 for females and for males, min indicates the minimum of Scr/ or 1, and max indicates the maximum of Scr/ or 1. In this table, the multiplication factors for race and sex are incorporated into the intercept, which results in different intercepts for age and sex combinations.

22 GFD Hesaplama Qx calculator uygulaması (hem android hem apple uygulaması)

23

24

25 Vücut yüzey alanı düzeltmesi
Bir hasta GFD 70 ml/dakika ve vücut yüzey alanı 1.5 m2 olsun 70 ml/dak x 1.73 m2 = 80.7 ml/dakika/1.73 m2 1.5 m2 Vücut yüzey alanı düzeltmesi çok küçük veya iri hastalarda gerekebilir

26 Serum kreatinine dayalı formüllerin kullanılamayacağı durumlar
Uç yaşlar, uç beden boyutları Şiddetli malnütrisyon İskelet kas hastalıkları, Parapleji veya quadripleji Vejetaryen diyet Hızlı değişen böbrek fonksiyonları (ABH) Serum kreatininini etkileyen diğer durumlar

27 Sistatin C’li formüller
Sadece sistatin C Sistatin C + Kreatinin birlikte

28 ABH tanı ve takibinde hangi formülü kullanalım
24 saat idrar toplayalım Sadece serum kreatinin değerine bakalım

29 Akut böbrek hasarında 24 saat idrar toplamak pratik değil
Serum kreatinin düzeyine dayalı formüller hiç mümkün değil Nasıl değerlendirelim?

30 Örnek hasta 25 yaşında, kadın hasta Doğum sonrası kanamaya bağlı şokta
1 gündür idrar yok Serum kreatinin düzeyi 2 mg/dl Formüllere göre 32 ve 34 ml/dk/1.73 m2 İdrar yok, gerçekte GFD: 0

31 Örnek hasta 35 yaşında, erkek hasta
Kreatinin dün 2 mg/dl iken bugün 4 mg/dl, Günde 2 litre yapıyor Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

32 Yanıt 24 saatlik idrarda kreatinin bakmak ve klirens hesaplamak pratik değil Serum kreatinin düzeyine bağlı formülleri kullanılamaz Pratik olarak 10 ml/dakikanın altındadır

33 Örnek hasta 55 yaşında, kadın hasta
Kreatinin dün 8 mg/dl iken bugün 6 mg/dl, Günde 2 litre yapıyor Kreatinin klirensi (GFD) kaçtır?

34 Yanıt Formüllerle 10 ml/dakikanın altında
Gerçekte iyileşme döneminde olan bir böbrek

35 Kritik Hastada Akut Böbrek Hasarı: Değerlendirme

36 ABH: Nedenler Sepsis Kritik hastalık Dolaşım yetmezliği Yanıklar
Travma Kalp cerrahisi (özellikle bypass) Major kalp dışı cerrahi Nefrotoksik ilaçlar Kontrast ilaçlar Zehirli bitki ve hayvanlar

37 ABH: Yatkınlık faktörleri
Dehidratasyon veya hipovolemi İleri yaş Kadın cinsiyet Siyah ırk KBH Kronik hastalıklar (kalp, akciğer, karaciğer) Şeker hastalığı Kanser Anemi

38

39 Akut böbrek hasarı tanımı
48 saat içinde serum kreatinin düzeyinin ≥ 0.3 mg/dl yükselmesi veya Serum kreatinin düzeyinde bazale göre ≥ 1.5 kat yükselme veya İdrar miktarının 6 saat süre ile < 0.5 ml/kg/saat olması

40 Kronik böbrek hastalığı nedir?
3 ay veya daha uzun süreli böbrek hasarı veya glomerüler filtrasyon değerindeki azalma olması durumudur.

41 Böbrek hasarının belirtileri nedir?
Proteinüri, idrarın mikroskopik incelemesinde anormallik olması, radyolojik olarak anormallik saptanması.

42 Kronik böbrek hastalığı evrelendirmesi
Evre Tanımlama GFD ml/dak/1.73 m2  - Artmış risk 60 (risk faktörleri +) 1 Böbrek hasarı var ama  90 GFD normal veya artmış 2 Böbrek hasarı var, GFD hafif azalmış 3 Orta derecede azalmış GFD 4 Şiddetli derecede azalmış GFD 5 Böbrek yetmezliği  15

43 Kronik böbrek hastalığı sıklığı 20 yaş üstü nüfus 177.000.000 (ABD)
Evre GFD ml/dak/1.73 m2 n %  -  60 (risk faktörleri +) 1  5  Toplam  

44 KBH & Epidemiyoloji: TR
69 0.15 <15 N (x1000) (%) 125 0.27 15-29 4.67 2.173 30-59 2.396 5.15 60-89 2.527  90 5.43 CREDIT 2009

45

46 LEVEY

47 Figure 7 | Percentage of US population by estimated
glomerular filtration rate (eGFR) and albuminuria category using: definition and classification of chronic kidney disease (Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) 2009) and prevalence estimates from National Health and Nutrition Examinations Survey III (NHANES III; 1988–1994) based on Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study eGFR and standardized serum creatinine. Albuminuria ascertained by single measurement of albumin-to-creatinine ratio. Values in cells do not total to values in margins because of rounding. Category of very high albuminuria includes nephrotic range.

48 Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (1)
ÖYKÜ Noktüri, poliüri, ödem, hematüri Kaşıntı veya diğer üremik semptomlar (örneğin nöropati) Altta yatan hastalık (DM, HT...)

49 Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (2)
OBJEKTİF BULGULAR Üremik kemik hastalığı Band keratopati veya konjuktival kalsifikasyon Bilateral küçük böbrek Carbamylated hemoglobin

50 Böbrek boyutları küçülmemiş KBH nedenleri
Diyabetes mellitus Amiloidoz Hidronefroz Polikistik böbrek hastalığı İnfiltratif hastalıklar

51 Akut-kronik böbrek hastalığı ayırıcı tanısı (3)
DAHA AZ HASSAS OLAN KISA SÜREDE ABY’DE DE GELİŞEN BULGULAR Hipokalsemi Hiperfosfatemi Anemi

52 Akut böbrek hastalığı

53

54 ABH NEDENLERİ Prerenal Renal Postrenal

55 PRERENAL NEDENLER Sıvı kaybı Kalp atım hacminin azalması
Renal kanlanmanın azalması: Sepsis, siroz... İlaçlar: NSAİİ, ACEİ, siklosporin, kontrast maddeler

56 RENAL NEDENLER İskemik ATN Nefrotoksik ATN Glomerülonefrit Vaskülit
Tübülointerstisiyel nefrit Diğer vasküler: Kolesterol embolizasyonu, trombotik mikroanjiopati, vasküler travma...

57 POSTRENAL NEDENLER Tümör Prostat büyümesi Nörojenik mesane
Retroperitoneal fibrozis Nefrolitiyazis Papiller nekroz Kristalizasyon (renal nedenler?): Asiklovir, ürik asit

58 ABH ayırıcı tanısı Obstrüksiyon var mı? Prerenal faktörler var mı?
Vasküler hastalık var mı? Büyük damar, küçük damar Glomerüler hastalık var mı? İnterstisiyel hastalık var mı? İntrarenal kristal depolanması var mı? Tüm sorulara yanıt hayırsa TANINIZ nedir?

59 ABH ayırıcı tanısında sık karşılaşılan problemler
Prerenal-renal ayırıcı tanısı Renal ABH ayırıcı tanısı USG’de dilatasyon olmadan postrenal ABH Retroperitoneal fibrozis

60 Bazal kreatinin Bilinmiyorsa MDRD formülüne göre 75 ml/dak/1.73 m2 kabul edilebilir

61 Kreatinin-hesaplanmış GFD (75 ml/dak/1.73 m2 ve zenci olmayan)
Yaş Erkek Kadın >

62

63 Tanı Basal 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün 1 ve 2 1.0 1.3 1.5 2.0 1.0 E/E
H/E

64

65 Basal 1.gün 2.gün 3.gün 7.gün Evre

66

67

68 Böbrek hastalığı neden önemlidir?
Kardiyovasküler risk faktörü Maliyet

69 Böbreğin Önemi Böbrek kan akımı kan akımının % 20’sini alır, ağırlığın yaklaşık % 0.5’i 40 KAT FAZLADIR Diyaliz hastası sağlık bütçesinin % 6’sını alır, sıklığı toplumda % 30-60 KAT FAZLADIR

70 DÜNYA BÖBREK GÜNÜ Her Mart ayının 2. perşembesi
İlk kez 2006 yılında kutlandı

71 BÖBREKLERİNİ KORUYAN KALBİNİ DE KORUR
2011 teması BÖBREKLERİNİ KORUYAN KALBİNİ DE KORUR

72

73 xxİnternet bulundu johnson kitabı sayfa 936 chapter ref 2

74

75 Özet Renal troponin yok
Kreatinin değerinin normal sınırlar içinde olması böbrek hastalığını ekarte ettirmez GFD’deki hafif azalmalar saptanmalı ve hasta bilgilendirilmelidir

76