Yrd. Doç. Dr. Ahmet Arısoy

 Plevral effusion, plevra yaprakları arasında sıvı toplanmasıdır  Her yıl her 1 milyonda 3000 ki ş ide görülür  Plevral efüzyon olu ş umu absorbsiyondan fazla oldu ğ unda plevral efüzyon olu ş ur  Plevral, akci ğ er yada sistemik hastalıkların komplikasyonu olarak ortaya çıkabilece ğ i gibi belli ilaçların kullanımı ile de ili ş kili olabilir  Altta yatan sebebi bulmak için sistematik bir yakla ş ım gerekir

 60 dan fazla plevral efüzyon yapan neden tanımlanmı ş tır  Kalp yetmezli ğ i tüm plevral efüzyonların üçte birinden sorumludur  En sık eksüda yapan nedenler parapnömonik efüzyonlar ve malignitelerdir

Efüzyon nedeniSayıYüzdeNon kardiyak efüzyon yüzdesi Congestive heart failure Di ğ er nedenler62,6 Pnömoni Malignite Emboli Siroz GIS hastalıkları Kollajen vas. Hast.60000,7 Tüberküloz25000,3 Asbest Plörezi20000,25 Mezetelyoma15000,

 Normal bireylerde günlük yakla ş ık 17 ml sıvı salınır ve absorbe edilir  Transüdatif sıvılar plasma onkotik basıncındaki azalma ile yada hidrostatik basınç artı ş ı ile olu ş ur. Plevra normaldir  Eksüdatif sıvılar ise çi ş itli plevral patolojiler sonucu olu ş ur. Vasküler permeabilite artı ş ı veya sıvı resorbsiyonunda bozulma ile karekterizedir  Plevral efüzyon plevra dı ş ı nedenlerle de olu ş abilir, en iyi bilineni peritoneal sıvıların transdiafragmatik yolla plevral bo ş lu ğ a geçi ş idir  Ayrıca plevral kavite ile torasik duktusun veya özefagusun veya pankreasın veya renal tractusun veya dura materin anormal ili ş kileri plevral efüzyon olu ş umuna neden olabilir

 Hastalar asemptomatik olabilece ğ i gibi dispne, gö ğ üs a ğ rısı, öksürük ve altta yatan hastalıkla ilgili semptomlarla ba ş vurabilir  Dispne diafragmatik ve gö ğ üs duvarı mekaniklerde ki de ğ i ş ikliklerle ve akci ğ er ğ in kompresyonunun sonucudur  Plöretik gö ğ üs a ğ rısı periyatel plevranın etkilendi ğ ini dü ş ündürür  Fiziksel muayenede perküsyonda matite, palpasyonda azalmı ş fremitus ve oskültasyonda solunum seslerinda azalma veya tamamen kaybolma gözlenir  Bu bulgular diafragma yükseli ğ i ile karı ş abilir

 Ço ğ u plevral efüzyon posteroanterior grafilerde (200 ml üstü) ve lateral grafilerde (50 ml üstü) görülür  Masif efüzyonlar mediastinal ş ifte neden olabilir  Kostofrenik sinüs küntle ş mesi minimal efüzyonların tek bulgusu olabilir. Plevral kalınla ş ma ile karı ş abilir

 Yakın zamanda yapılan çalı ş malarla US önemli bir görüntüleme olmu ş tur  Rehberler plevral sıvıya giri ş imsel i ş lemlerden önce US önermekte  Özellikle plevral sıvının akci ğ er kollapsı ile ayırıcı tanısında paha biçilemez sonuçlar verir. Bu sayede gereksiz giri ş imsel i ş lemlerin önüne geçilmi ş olur  US olmadan yapılan torasentez i ş lemlerinde akci ğ er delinme olasılı ğ ı %10 seviyesinde iken US e ş li ğ inde bu risk %1 lere dü ş mekte  US aynı zamanda plevral ve diafragmatik yüzeylerdeki malignensilerin, nodüler olu ş umların görüntülenmesinde de faydalıdır

 Plevral kontrastlanma fazında çekilen toraks BT plevral anormallikleri görütülemede ve benign ve malign ayrımı yapmada yararlı bilgiler sa ğ lar  MR ise malign hastalıkların gö ğ üs duvarı tutulumunda ve plevral tutulumun takibinde yararlı bilgiler sa ğ lar

 Bazı plevral hastalıkların yönetiminde faydalı olabilir ancak benign ve malign efüzyon ayrımı yapmada yeteri kadar iyi de ğ il  Plevral biopsilerde biopsinin nerden yapılaca ğ ı ile ilgili faydalı olabilir

 Kayna ğ ı bilinmeyen pevral efüzyonlarda ilk yapılması gereken i ş lem torasentez  Torasentez ile eksüda transüda ayrımını yapmak önemli  A pleural fluid is an exudate if any of the following criteria are met: (L İ GHT CR İ TER İ AS) 1. Pleural fluid–to–serum protein ratio greater than Pleural fluid–to–serum lactate dehydrogenase (LDH) ratio greater than Pleural fluid LDH more than two-thirds the upper limit of normal serum LDH Caveat: False-positive results may occur in patients with cardiac failure on diuretic therapy resulting in a pleural fluid–to-serum protein ratio greater than 0.5. Clinical judgment and measurement of N-terminal pro-BNP will define a true transudate in these circumstances

 Hematokrit niktarı %50’den fazla ise hemotoraks  Sıvı içeri ğ i irinli ise ampiyem  Sıvıda yemek parçlarının olması özefagus perforasyonu  Ş ilöz bir sıvı varlı ğ ı ş ilotoraks yada psödo ş ilotoraks  Amonyak kokusu varsa ürinotoraks

 Fizyolojik plevral sıvıda hakim olan hücreler makrofaj ve monositlerdir  Akut bakteriyel enfeksiyonlarda (pnömoni) ve pulmoner enfarktta nötrofil hakimiyeti olurken tüberküloz ve malignensilerde lenfosit hakimiyeti olur  Eozinofilik hakimiyet ise giri ş imsel i ş lemler sonrası olabilece ğ i gibi pnömotoraksta da olabilir. Drug induced plöritte ve Churg Strauss sendromunda da yine eozinofilik enflamasyon olabilir

 Dü ş ük glukoz seviyesine neden olan hastalıklar genellikle sıvı pH’sında da dü ş üklü ğ ü neden olur  Fizyolojik plevral sıvı pH’sı 7.6’dır (Bikarbonat yüksekli ğ i)  Normal kan pH’sına ra ğ men dü ş ük sıvı pH’sı lökosit, bakteri ve tümör hücrelerinin metabolizması sonucu olu ş ur  pH’nın 7.2’nin altında olması sıvının enfekte oldu ğ unu dü ş ündürür ve tüp torakostomi gerektirir 

 Malignensilerde sitolojik incelemede tanı ş ansı %60 civarıdır  Mesotelin testi malign mezetelyomada kullanılabilen bir testtir. Yine aynı ş ekilde MPF(Megakaryocyte-potentiating factor ) mezetelyoma tanısında yararlıdır  Gram boyama ve kültür bakteriyel enfeksiyonlarda kullanılır  Tüberküloz ş üphesi olanlarda adenozin deaminaz (ADA) özellikle lenfositten zengin sıvılarda çalı ş ılmalıdır. Kültür genellikle (%95) negatiftir, çünkü tbc. plörezi bakterinin kendisinden kaynaklanmaz tip-4 hipersensitivite reaksiyonu olarak geli ş ir. Yine tbc. tanısında plevral biopsi tanı koydurucu olabilir. ADA sensitivitesi %90’ın üstündedir  Yüksek (kan üst sınırının hemen üstünde) amilaz seviyeleri özefagus rüptürünü akut pankreatiti veya pankreas ksitini i ş aret edebilir  Trigliserit miktarının 110mg/dl üstünde olması ş ilotoraks tanısı koydurur. Ş ilotoraksta elektroforazde ş ilomikron görülürken psödo ş ilotoraksta kolesterol seviyesi 200mg/dl üstündedir ve ş ilomikron görülmez

 Kör biopsi (Cope, Abrahams) torakoskopi ula ş ılabilir de ğ ilse ve plevra tutulumu diffüz ise yararlı olabilir  Torakoskopik biopsi plevral sıvı incelemeleri sonucu tanı konulamayan eksüdatif sıvılarda endikedir

 Altta yatan hastalı ğ ı tedavisi  Semptomların palyasyonu  Sıvı toplanmasın rekürrensinin engellenmesi

 Bazı efüzyonlarda (örne ğ in kalp yetmezli ğ inde yeterli diüretik tedavi) altta yatan nedeni optimize etmek mümkün ço ğ u efüzyon nedeninde bu durum söz konusu de ğ il. Altta yatan hastalı ğ ın tedavisinin mümkün olmadı ğ ı durumlarda sıvı yeniden toplanmasını engellemek tedavi stratejisi olmalı

 Torasentez  Kalıcı katater yerle ş tirilmesi  Terminal dönemdeki hastalarda opioid ve oksijen kullanımı

 Plöridezis  Semptomatik malign efüzyonlarda ve tekrarlayan benign efüzyonlarda endike  Trapped lung( Akci ğ er expansionu visseral plevranın tümörle invaze olmasından dolayı sa ğ lanamıyorsa) varsa efektif de ğ il  Pudra, doksisiklin, bleomicin, povidone-iodine, gümü ş nitrat, OK432