1 ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM YÜKÜMLÜLÜĞÜ (ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMUNUN DOLDURULMASI ) Mali Bilgi Edinme Birimi

2 BÖLÜM I: FORMU DÜZENLEYEN YÜKÜMLÜNÜN : Yükümlünün Adı [ 1 ] : [ 1 ] Adresi : Tel : X CASİNO NO: 22 GİRNE CADDESİ / LEFKOŞA [1] Yükümlü resmi yetkililerin, kurumların ismi yazılır. Mali Bilgi Edinme Birimi ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM YÜKÜMLÜLÜĞÜ (ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMUNUN DOLDURULMASI )

3 BÖLÜM II : BİLDİRİME İLİŞKİN BİLGİLER Aşağıdakilerden bildiriminize uygun olan seçenekleri işaretleyiniz. Bildirim Tarihi : Ö nceki Bildirimin Tarihi [ 2 ] : [ 2 ] Bildirimin Aciliyeti [ 3 ] : [ 3 ] YeniEk [2] Yukarıda ek bildirim olduğu işaretlenmişse doldurulur. [3] Normal, ivedi ve çok ivedi seçeneklerinden biri yazılır. ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF) - 2 Mali Bilgi Edinme Birimi İVEDİ X

4 Mali Bilgi Edinme Birimi İVEDİ X BÖLÜM II : BİLDİRİME İLİŞKİN BİLGİLER Aşağıdakilerden bildiriminize uygun olan seçenekleri işaretleyiniz. Bildirim Tarihi : Ö nceki Bildirimin Tarihi [ 2 ] : [ 2 ] Bildirimin Aciliyeti [ 3 ] : [ 3 ] YeniEk [2] Yukarıda ek bildirim olduğu işaretlenmişse doldurulur. [3] Normal, ivedi ve çok ivedi seçeneklerinden biri yazılır. ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF) - 2

5 BÖLÜM III : İŞLEM YAPAN GERÇEK KİŞİNİN : Adı Soyadı Kimlik Belgesinin T ü r ü [ 5 ] [ 5 ] Doğum Tarihi [ 4 ] [ 4 ] Kimlik Belgesinin Numarası Doğum Yeri Uyruğu Anne Adı Mesleği Baba Adı Yerleşim Yeri ve Adresi [ 4 ] Doğum tarihi, gün/ay/yıl olarak girilecektir. [ 5 ] Kimlik tespitinde geçerli olan belgelerden biri yazılacaktır. AHMET HASAN İZMİR AYŞE MEHMET PASAPORT KAVAKLI MAH. / İZMİR MAĞAZA SAHİBİ TC Mali Bilgi Edinme Birimi ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF) - 2

6 BÖLÜM IV : ŞÜPHELİ İŞLEME İLİŞKİN BİLGİLER ] ] İşlem Tarihi İşlem T ü r ü İşlem Tutarı [ 6 ] [ 6 ] [ 6 ] İşlem tutarı, nakit para ise para cinsine göre ayrı ayrı belirtilmelidir NAKİT 18,800 STG Mali Bilgi Edinme Birimi ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF) - 2

7 V : ŞÜPHELİ İŞLEM KRİTERLERİ : (Şüpheli İşlem Kriterinin Önüne X İşareti Konacaktır.) Ş Ü PHELİ İŞLEM KRİTERLERİ Ş Ü PHELİ İŞLEM KRİTERİNİN NUMARASI [ 7 ] [ 7 ] GENEL MAHİYETTE Ş Ü PHELİ İŞLEM KRİTERLERİ Müşteri Profiline İlişkin Kriterler İşlemlere İlişkin Kriterler SEKT Ö REL MAHİYETTE Ş Ü PHELİ İŞLEM KRİTERLERİ Kumarhaneler ve Talih Oyunları İşletmeciliğine İlişkin Kriterler Diğer Haller [ 7 ] Şüpheli İşlem Kriterleri ile Şüpheli İşlem Bildirim Usul ve esasları Tebliği ekinde (EK:1) yer alan şüpheli işlem kriterlerinden uygun olan bir veya bir kaçının yine EK:1’ de belirlenen numarası yazılır. X X X Mali Bilgi Edinme Birimi ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF) - 2

8 A ç ıklamalar Formu D ü zenleyenin Uyum Görevlisinin Adı Soyadı : Ü nvanı Ü nvanı : İletişim Bilgileri: İletişim Bilgileri: Tarih: Tarih: İmza-M ü h ü r : İmza-M ü h ü r : Mali Bilgi Edinme Birimi Suzan Ahmet X CASİNO LEFKOŞA : SUZAN AHMET Hasan Selen X CASİNO LEFKOŞA GENEL MÜDÜR HASAN SELEN MÜŞTERİNİN NORMAL BAHİS KOYMA /KUMAR OYNAMA ALIŞKANLIKLARINDA ARTIŞLAR GÖRÜLMEKTEDİR. YÜKSEK TUTARLARDA NAKİT İLE OYUN OYNAMAKTADIR VE BU İŞLEMLERİ SIKLIKLA YAPMAKTADIR. BU NEDENLE, KİŞİNİN KENDİ GELİRLERİNİN OLDUKÇA ÜZERİNDE BİR HARCAMA YAPTIĞINA İNANILMAKTADIR. ŞEF : EK DÜŞÜNCELER ŞÜPHELİ İŞLEM BİLDİRİM FORMU (ŞİBF) - 2

9 Mali Bilgi Edinme Birimi NAKDİ PARA LİMİTİNİ AŞAN NAKİT İŞLEM BİLDİRİM FORMUNUN DOLDURULMASI

10 Kumarhane Adı : Dönemi : Sıra No İşlem Tarihi Adı Soyadı Ülke Kısaltm asıKimlik TürüKimlik No Para CinsiTutar İşlem Türü NAKDİ PARA LİMİTİNİ AŞAN NAKİT İŞLEMLER BİLDİRİM FORMU (EK.2) Mali Bilgi Edinme Birimi Form No: NP-2 X CASİNO MART, ALİ ALİOĞLUGB PASAPORT NAKİTGBP Not: Dairemize gönderilecek “Nakdi Para Bildirim”leri yazılı döküm halinde ve buna ek olarak da “Disket veya CD “ elektronik ortamında gönderilmesi gerekmektedir.

11 DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİZ DİNLEDİĞİNİZ İÇİN TEŞEKKÜR EDERİZ Mali Bilgi Edinme Birimi