PLEVRA HASTALIKLARINDA TANISAL ALGORİTMA DOÇ. DR. ÖMER ÖZBUDAK AKDENİZ ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ GÖĞÜS HASTALIKLARI ANABİLİM DALI

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI PLEVRAL EFÜZYON DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI PLEVRAL EFÜZYON DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

Konjestif Kalp Yetmezliği 500.000 Pnömoni 300.000 Kanser 200.000 NEDEN YILLIK INSIDANS Konjestif Kalp Yetmezliği 500.000 Pnömoni 300.000 Kanser 200.000 Pulmoner Emboli 150.000 Viral Hastalık 100.000 Koroner Arter Bypass Ameliyatı 60.000 Asitle Birlikte Siroz 50.000 Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

Türkiye plevral sıvı insidensi KKY 80 000 Bakteriyel pnömoni 40 000 Metastatik malign plevral sıvı 30 000 Tüberküloz plörezi 1 500 Mezotelyoma 600 Diğerleri 50 000 Toplam >200,000 / yıl Metintaş S. P. Hastalıkları, Toraks D erneği Yayınları; 2003

Plevral Efüzyon Sıklıkla hastalıkların bir komplikasyonudur. Semptomatiktir. Tanı zaman alıp uğraştırıcı olabilir.

Öykü ve FM Öykü:Öksürük Nefes Darlığı Göğüs Ağrısı Özgeçmiş: Soygeçmiş: FM: Normal Solunuma katılım VT CD sinus kapalı ve matite Solunum sesi azalmış ve frotman Bronşial solunum sesi

Altta Yatan Hastalık ve Plevral Patoloji Konjestif Kalp Yetmezliği Nefes darlığı, ortopne, PND İnce raller, S3 galo , hepatomegali, PTÖ, venöz dolgunluk Pnömoni Yüksek ateş, üşüme titreme,pürülan balgam VT (konsolidasyon), raller P.Emboli Ani başlangıç, risk faktörleri varlığı Koroner arter cerrahisi Romatoid artrit öyküsü

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Akciğer Grafisi

Toraks Ultrasonografisi Sıvının tesbitinde Torasentez yapılmasında Plevral nodül, kalınlaşma saptanması Biyopsi yerinin belirlenmesi

Bilgisayarlı Tomografi Plevra, akciğer ve mediasten hakkında bilgi Kontras madde desteği ile detay bilgiler Temel patolojiyi gösterme

Plevral sıvı (PS) Bir plazma ultrafiltratı 5-15ml. (0.1-0.2 mlt/kg) Turnover hızı > 0.7lt / gün Protein miktarı : 1.2 gr/dl Glukoz = Plazma düzeyi LDH < %50 Plazma düzeyi pH > Plazma düzeyi Parietal plevradan salınım ve çoğunluğu parietal plevradan emilir

Plevral efüzyon varlığında klinik olarak cevap verilmesi gereken sorular şunlardır. 1. Torasentez yapılmasının gerekliliği 2. Plevral sıvının eksüda/transüda ayırımı 3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri tetkiklerin gerekliliği

1. Torasentez yapılması gereklimidir? İki durumda torasentez endikasyonu yoktur. Çok az olması durumunda işlemin riski yüksektir. Lateral decubitus filminde ve/veya ultrasonografide sıvının kalınlığı 10 mm.den daha az ise Kalp yetmezliği + plevral efüzyon tanısı kesin olan hastalar Eğer tedavi ile günler içinde sıvı gerilemez veya ateşi, plöretik göğüs ağrısı, asimetrik sıvısı olan hastalara tanısal torasentez yapılabilir.

2.Plevral Sıvının Eksüda/Transüda Ayırımı Etiyolojik tanıya katkı Dr. Richard Light Light kriterleri; üç kriterdir ki; Eksüdatif sıvılar için dogru pozitiflik oranı %95-99 Transüdatif sıvılar için ise % 70-75 Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7. Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

En az bir kriter pozitif ise eksüda Plevra sıvı/Serum protein > 0.5 Light Kriterleri En az bir kriter pozitif ise eksüda Plevra sıvı/Serum protein > 0.5 Plevra sıvı/Serum LDH > 0.6 Plevra sıvı LDH > 2/3 Serum LDH (normalin üst sınırı)

Plevral sıvı kolesterolü < 45-55 mg/dl Transüda Protein gradienti Serum protein-plevra protein > 3.1 gr/dL Transüda Albumin gradienti Serum albumin-plevra albumin >1.2 gr/dl ise Transüda Plevral sıvı kolesterolü < 45-55 mg/dl Transüda

Değişik pek çok test kullanılmış Sonuç Light kriterleri ile benzer 8 çalışma meta analiz 1448 hasta Değişik pek çok test kullanılmış Sonuç Light kriterleri ile benzer Heffner JE, Chest 1997; 111: 970

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

TRANSÜDA YAPAN NEDENLER A. Konjestif kalp yetmezliği B. Siroz C. Nefrotik sendrom D. Periton diyalizi E. Glomerülonefrit F. Miks Ödem G. Pulmoner tromboemboli H. Sarkoidozis I. Meig sendromu İ. Malign hastalıklar J. Vena Cava Superior Sendromu

EKSUDA YAPAN NEDENLER 5. Sjögren sendromu 6. Ailesel Akdeniz Ateşi 7. Wegener granülamatozisi F. İlaca Bağlı Plevral Hastalıklar 1. Nitrofurantoin 2. Dontrolene 3. Methysergide 4. Bromocriptine 5. Procarbazine 6. Methotrexate 7. Practolol H. Diğer Hastalıklar ve Durumlar 1. Asbeste maruz kalma 2. Post myokardial infarktus sendrornu 3. Şilotoraks 4. Sarı Tırnak Sendromu 5. Sarkoidozis 6. Üremi 7. Trapped Akciğer 8. Radyasyon tedavisi 9. Elektrik yanığı 10. Uriner sistem obstruksiyonu 11. İyatrojenik yaralanma I. Hemotoraks   A. Neoplastik Hastalıklar 1. Metastatik hastalıklar 2. Mezotelyoma B. İnfeksiyoz Hastalıklar l. Bakteriyal Enfeksiyonlar 2. Tüberküloz 3. Mantar Enfeksiyonları 4. Parazitik Enfeksiyonlar 5. Viral Enfeksiyonlar C. Pulmoner Emboli D. Gastrointestinal Hastaliklar 1. Pankreatit 2. Subfrenik abse 3. İntrahepatik abse 4. Özefagus perforasyonu E. Kollagen Vaskuler Hastalıklar 1. Romatoid Artrit 2. SLE 3. İlaca bağlı lupus 4. İmmunolojik lenfangiopati

3. Plevral sıvının nedenini araştırmaya yönelik ileri tetkikler A-Görünüm B-Hücre Sayımı C-Biyokimyasal ve Genetik Tetkikler D-Mikrobiyolojik Tetkikler E-Sitolojik İnceleme

A-Görünüm Sıvı berrak-çok açık renk ve saydam ise ; Seröz Saydam ancak hafif sarı renkte ise ; Serosanginöz Kanlı görünümde ise ; Hemorajik Saydam olmayan, mat-koyu görünümde ise ; Bulanık

Kanlı görünüm kırmızı küre sayısı 5000-100 Kanlı görünüm kırmızı küre sayısı 5000-100.000 / mm3 Plevral sıvının kanlı görünümü üç durumda olabilir. Serohemorajik sıvı; Hemotokrit < %1 Hemotoraks; Sıvı hematokriti > kan hematokritinin %50’si Hemorajik sıvı; Hematokrit > %1 Malign plevral patoloji Pulmoner tromboembolizm Travma

Plevral sıvı görünümü bulanık ise Ampiyem ; PNL Şilotoraks ; TG ve Kolesterol Psödoşilotoraks ; TG ve Kolesterol

Ampiyem Bulanık görünüm Santrifüj ile sıvının üstü berrak pH < 7.2 LDH > 1000 Beyaz küre > 50000 Glukoz < 60 Plevral sıvıda iki veya daha fazla patojen üremesi

Şilöz sıvı - Psödoşiloz sıvı Sıvı süt renginde ve opalesan Şilotoraks: Duktus torasikus rüptürü Tümörle tıkanması Şiliform veya psödoşiloz sıvı:Tb sıvısı Malignite, Romatoid artrit

Şilöz-Psödoşilöz Ayırımı TG > 110 mg/dl ise Şilotoraks TG > 50 mg/dl fakat ≤ 110 mg/dl ise Lipoprotein analizi TG ≤ 50 mg/dl ve Kolesterol > 250 mg/dl ise Psödoşilotoraks

Light RW. N Engl J Med. 2002 Jun 20;346(25):1971-7.

B-Hücre Sayımı Kırmızı Küre; 5000-10000 mm³ ise sıvı kanlı görünümde 500 mlt sıvıya 1 mlt kan karışması sıvıyı kanlı hale getirir Beyaz Küre; 10 000 hücre/mm³ ise parapnömonik efüzyon 50 000 hücre/mm³ ise komplike parapnömonik efüzyon

Nötrofil hakimiyeti varsa Akut inflamasyon Pnömoni Pulmoner emboli Subfrenik abse Pankreatit Tüberküloz (Erken dönem)

Eozinofili > % 10 ise Tekrarlayan torasentez Asbestozis Pulmoner embolizm Parazitik enfeksiyonlar Mantar hastalığı İlaca bağlı plevral sıvı Lenfoma, Maligniteler Pnömotoraks Hemotoraks

Lenfosit hakimiyeti varsa Tüberküloz plörezi Lenfomaya ilişkin plörezi Sarı tırnak sendromu Kronik romatoid plörezi Üremik plörezi sarkoidoz Trapped akciğer Koroner arter bypass cerrahisi

Bazofil > % 10 ise bağlı plevral sıvı Lösemiye Lenfoma

Kollagen Vasküler Hastalık pH < 7.3 Ampiyem Malign Plörezi Kollagen Vasküler Hastalık Tüberküloz Özefagus Rüptürü Hemotoraks

C-Biyokimyasal ve Genetik Tetkikler

Glikoz Glikoz düzeyinin < 60 mg/dl Tüberküloz Malign hastalık Romatoid plörit Parapnömonik efüzyon Glikoz değeri 0-30 mg/dl Romatoid plevral efüzyon

Amilaz Pl/S > 1 Amilaz ölçümü Pankreatitler Malign tümörler Özefagus rüptürü Joseph J, et al. Chest 1992; 102:1455.

Laktik Dehidrogenaz Ölçümü (LDH) LDH 4-5 izoenzimleri M.Mezotelyoma Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.

Adenozin Deaminaz (ADA): ADA düzeyi > 70 U/ml tüberküloz ADA düzeyi < 40 U/ml tüberküloz ekarte edebilir Romatoid plörezi ve parapnömonik plörezide de ADA düzeyleri 40’ın üstüne çıkabilir, Liang QL, et al. Respir Med 2008; 102:744 Jimenez C et al. Eur Respir J 2003; 21:220

γ- İnterferon Tüberküloz plörezilerde ; Sensitivite %99 Spesifite %98 γ- İnterferon > 140 pg/ml Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr1;73(7):1211-20.

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

CRP ADA>45 ve CRP<4 ise tüberküloz ADA<40 ve CRP>6 ise parapnömonik sıvılar Kiropoulos TS, et al. Respiratory Medicine 2007; 101: 910-8. Chen SC, et al. Lung 2006; 184: 141-5.

N-terminal pro-BNP KKY’ de pro-BNP artışı pek çok çalışmada gösterilmiştir. Transüda ve eksüda ayırımında da pro-BNP kullanılabilir. 1500 pg/ml üzeri KKY’nin neden olduğu sıvı Kolditz M et al. Eur Respir J 2006; 28:144 Tomcsanyi J, et al. Eur J Heart Fail 2004; 6:753 Porcel JM, et al. Am J Med 2004; 116:417

40 Plevral Efüzyonlu Hasta Diagnostic value of pleural fluid N-terminal pro-brain natriuretic peptide levels in patients with cardiovascular diseases 40 Plevral Efüzyonlu Hasta 10 KKY , 10 Malign, 10 Koroner Arter Cerrahi, 10 P.Emboli Pro BNP > 2220 pg/ml ise KKY’e bağlı P.Efüzyon 5390 pg/ml 302-422 pg/ml Liao H, Jun M, Dikensoy O. Respirology (2008) 13, 53–57

Transüda ve düşük pH Plevral sıvı / serum kreatinin > 1 Ürinotoraks Transüda ve düşük pH Plevral sıvı / serum kreatinin > 1 Garcia-Pachon E, respiration 2004; 71:533

Plevral sıvıda tümör belirteçleri Tanı veya ayırıcı tanı sürecinde, yüksek duyarlılık ve özgüllük verecek ayırım değerleri belirlenebilmiş değildir. Scherpereel A, et al. Am J Respir Crit Care Med 2006; 173:1155 Creaney J et al. Thorax 2007; 62:569 Hassan R et al. Clin Cancer Res 2006; 12:447 Marchevsky, AM. Arch Pathol Lab Med 2008; 132:397

Plevral sıvıda genetik analizler Zor ve pahalı Yararları sınırlı Plevral tutum yapan lenfomada, lenfositler işaretlenip hücrelerin lenfoma kökenleri gösterilebilir.

Plevral sıvıda immünolojik tetkikler Plevral sıvı RF≥1:320 ise R.Artrit Plevral sıvı ANA≥1:160 ve/veya plevra/serum ANA>1 ise SLE’yi düşündürürken LE hücresi görülmesi SLE tanısını koydurur.

D-Mikrobiyolojik Tetkikler Direkt mikroskopi Bakteriler Amib Ekinokok Skoleksleri Paragonimiasiste Yumurtalar Aktinomikozda Sülfür Granülleri Mantar Hifleri

Mikrobiyolojik Tetkikler Plevral Sıvı Kültürü Bakteriler Mantarlar Tüberküloz

Sitolojik İnceleme Malign plevral efüzyonlar için değerli tanı yöntemi (% 50-60) En yüksek tanı oranı değeri metastatik adenokanserler Malign efüzyon düşünülen sıvılardan üç örnek Yassı hücreli kanser, mezotelyoma ve lenfomada tanı oranı düşük Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

Manyetik Rezonans İyot alerjisi varsa Tümörün lokal uzanımının daha iyi belirlemede Akciğer apeksi, diyafragmatik yüzey, göğüs duvarı mediastinal ve spinal tutulumunun belirlenmesi MPM’de peritoneal uzanımın tespiti

PET- BT Metabolik aktivite + morfolojik detay MPM; Tanı Evreleme Tedaviye yanıt değerlendirilmesi Prognoz Malign ve benign sıvıların ayırımına ek bilgi?

Plevral effüzyon - Bronkoskopi Endikasyonlar Pulmoner infiltrasyon varlığı Hemoptizi varlığı Masif plevral effüzyon Aynı tarafa mediastinal çekilme

Eksüda vasıflı plevral efüzyonlar PLEVRA BİYOPSİSİ Eksüda vasıflı plevral efüzyonlar Malign efüzyonlar Tüberküloz plörezi

Medikal Torakoskopi Tanı (%) Plevral efüzyon 75-95 Tüberküloz 94 Malign efüzyon 95 Malign mezotelyoma 98

Torakotomi Torakoskopi sonrası daha az başvuruluyor Torakotomiye rağmen çok az bir hasta grubunda tanıya ulaşılamıyabilir

PLEVRAL EFÜZYON Büyük miktarda plevral sıvı var mı (USG veya dekübitus radyografide 10 mm’den daha kalın)? Hayır Evet İzlem Hastanın konjestif kalp yetmezliği var mı? Hayır Evet Asemptomatik plevral efüzyon, göğüs ağrısı veya ateş var mı? Torasentez Evet Hayır Plevral sıvı proteini/Serum proteini>0,5 veya Plevral sıvı LDH/Serum LDHi>0,6 veya Plevral sıvı LDH seviyesi normal serum LDH üst limitinin 2/3’ünden fazla mı? Diürez ve izlem Eğer efüzyon 3 günden uzun sürerse Hayır Evet Transuda: Konjestif kalp yetmezliğini, sirozu, nefrotik sendrom .. nedeni tedavi et Eksuda: Hücre sayımı, glukoz seviyesi, sitolojik analiz ve kültür sonuçlarına göre Eğer efüzyon lenfositikse, tüberküloz belirteçlerine bak Eğer hiçbir neden bulunamıyorsa, pulmoner emboliyi ekarte et

ADA>40U/lt ve lenfositik efüzyon Glukoz, ADA, hücre sayımı, sitolojik analiz ,enfeksiyon şüphesi varsa pH ve kültür sonuçlarına göre ADA>40U/lt ve lenfositik efüzyon Şüpheli pankreatik plevral efüzyon veya özefagus rüptürü Tanı yok Toraks Tomografisi Plevral sıvı amilazı Antitüberküloz tedavi Pozitif ise pulmoner emboli tanısı doğrulanır Tanı yok Eğer hemoptizi, atelektazi veya pulmoner infiltratlar varsa;Bronkoskopi Semptomlar düzeliyor mu? Hayır Evet Plevra biyopsisi (kör, görüntüleme yöntemleriyle birlikte, torakoskopik) İzlem Porcel JM. Am Fam Physician. 2006 Apr 1;73(7):1211-20.

DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI PLEVRAL EFÜZYON DİĞER PLEVRA HASTALIKLARI

PLEVRAL EFÜZYONU OLMAYAN PLEVRAL PATOLOJİLİ HASTADA TANISAL YAKLAŞIM Öykü Öz geçmiş Soygeçmiş FM

PLEVRAL EFÜZYONU OLMAYAN PLEVRAL PATOLOJİLİ HASTADA TANISAL YAKLAŞIM Konvansiyonel Radyoloji USG, BT PET-CT MR İnvaziv Tanısal İşlemler Klinik Radyolojik Takip

Teşekkürler