Akut Kardiyojenik Akciğer Ödemi Yrd.Doç.Dr.İlhan KORKMAZ

Akciğer ödemi Artmış hidrostatik basınç veya azalmış onkotik basınç. Alveolo kapiller bariyerin bozulması. Lenfatik tıkanıklık. Bilinmeyen nedenler. Pulmoner vasküler alandan interstisiyuma veya alveollerin içine kadar sıvı geçişi.

Kardiyojenik Akciğer Ödemi Pulmoner venlerdeki basınç artışı sonrasında Pulmoner alanda artan hidrostatik basınç interstisiyel alana ve alveollere sıvı geçişine neden olur.

İnterstisiyel alan kapiller

Neden olur ? SOL VENTRİKÜLDEN ATILAN KAN PULMONER VEN VE SOL ATRİUMA GELEN KAN MİKTARINI KARŞILIYAMIYORSA.

HİDROSTATİK BASIÇ ARTIŞININ NEDENLERİ AŞIRI SIVI ALIMI PULMONER VENÖZ TIKANIKLIK ATRİAL MİKSOMA MİTRAL STENOZ SOL VENTRİKÜLDE SİSTOLİK VEYA DİASTOLİK YETMEZLİK

KARDİYOJENİK PULMONER ÖDEMİN MEKANİZMASI

Q = K (Pcap - Pis) - l(πcap - πis) Pcap :Kapiller Hidrostatik Basınç Pis :İnterstisiyel hidrostatik basınç Πcap: kapiller onkotik basınç Πis : interstisiyel onkotik basınç K : filtrasyon katsayısı I: proteinlerin geçişini önleyen etkinlik katsayısı normal pulmoner kapiller basıncı 8-12mmhg, plazma onkotik basıncı ise 28mmhg

Ödemin önlenmesinde Lenfatik dolaşım nasıl yardımcı olur 10-20ml/h ten 200ml/h e kadar çıkabilir. Sıvı,kolloid ve solutleri taşırlar. Daha çok kronik safhada etkindir. Akut safhada pulmoner kapiller basıncı 18mmhg üzerinde ödem oluşmaya başlar.

EVRELERİ EVRE 1: sol atrium basıncı artar pulmoner venlerde distansiyon kapiller membran geçirgenliği artar. Alveoller ve kapillerler arasındaki gaz alışverişi etkilenmemiştir. EVRE 2:Perivasculer ve interstisiyel alanda sıvı birikmeye başlar. ilk aşamada lenfatikler kısmen aşırı yüklenmeyi önlerler fakat daha sonra yetersiz kalırlar. hafif hipoksemi ve takipne başlar. EVRE 3: Sıvı artar interstisiyel alanda ve alveollerde birikir.500ml sıvı interstisiyel alanda sonrası alveollerde birikmeye başlar.

Tanı ÖYKÜ: Nefes darlığı Anksiyete Terleme Öksürük Pembe köpüklü kanlı balgam

Fizik muayene bulguları Takipne Taşikardi Ortopne Terleme Nefes açlığı Hipertansiyon-hipotansiyon Akciğerde ral S3 Juguler venöz dolgunluk Hipoksi,hipokapni Bilinç değişiklikleri

Etiyoloji 1-Sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu Acute MI Diete uyulmaması Tedaviye uyulmaması Ciddi anemi Sepsis Tirotoksikoz Myokardit Myokardiyal toksinlere maruz kalınması

2-Diastolik Disfonksiyon Bozukluğu Perikardit Perikariyal tamponad İskemiye sekonder

Disritmiler Yüksek ventriküler hızlı Atrial fibrilasyon A-V tam blok Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon

AYIRICI TANI Acute Respiratory Distress Syndrome Asthma Cardiogenic Shock Chronic Obstructive Pulmonary Disease Emphysema Goodpasture Syndrome Myocardial Infarction Myocardial Ischemia Pneumocystis Carinii Pneumonia Pneumonia, Bacterial Pneumonia, Viral Pneumothorax Pulmonary Edema, High-Altitude Pulmonary Edema, Neurogenic Pulmonary Embolism

LABORATUAR BULGULARI CBC Anemi, sepsis ELEKTROLİTLER Bun Kreatinin

PA Akciğer Grafisi Artmış kardiyotorasik indeks Artmış pulmoner vasküler gölgeler (Geyik boynuzu manzarası) Plevral effüzyon Kerley-A ve B çizgileri Pulmoner hilusta genişleme

Artmış kardiyotorasik indeks

Kerley a ve b çizgiler

Kerley b cizgiler Kerley b

Medikal tedavi Preloadun azaltılması Afterloadun azaltılması Noninvaziv mekanik ventilasyon

Preloadun azaltılması Nitrogliserin 10mikrogram/dk-200mikrogram/dk Loop diüretikler Özellikle sıvı yüklenmesi olanlarda önerilir. Diüretik etkileri 20-90dk arasında başlar. Venodilatasyon etkisi kısmen mevcuttur. Morfin sulfat: preloadu azaltır. Özellikle anksiyetesi olanlarda kullanılabilir. Bulantı,kusma,solunum depresyonu korkulan yan etkileridir. .

Preloadun azaltılması NESİRİTİDE:Rekombinan insan BNP sidir. Nitrogliserin ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda 30 günlük sağkalım oranları daha düşük bulunmuştur.

Afterloadun azaltılması ACE inhibitörleri. Nitroprusside 0.1-0.3mikrogr/kg/dk ile 10mikrogr/kg/dk arasında verilir.daha yüksek dozlarda verilmez ve 24 saatten sonra ara verilir. Yoksa siyanat zehirlenmesine neden olur.

İnotropik ajanların kullanımı DOPAMİN Düşük: 0.5-5 mcg/kg/min dozunda renal and splanchnic alanda dopaminerjik reseptörleri uyararak vazodilatasyon ve diürezis. Orta : 5-10 mcg/kg/min beta reseptörler üzerinden kardiyak kontraktiliteyi arttırır. Yüksek: 10-20 mcg/kg/dk alpha-receptörler üzerinden periferik vazokonstriksiyon yapar.kan basıncını arttırır. Afterloadu arttırır!!!

İnotropik ajanlar Dobutamin:özellikle beta-1 üzerinden güçlü inotropik etki gösterir.beta-2 ve hafif alfa reseptör etkisi vardır. Afterloadu kısmen düşürürler (periferik vazodilatasyon etkisi vardır). Bu nedenle sistolik basınç <80mmhg ise kullanma.

İnotropik ajanlar Levosimendan : Troponin-c ye bağlanarak kalbin kontraksiyon gücünü arttırırlar. ATP ye duyarlı K preload ve afterload↓

İnotropik ajanlar MİLRİNON: cAMP 5'AMP inhibe eder. Pozitif inotropik etkiyi arttırır. Pre ve afterloadu azaltır. 50 mcg/kg IV yükleme dozu 10 dk, 0.375-0.75 mcg/kg/min infüzyon