PLEVRAL SIVILAR: ANALİZLERİN TANIYA KATKISI, MALİGN SIVILAR, PLEVRAL KALINLAŞMALAR, ENFEKSİYÖZ SIVILAR Prof. Dr. Abdurrahman ŞENYİĞİT Dicle Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları ve Tüberküloz A.D.

SIVI ANALİZLERİNİN TANIYA KATKILARI 1. BÖLÜM: SIVI ANALİZLERİNİN TANIYA KATKILARI

Plevral sıvının normal kompozisyonu Volüm. 1-0. 3ml/kg Hücre/mm3. 1 Plevral sıvının normal kompozisyonu Volüm 0.1-0.3ml/kg Hücre/mm3 1.000-5.000 Mezotelyal hc.ler %3-70 Lenfosit %2-30 Granülosit %10 Monosit % 30-75 Protein 1-2 gr/dl % Albumin %50-70 Glukoz =plazma pH 7.5-7.6 LDH <%50 plazma

Ayırım kriteri Transüda Eksüda Transüda, Eksüda ayırımında kullanılan "Light" kriterleri Ayırım kriteri Transüda Eksüda Plevral sıvı / Serum protein oranı < 0.5 > 0.5 Plevral sıvı / Serum LDH oranı < 0.6 > 0.6 Plevral sıvı LDH konsantrasyonu serum LDH normal üst sınır değerinin 2/3 altı serum LDH normal üst sınır değerinin 2/3 üstü Bu kriterlerden bir tanesinin dahi saptanması mayinin eksuda vasfında olduğunu gösterir: Modifiye Lighht kriterinde 2. kriter 0.66 üzeri olarak kabul edilir.

YANLIŞ SINIFLAMALAR KKY’ne bağlı plevral sıvıların transüda olması beklenirken özellikle diüretik tedavisi başlandığında biyokimyasal kriterler eksüda olarak değerlendirilebilir. Diüretikler; protein, albümin, LDH, kolesterol ve kolinesteraz düzeyi gibi plevral sıvıda bulunan birçok maddenin düzeyini değiştirmektedir. Light kriterleri ile transüdaların % 20-30’u yanlış olarak eksüda şeklinde sınıflandırılmaktadır.Bu durumda Albümin gradienti (kan albümini-PS albümini <1.2 g/dl eksüda kabul edilir) ve Protein gradienti (kan total proteini-PS total proteini >3.1 g/dl transüda kabul edilir) hesaplanır. LÜTFEN DİKKAT. GENELLİKLE DİÜRETİK TEDAVİSİNDEN 48-72 SAAT SONRA LDH VE T.PROTEİN SEVİYELERİ DEĞİŞİR.

Evaluation of an Exudative Effusion Additional tests are needed, however, on exudative pleural fluids. Depending on the clinical presentation, these may include total and differential cell counts, smears and cultures for organisms, measurement of glucose and LDH levels, cytologic analysis, and testing for a pleural-fluid marker of tuberculosis. BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II)

Plevral sıvı hücre içeriği PS’da hc içeriğinin % 10’undan fazlası eozinofil ise, ilk olarak plevral aralık’da kan veya hava varlığı olabilir mi bunu düşünmeliyiz. Bu durumda, o sıvının hangi torasentez’de alındığı önemlidir. Eğer sıvı ilk torasentez ile alınmış ise, sıvıda henüz hava ve kan olamayacağından bu eozinofil artışını başka nedenlerle açıklamalıyız; asbest teması nedenli benign plevral sıvı, ilaca bağlı plöritis (dantrolen, bromokriptin, nitrofurantoin), Churg-Strauss sendromu, paragonimiazis. Light RW. NEJM 2002 Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

BTS guidelines for the investigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II)

MPS’larda PS pH’sı 7.2 altında ise survey ortalama 30 gün. Bu olgularda plörodez başarısız. Enfeksiyöz sıvılarda pH 7.2 altı ise KTD endikasyonu var. BTS guidelines for the İnvestigation of a unilateral pleural effusion in adults. Thorax 2003;58(Suppl II) pH’ı 7,20’den düşük bir plevral sıvı aspirasyonu -sıvının pH’ının serum pH’ından 0,15 ünite düşük bulunması koşuluyla- komplike sıvı anlamındadır Light RW. NEJM 2002

İMMÜNOLOJİK TESTLER Romatoid faktör Antinükleer antikor RA dışında PPE ve malign sıvılarda da artar. PS RF titresi 1/320 üzeri ve PS/serum titresi 1’in üzeri ise sıvı RA’ya bağlı (son bir çalışmada RF’nin PS değeri 20 U/ml üzeri ise diagnostik. Antinükleer antikor PS ANA titresi 1/160’dan veya PS/serum titresi 1’den büyük ise lupusa bağlı plöreziyi düşündürür. Sıvıda LE hc.si saptanması ise tanı koydurucu Kompleman:SLE ve RA’ya bağlı sıvılarda genellikle düşük oranlarda (Sıvı C / serum C oranı <0,4 bulunur ) Postkardiyak injury sendromu tanısında plevral sıvının antimyokardiyal antikor (AMA) düzeyi / serum AMA düzeyi oranının >1 olması bir kriter olarak sunulmuştur. Demir T. Solunum 2002

MALİGN PLEVRAL SIVILAR (MPS)

MALİGN SIVI ÖZELLİKLERİ Meme Ca % 70 olguda tm tarafında, % 20 olguda kontrlateral % 10 bilateral Meme Ca tanısı ile sıvı gelişimi arasında süre 2-20 yıl. Hodgkin lenfomalarda PS genellikle hastalığın ileri evresinde saptanırken NHL’de tanı aşamasında saptanır. Hodgkin lenfomada genellikle mediastinal lenf nodlarının oluşturduğu lenfatik drenaj bozukluğuna bağlı sıvı oluşurken NHL’de ise parietal ve visseral tm tutulumu sıvıya neden olmakta. Effüzyon, mediastinal RT’ye bağlı olarak RT’den 1-2 yıl sonra da görülebilmekte. Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları 2003

PARAMALİGN SIVILAR Bir çok olguda plevral tutulum olmadan paramalign sıvı niteliğinde sıvı gelişebilir. Postobstrüktik pnömoni, atelektaziler ve mediastinal LAP’lara bağlı lenfatik obstrüksiyon en sık PMS sebepleri. Plevral sıvı incelemesinde malign hc yoksa mutlaka PMS düşünülmeli. Plevra Hastalıkları. Toraks Kitapları 2003

HANGİ MPS’LAR GÖZLENMELİ? Asemptomatik olan veya ilk torasentez sonrası rekürrens saptanmayan olgular gözetlenmeli. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003

MALİGN SIVILARDA TEDAVİ SCLC,lenfoma ve meme kanseri KT’ye iyi yanıt verdiğinden tedavide ilk basamak bu olmalı. Ancak diğer tm.lere bağlı metastatik plevral sıvılarda genellikle plörodezis gerekir. BTS guidelines for the management of malignant pleural effusions. Thorax 2003

Malign Plevral Mezotelyoma

Etyoloji ve patogenez Mezotel hücrelerinden köken alan plevranın primer tümörüdür, diffüz yerleşim ve yayım özelliği nedeniyle diffüz malign mezotelyoma (DMM) olarak adlandırılır. DMM etyolojisinde kesin bilinen en önemli neden asbest (ülkemizi için ayrıca erionit) temasıdır. Tanı alan olguların anamnezinden, % 60 – 90’ında asbest teması olduğu öğrenilir. Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

STANDART AKCİĞER RADYOGRAFİSİ En sık saptanan bulgu, akciğer periferinde irregüler nodüler opasiteler ve buna eşlik eden ipsilateral plevral sıvıdır. İleri dönemlerde hemitoraksın tümünü kapsayan plevral kitle, aynı alanda hacimde azalma veya artış vs saptanır.

BT BT’ nde, en sık saptanan plevral değişiklikler düzensiz veya nodüler plevral kalınlaşma, plevral patoloji’nin tüm plevral yüzeyleri bir halka gibi sarması–plevral rind ve mediastinal plevral tutulum bulgularıdır. Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

Frozen hemithorax in a 68-year-old man with MPM and no history of asbestos exposure. PA radiograph shows the circumferential nodular pleural thickening encasing the right lung and markedly contracting the right hemithorax, causing development of a scoliosis concave to the right. The volume loss is manifested radiographically as narrowing of the intercostal spaces; however, there is relatively little shift of the mediastinum, a finding that indicates a frozen hemithorax. Panel B Mediastinal shift in a 73-year-old man with MPM. PA ra- diograph shows right-sided pleural masses that encase the lung. The mass effect created by the tumor growth displaces the mediastinum into the left hemithorax. A large, soft-tissue mass (arrowhead) in the right chest wall indicates chest wall invasion.

Histopatolojik tanı Sıvıda sitolojik inceleme ile tanı oranı % 10’un altındadır. Kapalı iğne biopsisi ile de tanı oranı % 40’ın altında rapor edilmektedir. Ancak BTT rehberliği ile bu oran arttırılabilinir. Eğer plevral arlıkta sıvı ve yeterli boşluk varsa torakoskopi yararlı bir yöntemdir. Fakat DMM, torakoskopi’nin tanı oranının düşük olduğu patolojilerden biridir; tanı oranı % 70 civarındadır. Kuşkulu olgularda torakotomi mutlaka uygulanmalıdır. Histopatolojik olarak tümör üç tip gösterir: Epitelyal, Miks ve sarkomatöz. Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

Tedavi Tedavi seçenekleri bugün itibari ile kesin belirlenmiş değildir. Genç, epitelyal tip ve genel olarak erken evre hastalarda radikal bir cerrahi uygulama (plöropnömonektomi), takiben RT ve KT uygulamalarının sürveyi tedavi edilmeyenlere göre uzattığı belirlenmiştir. DMM olgu serilerinde, bugüne değin, standart hale gelmiş etkin kemoterapotik ajanlar yoktur. KT objektif cevap oranları, güvenilir yayınlarda, % 20-30 civarındadır ve cevap verenlerde yaşama süresi KT almayanlara göre anlamlı ölçüde uzun çıkmaktadır. RT tümör’ün lokal yayım özelliği nedeni ile cerrahi işlem yapılan yerlere proflaktik olarak verilir. Bu hastaların takibinde ağrı kontrolü en önemli sorun olmaktadır. Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

PLEVRAL PLAK Pariyetal plevrada yerleşmiş subplevral benign fibröz lezyonlardır. Akciğer filminde yüksek dansiteli ve belli bir segmente sınırlı olmayan lezyonlar olarak görülürler. Plaklar sıklıkla bilateral. Ancak karakteristik görünüme sahip ünilateral plaklar da asbest maruziyetini kuvvetle düşündürür. Çoğunlukla göğsün lateral ve posterior bölümünde, 5. ila 8. kotlar arasında izlenirler ve çoğu zaman apeksler ve kostoftenik sinüsler tutulmaz. Uzunlukları birkaç mm’den cm’ye değişebilir. Nadiren 4 interkostal aralığı aşar. Plaklar aynca, perikarda ve plevranın mediastinal kısmında da yerleşebilirler. Çok az mitardaki asbest teması ile de oluşurlar. Radyolojik olarak tespit edilebilen plevral plak insidansı genel populasyonda % 0-1.3, asbeste maruz kalan işçilerde ise % 0.1-58 arasında değişmektedir.

DİFFÜZ PLEVRAL KALINLAŞMA Kostofrenik açıyı da kapsayacak şekilde plevranın kraniokaudal yönden en az 8-10 cm, lateral en az 5 cm olacak şekilde 3 mm’den daha fazla kalınlaşmasıdır (Genellikle 4. interkostal mesafede başlar). Plevral plak paryetal plevrayı etkilerken DPK, genellikle visseral plevranın hastalığıdır. Plevral plakların aksine kostofrenik açı, apeks ve interlober fissürler de tutulabilir. Tedavisinde genellikle cerrahi dekortikasyon yetersizdir. diffuse pleural thickening: it is of lower frequency than pleural plaques and typically forms a continuos sheet at least 8 to 10 cm in a craniocaudal direction and 5 cm in a lateral direction

DİFFÜZ PLEVRAL KALINLAŞMA Oluşumunda 3 farklı mekanizma öne sürülmüştür. 1. Büyük plevral plakların birleşmesi 2. Visseral plevrada yoğun fibrozis gelişmesi ve sonuçta pariyetal ve visseral plevrada adezyon gelişmesi (Olguların % 10-30’unda bu mekanizma sorumlu) (Asbest lifleri tarafından makrofajların uyarılması Bunlardan bazı sitokin ve büyüme faktörlerinin salınması Fibroblastik aktivitenin stimülasyonu 3. Benign plevral effüzyonun fibrotik rezolüsyonu Bu da sonuçta DPK ile sonuçlanır.

ROUNDED ATELEKTAZİ (BLESOVSKY SENDROMU) Plevral yüzeylerin birbirleriyle kaynaşması sonucu komşu akciğer dokusunda meydana gelen atelektatik görünümdür. Asbeste bağlı plevral hastalıkların nadir görülen bir komplikasyonudur. Radyografik olarak akciğer bazalinde subplevral yuvarlak bir kitle olarak görülür. Damar ve bronş yapısının lezyona doğru yönelmesi-comet tail- komşuluğundaki plevranın kalınlaşmış olması ve o lobta hacim kaybı önemli CT bulgularıdır Comet:kuyrukluyıldız

ROUNDED ATELEKTAZİ-2 Asbest maruziyeti Paryetal ve visseral plevranın kalınlaşması Bu iki plevral yaprağın birbirine yapışması Kaynaşan plevral yaprakların hemen bitişiklerindeki akciğer dokusunu immobilize etmeleri İmmobil akciğerin atelektaziye uğraması Kendi etrafında dönmesi ROUNDED ATELEKTAZİ

BENİGN ASBEST PLÖREZİSİ Asbeste bağlı plevral hastalıkların en erken oluşan formudur. Genelde az miktarda ve tek taraflı olup asemptomatiktir. Spontan olarak birkaç ay içinde kaybolursa da bazen tekrarlayabilir. Sıvı eksudatik vasıfta olup serohemorajiktir. Sıvıda eozinofili saptanabilir.

BENİGN ASBEST PLÖREZİSİ Asbest temasından birkaç yıl sonra ortaya çıkabileceği gibi bu latent süre bazen 50 yılı bulabilir. Hastalığın patogenezi tam bilinmiyor. Asbest liflerinin makrofajlar ve lenfatikler aracılığı ile plevraya ulaşması Mekanik irritasyon oluşturması Kemotaktik aktivitenin stimülasyonu(Özellikle IL-8) PNL’lerin uyarılması Eksudatif vasıfta plevral effüzyonun oluşması (?).

BENİGN ASBEST PLÖREZİSİNDE TANI 1- Ananmezde asbest maruziyeti 2- Plevral efüzyonun diğer nedenlerinin ekarte edilmesi 3- Efüzyonun benign olduğunu doğrulamak için en az 3 yıllık takip

TB PLÖREZİ

GİRİŞ TB’a bağlı PS hastalığın her döneminde meydana gelebilir. Primer ve reaktivasyon TB formlarında ortaya çıkabilen tbc plörezi doğrudan akciğerdeki lezyonunun plevraya yayılmasından ya da lenfohematojen yayılımdan kaynaklanmakla birlikte temel mekanizma immünojeniktir. Tbc plörezi sıklıkla ve klasik olarak primer tüberkülozun gecikmiş tip hipersensitivite reaksiyonu olarak kabul edilmektedir. Reaktivasyon tipi AC-TB ile birlikte plevra hastalığı olan yaşlı bireylerde, inf.nun plevral boşluğa direkt yayılımını düşünmek daha gerçekçidir. Bunun dışında, tüberküloz plörezi, komşu kostal ya da vertebrospinal kemik TB’u odaklarının, peribronşial ya da mediyastinal lenf nodlarının plevraya açılması sonucunda da gelişebilir. Periton tüberkülozunun diyafragmadaki boşluklar sayesinde toraksa yayılmasına bağlı olarak gelişebileceği gibi lenfohematojen yayılım sonucu meydana gelebilir. Bütün bunları özetleyecek olursak immünolojik mekanizmalar ile birlikte infeksiyöz mekanizmaların etyopatogenezde yakın ilişki içinde oldukları düşünülmektedir

Polimeraz zincir reaksiyonu (PCR) TB tanısında, başlangıçta, çok umut bağlanan bir yöntem. Ancak zaman içinde duyarlılığın ve özgüllüğün kullanılan DNA elde edim yöntemlerine bağlı olarak etkilenebileceği gösterildi. Standart TB kültürü pozitif olanlarda PCR pozitifliği % 100, negatif olanlarda % 60 civarındadır. PCR’ın, TB plörezi tanısındaki yerinin belirlenmesi, daha fazla sayıdaki çalışmaya ihtiyaç göstermektedir. Light’in görüşü: PS’da PCR ile basil DNA’sı saptanması tanı için yeterli Light RW. NEJM 2002 Metintaş M. Plevra Hastalıkları.

RADYOLOJİK BULGULAR Akciğer radyografisinde genellikle ve fazla bir hemitoraksın 2/3’ünü geçmeyen unilateral sıvı görülür. Vakaların % 50’sinden fazlasında BT’te lezyonlar görülür. BT’de parenkimal infiltrasyonlar veya nodüller düzgün yüzeyli ve genellikle 1 cm den daha az kalınlaşmış plevral yüzeyler arasında plevral sıvı görünümü Aynı zamanda kavitasyon ve nodüller de görülebilir. Andreu J. Eur J Radiol 2004

TEDAVİ EDİLMEZSE? Tbc plörezide basil sayısı azdır ve tedavi edilmeyen hastalarda, 2-4 hafta içerisinde tam ya da tam olmayan gerileme oluşur. Bu tür hastaların yaklaşık %65 inde, 5 yıllık süre içerisinde aktif AC-TB ya da akciğer dışı TB formlarının geliştiği belirlenmiştir. AntiTB tedavi ile bu formların gelişimi önlendiği için, tbc plörezi tanısının konulması ve uygun bir şekilde tedavi edilmesi çok önemlidir Özkan SA. Klinik Gelişim 2006

ADENOZİN DEAMİNAZ ADA, adenozinin inozine ve deoksiadenozinin deoksiinozine dönüşümünü sağlayan bir enzimdir. Tbc plörezide diğer eksüdalara oranla çok daha yüksek ADA düzeyi saptanmaktadır ve çalışmalarda genellikle belirlenmiş olan cut-off düzeyi 47 ile 60 U/L dir. Bunun yanısıra parapnömonik plörezi, ampiyem, romatoid plörezi, SLE ve özellikle hemapoetik orjinli neoplazmlarda da yüksek ADA düzeyi saptanabilir. Son yıllarda ADA1 ve ADA2 olmak üzere iki izoenzimi belirlenmiştir. ADA1 tüm hücrelerde mevcuttur ve ADA1m ve ADA1c olmak üzere iki dimere ayrılmaktadır. ADA2 esas olarak monosit/makrofaj aktivasyonunu gösterir ve özellikle tbc plörezide yükselmektedir. Buna karşılık diğer eksüdalardaki yükselmiş ADA düzeyinin kaynağı ADA1 dir. PS lenfosit/nötrofil oranının 0.75’ten büyük olması durumunda ADA yüksekliğinin TB için spesifisitesi artmaktadır. Özkan SA. Klinik Gelişim 2006

TEDAVİ Tbc plörezi tedavisinin üç temel amacı vardır: a) izleyen süreçte aktif akciğer tüberküloz formunun gelişimini önlemek, b) hastanın semptomlarını düzeltmek, c) fibrotoraksın gelişimini engellemektir. Ülkemizde tbc plörezi için önerilen tedavi rejimi aktif akciğer tüberkülozundaki gibi standart tedavi rejimidir. ilk 2 ay süre ile izoniazid, rifampisin, pirazinamid, etambutol, ve idame fazında da 4 ay süre ile izoniazid ve rifampisin den oluşmaktadır. 2HRZE/4HR şeklinde özetlenebilir. Hastaların çok az bir kısmında tedavi sırasında parodoksik bir şekilde effüzyon miktarı artabilir. Nadiren tedavinin 4 ile 6. haftasında karşı tarafta da plörezi meydana gelebilir. Fakat bunlar tedavi başarısızlığının göstergeleri değildir ve tedavi değişikliğini gerektirmemektedir. Özkan SA. Klinik Gelişim 2006

PARAPNÖMONİK EFFÜZYON

PATOFİZYOLOJİ PPE’da sıvı oluşumunda temel mekanizma; eksudatif evrede kapiller permeabilitede artışa neden olan çeşitli sitokinlerin (IL-6, IL-8, TNF-alfa ve VEGF) artışıdır. Fibropürülan evrede plevral mesafeye bakteriyel invazyon oluşur ve bu da endotelyal hasar (ki da fibrinolitik cevapta azalmaya neden olur) oluşturur. Son evrede metabolik aktivitede artışa bağlı pH ve glukozda düşme, LDH’ta ise artış saptanır. Bu evrede bazı büyüme faktörlerine bağlı (basic fibroblast growth factor, plateled-derived growth factor vs) yoğun fibrin birikimi olur. Garrido VV. Arch Bronconeumol 2006

AMPİYEM ETİOLOJİSİ SAYI % 177 55 Cerrahi prosedür 66 21 Travma 18 6 Pulmoner enfeksiyon 177 55 Cerrahi prosedür 66 21 Travma 18 6 Özefagial perforasyon 15 5 Spontan pnömotoraks 7 2 Torasentez Subdiafragmatik enfeksiyon 4 1 Septisemi Diğerleri 22 TOTAL 319 100

pH glükozdan daha önce düşer, pH; glükoz ve LDH’dan daha duyarlı pH komplike PPE belirlemek için daha duyarlı bir gösterge Plevral effüzyondaki lokositlerin glükoz metabolizması sonucu açığa çıkan, laktat ve karbon dioksid düzeyindeki artış, pH düşer

PPE 3 Gelişim Evresi EVRE 1: EKSÜDATİF EVRE EVRE 2 : FİBROPÜRÜLAN EVRE EVRE 3: ORGANİZASYON

LIGHT KLASİFİKASYONU Garrido VV. Arch Bronconeumol 2006

Garrido VV. Arch Bronconeumol 2006