Malign Plevral Sıvılar ve Mezotelyoma Dr. İhsan Atila Keyf

Malign Plevral sıvı tanısı Plevral sıvıda Plevral dokuda malign hücrelerin görülmesi ile konulur.

Paramalign sıvı Malign bir nedene bağlı olmasına rağmen, doğrudan invazyon yoluyla oluşmayan sıvılardır. Malign hücreler sıvı ve dokularda gösterilemez

Paramalign efüzyon nedenleri Yorum Tümörün lokal etkileri Lenfatik obstrüksiyon Plevral sıvı toplanmasından sorumlu asıl mekanizma Pnömoniyle seyreden bronşiyal obstrüksiyon Akciğer kanseri operasyon şansını etkilemez Atelektaziyle seyreden bronşiyal Transuda; operasyon şansını etkilemez Şilotoraks Torasik kanal ya da ana dallarında kesinti olması; en sık nedeni lenfomalardır. Tümörün sistemik etkileri Pulmoner emboli Adenokanserlerde hiperkoagülasyon Hipoalbüminemi Serum albümini <1.5 g/dl; tipik görünüm anasarka ödem

Paramalign efüzyon nedenleri Yorum Tedavi Komplikasyonları Radyasyon tedavisi Erken Radyoterapinin tamamlanmasının sonra 6. hafta-6. aylarda plörit Geç Mediastinal fibrozis, konstrüktif perikardit, vena cava tıkanması Kemoterapinin komplikasyonları Metotraksat Plörit yada efüzyon ± kan eozinofilisi Prokarbazin Kan eozinofilisi, ateş ve titreme Siklofosfamid Plöroperikardit Mitomisin İnterstisyel hastalıkla ilişkili Bleomisin

Malign plevral sıvı nedenleri Tümör Yüzde (%) Akciğer 36 Meme 25 Lenfoma 10 Over 5 Mide 2 Primeri bilinmeyen 7 Diğer 14

PATOGENEZ Schematic diagram of pleural anatomy; s.c.=systemic capillary; p.c.=pulmonary capillary. Antunes, G et al. Thorax 2003;58:ii29-ii38

PATOGENEZ Malign plevral sıvı, plevranın doğrudan infiltrasyonundan çok mediastinal lenf bezi tutulumu ile lenfatik drenajın bozulmasına bağlı olarak oluşur.

PATOGENEZ Tümör hücreleri mezotelyal yüzeye yada subseröz tabakaya yayıldığında plevral metastaz meydana gelir. Mezotelyal yüzey tutulumunda tümör hücreleri plevral sıvıda bol miktarda bulunurken subseröz infiltrasyonlarda nadiren saptanırlar. Tümör plevral boşluğa yayıldığında mezotelyumda reaktif değişiklikler olur.

PATOGENEZ Kanlı plevral sıvı genellikle damar invazyonu, venüllerde tıkanıklık, tümörle ilişkili angiogenezis ya da vazoaktif sitokin ve kemokinlere bağlı artan permeabilite nedeniyle meydana gelir. %50-70 lenfosit içerir. Mezotel hücreleri

PATOGENEZ Akciğer kanserinin yayılımı sonucu gelişen plevral metastazda hem parietal hem de visseral plevra tutulmuştur. Akciğer kanserinde visseral plevraya metastazda pulmoner arter invazyonu ve embolizasyon baş rol oynar. İki taraflı pevral metastaz genellikle karşı akciğer yada karaciğerde tutulum ile birliktedir.

PATOGENEZ Primer olarak diafragmanın altından başlayan metastaz karaciğer metastazının göstergesidir.

PATOGENEZ Hodgin hatalığında plevral sıvı nadirken, non-Hodgin lenfomada sıktır. Hodkin lenfomada plevral effüzyon çoğu kez mediastinal adenopati, plevral ve pulmoner infiltrasyon ve duktus torasikus tıkanması sonucu gelişen lenfatik drenaj bozukluğuna bağlıdır. Non-Hodgin lenfomada asıl mekanizma doğrudan plevranın lenfomatöz infiltrasyonudur.

PATOGENEZ Malign mezotelyomada sıvı genellikle tek taraflıdır. Sıvı rezorbe yada organize olarak yerini tümöre bırakır. Hem paryetal hem de visseral plevra tutulur. Nadiren parankime penetre olur, interlober fissüre ilerler. Hiler LAP %50 den az olguda görülür. Uzak hematojen yayılım sık değildir.

PATOGENEZ Malign mezotelyomada birbirinden farklı davranış gösteren iki tip vardır: Epiteloid tip Sarkomatöz tip Mikst tip

Malign plevral sıvı klinik Nefes darlığı Öksürük Kilo kaybı Göğüs ağrısı (künt nitelikli) **%25 olgu asemptomatik** **mezotelyomalı hastaların tamamı semptomatik** FM: matite, solunum seslerinde azalma, diafragma hareketlerinde kısıtlılık.

Malign Plevral sıvı Radyoloji Bir hemitoraksta 1500 cc den fazla sıvı toplanmış fakat mediasten karşı tarafa itilmemişse olasılıklar Kanser aynı taraf bronşta atelektaziye neden olmuştur, Malign LAP lere bağlı mediasten fiksasyonu olmuştur, Malign mezotelyomadır, Tümör büyüktür.

TTD Plevra bülteni Cilt: 3 • Say›: 1 • Y›l 2009

Malign plevral sıvı özellikleri Seröz, seröanjiöz, kanlı Çekirdekli hücre sayısı 1500-4000/µL Eozinofili %8-12 Eksuda pH PCO2 PO2 Glukoz 30-55mg/dL %10 olguda Amilaz

Malign Mezotelyoma sıvı özellikleri Başlangıçta seröz sonra hemorajik Eksuda Protein 4-5 g/dL Hücre sayısı 5000/µL den az LDH (600IU/L)

TANI

Tanı Torasentez Kapalı plevra biyopsisi VATS Torakoskopi Açık plevra biyopsisi

tanı İmmünhistokimyasal incelemeler CEA, Leu-M1, B72.3, Ber-EP4,Bg8---Adenokanser Calretinin, Cytokeratin 5/6 ---Mezotelyoma Flow sitometri, Kantitatif DNA ölçümü---Lenfoma

Prognoz Malign plevral sıvı her zaman kötü prognozun işaretidir. Genel sağkalım 3-4 ay. Bir aylik mortalite %54, bir yıllık mortalite %84 pH ve glukoz seviyeleri düşükse prognoz kötü Malign plevral sıvı aynı zamanda inoperabilitenin de göstergesidir.

TEDAVİ Palyatif, destek tedavi

Malign ve paramalign efüzyonlarda yaklaşım Seçenek Yorum Gözlem Küçük asemptomatik sıvılarda; çoğunda artma görülür ve tedavi gerekir Terapotik torasentez Dispnede hızla rahatlama; değişik nüks oranları Kemoterapi Lenfoma, küçük hücreli akciğer kanseri, meme kanserinde yararlı olabilir Radyoterapi Lenfoma ve lenfomatöz şilotoraksta mediastinal radyasyon etkili olabilir

Malign ve paramalign efüzyonlarda yaklaşım Seçenek Yorum Katater Semptom kontolüne yönelik; 2 ayda %50 hastada spontan plöredezis. Akciğer ekspansiyon sorunlarında semptomatik etkili Talk eriyiği ile göğüs tüpü drenajı Akciğerde ekspansiyon sorunu yoksa %90 üzerinde başarı. Torakoskopi ile pudra talk Plevra-peritoneal şant Diğer yöntemler başarısızsa ya da endike değilse; şilotoraksta yararlı olabilir Plevral abrazyon (aşındırma) ve parsiyal plörektomi %100’e yakın etkinlik; VATS yada torakotomi gerektirir.

Mezotelyoma Tedavi Gen tedavisi Palyatif, destek tedaviler Kemoterapi İMRT Üçlü kombinasyon (ekstraplöral pnömonektomi + kemoterapi + radyoterapi) Gen tedavisi