OLAY BİLDİRİMİ VE ANALİZİ İŞLEYİŞİ

AMAÇ Olay Bildirimi ve Analizi İşleyişi’ ne uygun Olay Bildirim Formu’ nun doğru ve eksiksiz olarak doldurulması.

ÖĞRENİM HEDEFLERİ Olay bildiriminin önemini açıklayabilme Olay bildirimi yapılması gereken konuları doğru tanımlayabilme Olay bildirim formunu doğru, eksiksiz ve zamanında doldurarak sonra birimde belirlenen bölüme ulaştırabilme

ÇALIŞAN VE HASTA GÜVENLİĞİ Hastaneler sağlık hizmeti sunarken çalışan ve hasta güvenliğine yönelik her türlü riski göz önünde bulundurmak ve bu risklere karşı tedbirler üretmek durumundadır. Hastanelerde günlük işleyişin her aşamasında beklenmeyen, ters veya ramak kala olaylar olarak adlandırılan istenmeyen durumlar gelişebilir.

TANIMLAR SENTİNEL OLAY Sağlık bakımında hastanın doğal seyri ve hastalığı ile bağlantılı olmayan; Ölüm, Kalıcı fonksiyon kaybı, Ciddi fiziksel veya psikolojik yaralanmalara neden olan beklenmeyen/ istenmeyen olaylardır.

Hastanın hastalığı ile ilişkili olmayan beklenmeyen ölümler (örneğin psikiyatri kliniğinde olmayan hasta için intihar), Hastanın hastalığı ile ilişkili olmayan beklenmeyen büyük ve kalıcı fonksiyon kayıpları, Yanlış bölge/yanlış hasta/yanlış işlem cerrahisi, Bebek kaçırma veya bebeğin yanlış aileye verilmesi. SENTİNEL OLAY

ADVERS OLAY Sağlık bakımında hastanın doğal seyri ve hastalığı ile bağlantılı olarak ; Ölüme, Hayati tehlikeye, Hastaneye yatmaya veya hastanede kalma süresinin uzamasına, Kalıcı, belirgin sakatlığa veya iş göremezliğe, Konjenital anomaliye veya doğumsal bir kusura neden olan olaylardır.

ADVERS OLAY Tüm transfüzyon reaksiyonları, Kurumca tanımlandığı şekliyle her türlü ciddi advers ilaç reaksiyonu, Orta veya derin sedasyon ve anestezi kullanımı sırasında meydana gelen advers olaylar veya advers olay örüntüleri, Kurumca tanımlandığı şekliyle her türlü önemli ilaç hatası, Her türlü majör preoperatif ve postoperatif tanı uyuşmazlığı, Diğer olaylar, bulaşıcı hastalık salgınları vb. ADVERS OLAY

RAMAK KALA OLAY Son anda, yapılan hatanın farkına varılarak, hastaya ulaşmadan meydana gelmesi önlenmiş olaylardır.

İLAÇ HATASI İlaçların sağlık çalışanlarının, hasta ya da bireyin kontrolündeyken, uygun olmayan kullanımı ya da hastaya zarar vermesine yol açabilen önlenebilir olaydır.

İLAÇ ADVERS ETKİSİ Bir beşeri tıbbi ürünün hastalıktan korunma, bir hastalığın teşhis veya tedavisi veya bir fizyolojik fonksiyonun iyileştirilmesi, düzeltilmesi veya değiştirilmesi amacıyla kabul edilen normal dozlarda kullanımında ortaya çıkan zararlı ve amaçlanmamış bir etkiyi ifade eder.

OLAYLARIN SINIFLANDIRILMASI Sentinel Olay Advers Olay Ramak Kala Olay Hastalığıyla bağlantısız ciddi fonksiyon kaybı ve ölümle sonuçlanan istenmeyen olaylar. Hastaya ulaşmadan fark edilip engellenen olaylar. Ölümle sonuçlanan her bir kazadan önce binlerce ramak kala olay olmaktadır.

OLAY BİLDİRİMİ Hastanemizde bu tür olayların oluşmaması için gerekli tedbirler alınıyor olmasına rağmen benzer olaylarla her zaman karşılaşmak mümkündür. Hasta veya çalışan zarar görmeden önce fark edilen olayların benzerlerinin oluşmasını engellemek için olay bildirimlerinin ve analizlerinin yapılarak önleyici tedbirlerin alınması büyük önem taşımaktadır.

OLAY BİLDİRİMİ VE ANALİZİ Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak için uygulanan bir yöntemdir. Tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanır. Yöntemin temelinde ardı ardına “Neden?” sorusunu sormak yatar. Hataya neden olan temel nedene ulaşıncaya kadar “Neden?” sorularına devam edilir.

OLAY BİLDİRİMİ VE ANALİZİ Bir kurumdaki uygulamaları ve yerleşik inançları tartışmak ve anlamak için sistematik bir yöntem sunar, Kişilere değil, sistemlere ve süreçlere odaklanır, Klinik süreçlerdeki özel sebeplerden organizasyonel süreçlerdeki genel sebeplere yönelir, Yöntemin felsefesi, her bir problemin bir fırsat olduğu düşüncesidir. Çünkü problemin niçin ve nasıl olduğu hakkında elde edilebilecek bilgi, düzeltmek için bir başlangıçtır.

OLAY BİLDİRİM VE ANALİZİ İŞLEYİŞİNİN AMACI ve KAPSAMI Hastanemizde, ulusal ve uluslararası standartları temel alarak; ciddi beklenmeyen olay, ters olay ve ramak kala olaylarının bildirimi ve takibinde izlenecek yolları tanımlayan ve bu olayların bir daha oluşmaması için gerekli önlemlerin alınmasını sağlayan bir sistem oluşturmaktır. Bu işleyiş hastanın hastanemizde karşılaştığı tüm beklenmedik ve ramak kala (son anda önlenen) olayların bildirim ve takip edilme faaliyetlerini kapsar.

OLAY BİLDİRİM VE ANALİZİ İŞLEYİŞİ VE OLAY BİLDİRİM FORMU Bu amaçla hastanemizde “Olay Bildirim ve Analizi İşleyişi” ve “Olay Bildirim Formu” geliştirilmiştir. İşleyişle ve formla ilgili olarak. adresinden KİG-I003 ve KİG-F005 nolu dokümanlara ulaşarak detaylı bilgi edinmeniz mümkündür. http://kalite.med.ege.edu.tr/QDMSNET/BSAT/Logon.aspx

OLAY BİLDİRİM FORMU

OLAY BİLDİRİMİ YAPAN TARAFINDAN DOLDURULACAK BÖLÜM Olay Bildirim Tarihi ve Saati Olay Yeri Olaya Maruz Kalan Hasta ile İlgili Bilgiler OLAY

Hastanın Hekimi Bilgilendirildi mi? Hekimin Değerlendirmesi Olay Bildirimi Yapan Kişi Tarafından Olayın Kısa Açıklaması Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi Tarafından; Olayın Hasta Üzerindeki Etkisi Değerlendirme Planlanan DÖF Sonuç

SORUMLULAR Bu prosedürün uygulanmasında; kalite koordinatörü ve Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi sorumludur. Her türlü sorunuz için kalite koordinatörüne …………………………………… e-posta yoluyla ulaşabilirsiniz.

OLAY BİLDİRİM FORMUNDA YER ALAN BİLDİRİMİ YAPILABİLECEK OLAYLAR İlaç Olayları Bakım Süreci Olayları Düşme Adli Olaylar Tesis Güvenliği Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar Yaralanmalar Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar

İlaç Olayları İlacın verilmemesi veya atlanması Yanlış ilaç Yanlış hasta Yanlış doz Yanlış zaman Yanlış hız Yanlış yol ya da uygulama Order edilmemiş ilaç verilmesi Hastanın alerjisi olan ilacın uygulanması İlaç etiket hatası İlacın hasta tarafından suistimal İlaç Olayları

Bakım Süreci Olayları Hasta Kimlik Bilekliğinin Olmaması Kimlik Bilekliğinde Yanlış Bilgi Olması Yanlış Hastaya İşlem Yapılması İşlemin Yanlış Yapılması İşlem Sonrası Komplikasyon Hatalı Kateter/Tüp/Dren Takılması/Çıkması Etiketlenmemiş Örnek/Test Yanlış Etiketlenmiş Örnek/Test Kayıp Örnek Uygun Olmayan Örnek Alınması Bakım Süreci Olayları

Bakım Süreci Olayları Yetersiz Örnek Alınması Transfüzyon Reaksiyonu Yanık Yanlış Alan/Taraf Cerrahisi Ameliyathane-Beklenmeyen Dönüş Yoğun Bakım-Beklenmeyen Dönüş Acil Servis-Beklenmeyen Dönüş (24 saat) Uygun Olmayan İzolasyon Önlemleri İşlem Öncesi Hazırlık Hatası Girişim Sırasında Hastada Yabancı Cisim Unutulması Bakım Süreci Olayları

Düşme Şekli Muayene Masasından Düşme Sedyeden Düşme Taşıma Esnasında Düşme Yataktan Düşme Banyoda Düşme Kısıtlamadan Kurtularak Düşme Takılma (kablo vb.) Bayılma Kayma Ameliyat Masasından Düşme...... Düşme Şekli

Adli Olaylar İntihar Kendine Zarar Verme Taciz-Suistimal Hasta/Bebek Kaçırılması Kavga-Dayak Hırsızlık-Gasp Kırma-Dökme Kaçan Hasta Bebeğin Yanlış Aileye Verilmesi Adli Olaylar

Tesis Güvenliği İle İlgili Olaylar Yangın-Patlama Su-Gaz-Sızıntı Haşere-Hayvan Isırması Kilitli-Kapalı Kalma Radyasyona Maruz Kalma Kimyasal Madde Dökülmesi - Saçılması Elektrik Çarpması Su Basması Tesis Güvenliği İle İlgili Olaylar

Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar Cihazın Çalışmaması veya Bozuk Olması Cihazın Eksikliği Cihazda Elektrik Kaçağı Cihaza Bağlı Yanma-Yaralanma Kullanım Talimatına Uymama Kalibrasyon Eksikliği Tıbbi Cihaz Bağlantılı Olaylar

Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar Cam Kesiği Enjektör - İğne Batması Bistüri - Makas vb. Kesmesi Yaralanmalar Son Kullanım Tarihi Geçmiş Malzeme Kullanılması Kullanılan Medikal Malzemenin İstenilen Teknik Özelliklere Sahip Olmaması Steril Malzeme Paketinde Hasar Setlerde Malzeme Eksiği Tıbbi Malzeme Bağlantılı Olaylar

OLAY BİLDİRİM FORMUNU NASIL DOLDURMALIYIM? ÖRNEK VAKA 53 yaşında bayan hasta serviste yatağından yere düşmüştür. OLAY BİLDİRİM FORMUNU NASIL DOLDURMALIYIM?

17.12.2013 10:30 Genel Cerrahi Kliniği 16.12.2013 20:00 AYŞE SÖNMEZ 1234567890 17.01.1960 Genel Cerrahi

16.12.2013 1234567890 protokol numaralı, Ayşe Sönmez isimli hasta serviste yattığı yatağından yere düşmüştür. 16.12.2013 Dr. X

1234567890 protokol numaralı, Ayşe Sönmez isimli yattığı yatağından yere düşmüştür. Hekime bilgi verildi. Hemşire Y Genel Cerrahi Kliniği’nde bulunan 2. nöbetçi Hemşire Z Hemşire

Olay Bildirim Formu’nun ilgili bölümleri 24 saat içinde doldurulur. Birimde belirlenmiş olan kutuya atılır Birim Kalite Sorumlusu tarafından Kalite Koordinatörüne iletilir. Kalite Koordinatörü gerektiğinde Kalite İyileştirme ve Hasta Güvenliği Komitesi’ne iletilir ANALİZ Kök Neden Analizi HTEA (Hata Türleri ve Etkileri Analizi) DÜZELTİCİ ÖNLEYİCİ FAALİYET

İşleyiş ve süreç akışı komite tarafından değerlendirilip yazılır Yapılan analizler sonucunda DÖF belirlenir. DÖF sonrasında sonuç yazılır. 20.12.2013

OLAY BİLDİRİMİNDE ÖNEMLİ OLAN SİSTEMİ DÜZELTMEYE YÖNELİK ÖNLEMLERDİR SİSTEMİN AKSAYAN YÖNLERİ SİSTEM