DİFÜZ İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI Prof. Dr. Oya Kayacan Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

Akciğerin İnterstisyumu Periferik: Visseral plevra ve septumlar Aksial: Büyük bronş ve damarları saran bağ dokusu Alveol duvarı: Parankimatöz bağ dokusu

ALVEOLİT LENFOSİTİK NÖTROFİLİK EOZİNOFİLİK Hipersensitivite pnömonisi İPF, ARDS Sarkoidoz, Berilyoz Kollagen vasküler hastalık Tüberküloz , PAP Wegener granülomatozu İlaca bağlı İAH Asbestoz Lenfanjitis karsinomatoza Pnömokonyoz Kollagen vasküler has. Bronkopulmoner infeksiyonlar Crohn hastalığı AIDS EOZİNOFİLİK Eozinofilik pnömoni Churg-Strauss send. ABPA İlaca bağlı İAH Bronş astımı

Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalığı Bilinen nedene bağlı İdyopatik İnterstisyel Pnömoniler (IIP) Granülomatöz Diğer interstisyel patolojiler Örn: LAM, eozinofilik pn. İdyopatik Pulmoner Fibroz (IPF/UIP) IPF dışında kalan interstisyel pnömoniler DIP AIP NSIP RB-ILD COP LIP

İdyopatik İnterstiyel Pnömoniler (ATS/ERS sınıflaması) Colby TV İdyopatik İnterstiyel Pnömoniler (ATS/ERS sınıflaması) Colby TV. Breathe 2004; 1(1): 43-49.

DİAH ayırıcı tanısında yaş ve cinsiyet Doğurganlık çağında kadın Genç erkek Orta yaşlı kadın Erkek Kadın 20-40 yaşlarında erişkin 50-60 yaşlarında erişkin Lenfanjioleyomiyomatoz Eozinofilik granülom Kr. eozinofilik pnömoni RA+DİAH Bağ dokusu hst.+DİAH Sarkoidoz, Bağ dokusu hastalığı İPF

DİAH ayırıcı tanısında anamnez Sigara öyküsü Respiratuar bronşiolit ilişkili DİAH Eozinofilik granülom (Histiyositoz-X) DIP IPF Aile öyküsü Familyal İPF Familyal sarkoidoz Tüberoskleroz

DİAH ayırıcı tanısında anamnez Çeşitli maruziyetler (İlaç, çevresel, mesleksel, hobilere bağlı) İlaca bağlı DİAH Hipersensitivite pnömonisi (EAA) Pnömokonyoz

DİAH’nda başlıca semptomlar Dispne Öksürük Hemoptizi Hışıltılı solunum Göğüs ağrısı Diğer: kas-iskelet ağrıları, halsizlik,ateş, deri döküntüleri, göz yakınmaları

DİAH’nda semptomların süresi Kronik (aylar-yıllar): IPF Sarkoidoz Histiyositoz-X

DİAH’nda semptomların süresi Akut (günler-haftalar) / subakut (haftalar-aylar): AIP Difüz alveoler hemoraji sendromu Kriptojenik organize pnömoni Bazı ilaca bağlı DİAH Akut eozinofilik pnömoni Hipersensitivite pnömonisi SLE/polimiyozite eşlik eden akut immünolojik pnömoni

DİAH’nda dispne Sinsi başlangıçlı Progresif Efor dispnesi

DİAH’nda dispne Başka semptom yok: Ataklar halinde +halsizlik: IPF/CFA +Konstitüsyonel semptomlar: Romatizmal hastalıklar Dispnede ani artış+ yan ağrısı=PNX: Histiyositoz-X Tuberoskleroz LAM Nörofibromatoz Ataklar halinde +halsizlik: Ekstrensek allerjik alveolit Kriptojenik organize pnömoni Eozinofilik akciğer hastalıkları Vaskülitler

DİAH’nda dispne Radyolojik bulgular silik, dispne ön planda Vaskülit Skleroderma Radyolojik bulgular dispneden daha ön planda Sarkoidoz Silikoz Histiyositoz-X

DİAH ayırıcı tanısında semptomlar Öksürük (kuru): Respiratuar bronşiolit Bronşiolitis obliterans Sarkoidoz Hipersensitivite pnömonisi Kriptojenik organize pnömoni Histiyositoz-X

DİAH ayırıcı tanısında semptomlar Hışıltılı solunum Churg-Strauss sendromu Kronik eozinofilik pnömoni Respiratuar bronşiyolit Lenfanjitis karsinomatoza

DİAH ayırıcı tanısında semptomlar Hemoptizi: Difüz alveoler hemoraji send. Lenfanjioleyomiyomatoz Tuberoskleroz Pulmoner veno-okluziv hastalık Mitral darlığı Granülomatöz vaskülit

DİAH ayırıcı tanısında semptomlar Tekrarlayan pnömotoraks: Lenfanjioleyomiyomatoz Histiositoz-X (eozinofilik granülom) Tekrarlayan sinüzit: Wegener granülomatozu

DİAH’nda bulgular Raller: Velcro İnspiratuar ronküs: Squeak Çomak parmak: IPF, asbestozda sık Sarkoidoz, hipersensitivite pnömonisi, histiyositoz-X’de ender Siyanoz Kor pulmonale Ekstrapulmoner bulgular: Bağ dokusu hastalıkları, sarkoidoz

Tanısal girişimler Anamnez, fizik muayene SFT, Difüzyon Kan gazları P-A akciğer grafisi, YRBT Bronkoskopi, BAL, TBAB, bronş mukoza biyopsisi Cerrahi akciğer biyopsisi

Cerrahi akciğer biyopsisi endikasyonları 65 yaşın altında, tüm incelemelere karşın tanı konulamayan olgular ateş, kilo kaybı, hemoptizi varlığı ailede DİAH/İPF öyküsü olması tekrarlayan pnömotoraks öyküsü periferik vaskülit semptom ve bulguları açıklanamayan ekstrapulmoner bulgular açıklanamayan pulmoner hipertansiyon açıklanamayan kardiyomegali hızlı progresyon gösteren DİAH uzun süre stabil kalan bir olguda yeni eklenen klinik ve radyolojik bulguların varlığı.

Cerrahi akciğer biyopsisi gerekmeyen durumlar 65 yaş üzerindeki olgular İPF’ye özgü ve stabil radyolojik görünüm efor dispnesini açıklayacak başka bir patolojinin bulunmaması kolajen vasküler hastalık varlığı tipik fizyolojik bozukluklar bulunması

İdyopatik interstisyel fibroz (IPF)/ Kriptojenik fibrozan alveolit (CFA), Akciğerin nedeni bilinmeyen, kronik, inflamatuar bir hastalığıdır.

İPF’de Tanı Kriterleri Majör kriterler: İlaç toksisitesi, çevresel maruziyetler ve bağ dokusu hastalıklarını ekarte et. Restriktif SFT bozukluğu ve hipoksemi İki taraflı, bazallerde retiküler değişiklikler, YRBT’de minimal buzlu cam görünümü. TBAB veya BAL’da başka bir hastalık varlığının gösterilememesi. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.

İPF’de Tanı Kriterleri Minör kriterler: Yaş > 50. Nedeni açıklanamayan, sinsi başlangıçlı efor dispnesi. Hastalık süresi > 3 ay. İki taraflı, bazallerde inspiratuar raller (Velcro ralleri). Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 646-664.

İPF

İPF

İPF

Difüz İnterstisyel Akciğer Hastalıklarında Tedavi   Kortikosteroidler   İmmünsüpresifler

Kortikosteroidlerin Etki Mekanizması Fibroblast proliferasyonuna neden olan inflamatuar sitokinleri inhibe eder. Proteazların (metalloproteazlar dahil) sentezini azaltır. Akciğerlere nötrofil ve lenfosit göçünü engeller. Lenfosit ölümüne yol açar. Fonksiyon gösteren nötrofil sayısını azaltır. Alveoler makrofajların fonksiyonunu değiştirir. İmmün kompleks düzeyini azaltır.

Azathioprine’in Etki Mekanizması Pürin analoğu DNA sentezini inhibe eder Doğal öldürücü hücre aktivitesini baskılar Prostoglandin sentezini ve İnflame dokuya nötrofil trafiğini inhibe eder.

Cyclophosphamide’nin etki mekanizması Steroide yanıt vermeyen veya tolere edemeyen olgularda Nitrojen mustard grubu alkilleyici ajan Oral alınır Karaciğerde aktive olur Lenfositleri azaltarak lenfosit fonksiyonlarını bozar

Tedaviye Yanıtı Olumlu Etkileyen Faktörler Yaşın genç olması Kadın cinsiyet Başvuru sırasında dispnenin hafif olması Bronkoalveoler lavaj incelemesinde lenfosit hakimiyeti Akciğer biyopsisinde aktif inflamasyon bulunması

IPF’de Kombine Tedavi Prednizolon Azatioprin Siklofosfamid 0.5 mg.kg/gün p.o. 4 hafta 0.25 mg.kg/gün p.o. 8 hafta. Sonra, 0.125 mg.kg/gün veya 0.25 mg.kg/gün aşırı ARTI Azatioprin 2-3 mg.kg/gün (en fazla: 200mg/gün) 25-50 mg/gün başlanır. 1-2 haftada bir 25 mg arttırılarak tam doza ulaşılır. VEYA Siklofosfamid 2 mg.kg/gün (en fazla: 150 mg/gün)

İPF Tedavisinde İyi Yanıtın Fizyolojik Kriterleri TLC veya VC %10 artış en az > 200 ml artış DLco %15 artış en az 3 ml/dak/mmHg artış SaO2 % 4 artış egzersizde PaO2 >4 mmHg artış

İPF Tedavisinde Stabil Yanıtın Fizyolojik Kriterleri TLC veya VC %10’luk değişiklik < 200 ml DLco < %15 artış < 3 ml/dak/mmHg artış SaO2 < % 4 artış egzersizde PaO2<4 mmHg artış

İPF Tedavisinde Yanıtsızlığın Fizyolojik Kriterleri TLC veya VC > %10 azalma > 200 ml azalma DLco > %15 azalma > 3 ml/dak/mmHg azalma SaO2 > % 4 azalma egzersizde PaO2 >4 mmHg azalma

İPF Tedavisi Algoritması Hasanın yaşı, Semptomları, İlaç yan etkileri Tanı Yanıt varsa dozu azalt Düşük dozda yaşam boyu Prednizolon+ Azatioprin Yanıt yoksa ilacı kes Üçer aylık kontroller P-A, SFT, Difüzyon, AKG Semptomatik ted/ Transplantasyon

Sarkoidoz, Lenforetiküler dokunun, nedeni bilinmeyen, kronik, inflamatuar, granülomatöz hastalığıdır.

Sarkoidoz Evre 0: Akciğer grafisi normal Evre I: Bilateral hiler/mediastinal lenfadenopatiler Evre II: LAP+ parankim tutulumu Evre III: Parankim tutulumu Evre IV: Son dönem fibroz

Sarkoidoz Evre I (%50)

Sarkoidoz Evre II (%30)

Sarkoidoz Evre III (%15)

Sarkoidoz Evre IV (%20)

Sarkoidozda Spontan Remisyon Oranları Evre I’de % 50-90 Evre II’de % 40-70 Evre III’de <% 30 Evre IV’de 0

“Bu hasta tedavi edilmeli mi, edilmemeli mi?”

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları I Orta şiddetli veya progressif semptomlu Evre II ve III olgular Israrlı sistemik semptomlar: Ateş, kilo kaybı, iştahsızlık Nörolojik tutulum Üst solunum yolu tutulumu Kardiak tutulum

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları II Hipersplenizm Trombositopeni Malign hiperkalsemi / Hiperkalsiüri Böbrek tutulumu Parotis tutulumuna bağlı ağız kuruluğu Lakrimal bez tutulumuna bağlı göz kuruluğu

Sarkoidozda Tedavi Endikasyonları III Karaciğer tutulumu: organomegali fonksiyon bozukluğu Topikal steroide yanıt vermeyen anterior üveit Posterior üveit Görünümü bozan cilt lezyonları Görünümü bozan lenfadenopatiler

Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi Doz konusunda fikir birliği yoktur. 20-40mg/gün prednizolon veya eş değeri 6-12 ay sürdürülür. İki haftada bir 5-10mg’lık düşüşlerle 10mg/gün’e dek düşülür.

Sarkoidozda Kortikosteroid Tedavisi Seçenekleri 40 mg/gün-2 hafta 30 mg/gün- 2 hafta 25 mg/gün- 2 hafta 20 mg/gün- 2 hafta 15 mg/gün- 6 ay sonra 2-4 haftada bir 2.5mg azaltılır. 40 mg/gün- 4-12 hafta yavaş yavaş azaltılarak gün aşırı 10-20 mg doza düşürülür.

Sarkoidozda İnhaler Steroidler Olguların önemli bir bölümünde yalnızca akciğer tutulumu olması, lezyonların bronkosentrik yerleşimi olması, lenfositik alveolitin bulunması, nüks eden olgularda ve idame tedavide yeri olabileceği düşünülmektedir.

Sarkoidozda Tedavi Algoritması

Okuma önerileri Türkiye Klinikleri Dahili Tıp Bilimleri Göğüs Hastalıkları İdyopaitk İnterstiyel Pnömoniler Özel Sayısı (Ed. Prof.Dr.Oya Kayacan) 2005; 1(14) O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer hastalıklarına yaklaşım. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2004; 52(3): 285-99. O.Kayacan. Difüz İnterstisyel akciğer hastalıklarında tedavi. Tüberküloz ve Toraks Dergisi 2005; 53(2): 190-99.