Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri (KTS dışında) Dr.Ömer Nas Prof.Dr. Hatice Uğurlu 06.05.2011

Tanım Tuzak nöropati, sıkışma sendromu ya da kompresyon nöropatisi, periferik sinirlerin anatomik seyirleri boyunca değişik dar alanlar veya tünellerde farklı sebeplere bağlı olarak sıkışmasıdır.

Etiyoloji Çeşitli sebeplerle anatomik tünellerden geçen periferik sinirler akut olarak ya da yavaş yavaş ilerleyerek kronik bir şekilde kompresyona uğrayabilirler.

Etiyoloji Ödem Normal anatomik alanların içeriğinin artması Anatominin bozulması Yanlış ekstremite pozisyonu gibi faktörler lokal basıncı arttırarak sinirlerin sıkışmasına neden olmaktadır.

Etiyoloji 1. Travma 2. Anatomik Anomaliler 3. Tümörler 4. Sinovit 5. Endokrin ve Metabolik Hastalıklar (Diabetes mellitus, miksödem, tiroid malfonksiyonu, akromegali, gut, kondrokalsinozis… vb)

Patofizyoloji Periferik sinirin motor, duyusal veya sempatik aksonlarının değişik derecelerdeki etkilenimine bağlı olarak semptomlar değişir. Erken dönemde lokal kompresyonun neticesi kısmi veya tam duyusal ve motor kayıp olur, Wallerian dejenerasyon başlamamıştır. Durum devam ederse kompresyon hattının distalindeki aksonlarda Wallerian dejenerasyon başlar.

Patofizyoloji Metabolik iletim bloğu: Sadece intranöral mikrosirkülasyonu bozan bir kompresyon vardır. Yapısal bir bozukluk yoktur. Sorun ortadan kaldırılınca sinir iletimi kısa sürede normale döner. Nörapraksi: Myelin kılıfının lokal hasarı vardır. Aksonal yapı devam eder. Üç ay içinde kompresyon ortadan kaldırılırsa spontan geri dönüşlüdür. Aksonotmezis: Aksonlar yırtılmıştır ama endonöral kılıf (Schwann hücreleri ve bazal lamina) korunur. Cerrahi genellikle gerekmez. Nörotmezis: Endonöral kılıf, perinöryum veya epinöryumun tamamının veya çoğunun devamlılığının bozulduğu ileri derece kompresyondur. Tam iyileşme için cerrahi müdahale gerekir.

Radial Sinir Tuzak Nöropatileri Radial sinir Brakiyel Pleksus’un posterior kordunun major devamı olup C5-T1 spinal köklerinden oluşur.

Radial Sinirin Potansiyel Tuzaklanma Yerleri Humerusta spiral oluktan çıkarken trisepsin lateral başı Frohse kemeri Yüzeyel radial dal

Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Sendromu Meslek Uygun olmayan pozisyon Uzamış turnike uygulaması Kırık sonrası iyileşme dokusu Triseps adelesini fazla kullanan meslek gruplarında (gemici, çöp toplayıcısı, garson veya keman sanatçıları gibi), uykuda uygunsuz pozisyonda, uzamış turnike uygulamasında görülür.

Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Sendromu Humerus 1/3 orta-distal birleşim yerinde sinir lateral intermüsküler septumu delip anteriora çıkarken sıkışır. Triseps adelesini fazla kullanan meslek gruplarında (gemici, çöp toplayıcısı, garson veya keman sanatçıları gibi), uykuda uygunsuz pozisyonda, uzamış turnike uygulamasında görülür. Ayrıca humerus cisim kırıklarının iyileşmesi sırasında sinir kırık kaynama dokusu ile yer değiştirmesi nedeni ile lateral intermüsküler septumdan çıkarken sıkışabilir.

Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Sendromu Hafif sıkışmalarda duyu dermatomunda (dirsek laterali,önkol dorsali ve elin dorsoradiali) his kusuru ve ağrı olur. Sinirin lateral intermüsküler septumu delip anteriora çıktığı yerde (hiatus) Tinel bulgusu (+) olur.

Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Sendromu Hafif kas gücü kaybı olabilir. İleri derece sıkışmalarda duyu bulgularına ek olarak radial sinir innervasyonlu kaslarda kısmi veya tam paralizi olabilir. Triseps kası lezyon üzerinde kaldığı için korunmuştur.

Posterior İnterosseöz Sinir Sendromu Posterior interosseöz sinirin önkol proksimalinde süpinatör kasa girerken oluşan sıkışma nöropatisidir. Posterior interosseöz sinirin innerve ettiği supinatör kasın, önkoldaki ekstansör kasların ve parmak ekstansörlerinin akut veya ilerleyici yavaş paralizisidir. Sinir dirsek kapsülünün önünde, Frohse kemerinin altında, kemere yaklaşırken veya supinatör kas içinde sıkışabilir.

Frohse Kemeri

Posterior İnterosseöz Sinir Sendromu El bileği dorsifleksiyon yapar ama hafif radial deviasyonda olur Başparmak dahil parmak metakarpofalangeal eklemlerinden aktif ekstansiyon olmaz. Duyu defisiti yoktur. (extensor carpi radialis longus ve brevis etkilenmediği için)

Posterior İnterosseöz Sinir Sendromu EMG tanıyı destekler. Ekstansör indisis kasında uzamış motor latans veya yanıt yokluğu Triceps , brakiyoradialis, eks. karpiradialis longus ve brevis dışındaki tüm radial inervasyonlu kaslarda denervasyon Radial Sinirin Yüzeysel Sıkışması

Radial Sinirin Yüzeysel Sıkışması Radial sinirin duyu dalı olan bu sinirin dirsek seviyesinde sıkışmasına Wartenberg sendromu denir. Klinik olarak radial sinir duyu alanında (elin dorsal kısmı) his kusuru vardır. Tedavisi konservatiftir.

Median Sinir Tuzak Nöropatileri Median sinir lateral ve medial kordlardan dallar alarak oluşur. (C5-T1)

Median sinir potansiyel tuzaklanma yerleri Bisipital aponöroz Pronator teres kası Sublimis geçidi Karpal tünel

Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu Median sinirin majör dalı olan anterior interösseöz sinirin sıkışma nöropatisidir. Hasta tipik olarak başparmak ve işaret parmağı ile daire yerine üçgen oluşturur. Sinir, median sinirden ayrıldığı proksimal önkol bölgesinde değişik tendinöz, vasküler, bursal ve aberran kaslar nedeni ile sıkışabilir.

Anterior interosseöz sinir

Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu Tipik olarak proksimal önkol volarında ağrı Fleksor pollicis longusta paralizi İşaret parmağının fleksor digitorum profundus kasında paralizi Pronator quadratus’da paralizi

Hasta tipik olarak başparmak ve işaret parmağı ile daire yerine üçgen oluşturur.

Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu Bu sinir sadece motor olduğu için hastada duyu kaybı yoktur ve tenar kaslar korunmuştur. EMG tanıda yardımcıdır. Ant. interosseöz sinir inervasyonlu kaslarda denervasyon görülebilir.

Pronator Teres Sendromu Pronator teres kası altında median sinirin sıkışması sonucu oluşan klinik bir tablodur. Etiyoloji çoğunlukla pronator teres kası ile superfisiyal fleksor kaslar arasında uzanan fibröz bantlardır.

Pronator Teres Sendromu Semptomlar: Önkolun volar yüzünde ağrı, yanma , parestezi Dirençli pronasyonla semptomların artması Pronator kas üzerinde hassasiyet Dirsekte median sinirde pozitif Tinnel testi

Pronator Teres Sendromu Tanı genellikle klinik ile konulur. EMG tanıya yardımcı olabilir ancak genellikle normaldir.

Suprakondiler Spur Sendromu Struther sendromu olarak da bilinen bu sendrom, bireylerin yaklaşık %2 sinde humerus medial kenarında bulunan suprakondiler spurun bizzat kendisi yahut fraktürü ile median sinirin kompresyonuna sebep olması ile oluşur. Humerusun suprakondiler ucu ile medial epikondil arasındaki bant olan Struther ligamenti de aynı tabloya yol açabilir.

Suprakondiler Spur Sendromu Klinik tablo median sinirin proksimal nöropatisi ile aynıdır. Tipik olarak hastada ellerini yumruk yapması istendiğinde yemin eli oluşur. Tutulan tarafta işaret ve orta parmağın MKF eklemleri fleksiyonda iken, proksimal ve distal interfalangial eklemler ekstansiyondadır. Teşhis spurun palpasyonu yahut direk grafide gösterilmesi ile konur.

Ulnar Sinir Tuzak Nöropatileri Brakiyel pleksusta medial kordun devamını oluşturur.

Ulnar sinir potansiyel tuzaklanma yerleri Kübital tünel Guyon kanalı

Kübital Tünel Sendromu Ulnar sinirin dirsek seviyesindeki tuzaklanmasıdır. Sinirin medial epikondilin arkasındaki kübital tünelden geçerken oluşan sıkışma sendromudur.

Kübital Tünel Sendromu Etiyoloji: Gangliyon Yumuşak doku tümörleri Artrit Kırıklar Kronik minör travmalar

Kübital Tünel Sendromu Semptomlar: Ulnar sinir duyu alanında (4 ve 5. parmak) hipoestezi, ağrı El kaslarında ve ulnar sinir inervasyonlu kaslarda güçsüzlük (fl. Dig. Profundus ,fl. Carpiulnaris… gibi) Elde pençeleşme

Kübital Tünel Sendromu Tanı: Dirsekte Tinnel bulgusu + Tardi ? - Kubital Tünel Sendromu ? EMG (kısa segment stimulasyon)

El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması El bileğinde Guyon kanalı denilen lokalizasyonda ulnar sinirin sıkışmasıdır. Guyon kanalı psiform ve hamat kemikleri boyunca seyreder. Klinik tablo lokalizasyona göre 4 çeşittir.

El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması Guyon kanalı içinde ya da proksimalinde sıkışma sonucu tüm ulnar inervasyonlu kaslarda zayıflık ve duyu defisiti olması EMG de duyu iletimi anormaldir.

El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması 2. Guyon kanalının hemen distalinde sinirin basıya uğraması ile duyu defisiti olmaksızın tüm ulnar inervasyonlu kaslarda zayıflık olması

El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması 3. Derin motor dal hipotenar kasları inerve ettikten sonra sinirin basıya uğraması ile duyu defisiti olmaksızın sadece ulnar inervasyonlu elin intresek kaslarında zayıflık olması

El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması Sadece yüzeyel terminal duyu dalının basıya uğraması sonucu kas güçsüzlüğü olmaksızın sadece duyu defisiti olması EMG de duyu iletimi anormaldir.

El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması İlk üç lezyonda tipik olarak “pençe el” deformitesi gözlenir. Yine motor defisit sebebi ile “Froment Bulgusu“ vardır.

Pençe eli

Froment bulgusu

El Bileğinde Ulnar Sinir Sıkışması Guyon kanalında kompresyon genel olarak nadirdir. En sık tip 2 ve 3 lezyon görülür. En sık nedeni kronik tekrarlayan mikrotravmalardır (baston , koltuk değneği.. Vb kullanımı gibi) Gangliyon , tümör , kırıklar daha nadir görülen diğer sebeplerdir.

Lokalizasyona Göre Üst Ekstremite Tuzak Nöropatileri Humerus Dirsek Önkol Bilek Proksimal Radial Sinir Kompresyonu Suprakondiler Spur Sendromu Kübital Tünel Sendromu Anterior İnterosseöz Sinir Sendromu Pronator Teres Sendromu Posterior İnterosseöz Sinir Sendromu Karpal Tünel Sendromu Guyon Kanalı Sendromu

Kaynaklar Periferik Sinir Lezyonları Özel S., Öken Ö. in; Tıbbi Rehabilitasyon editör: Hasan Oğuz 2004 s:665 Periferik Nöropati Thomas A., Felsenthal G. in;Fiziksel Tıp ve Rehabilitasyon ilkeler ve uyguamalar 2007 editor: Joel A. DeLisa s:895-910 Common Etiologies for Hand and Wrist Pain Chapter 44 Carrie R. Swigart. İn; Kelleys Textbook Of Rheumatology 8thEdition Neal P. Anatomy of Nerve Entrapment Sites in the Upper Quarter- J HAND THER. 2005;18:216–229. Gudemez E. Compression Neuropathies in the Upper Extremity- Türk Aile Hek Derg 2007; 11(1): 5-12 Manske PR. Compression of the radial nerve by the triceps muscle- J Bone Joint Surg Am. 1977;59:835–6 Surangi L. Median nerve compression by Struthers ligament.-J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1983;46:1047–9 Spinner M. The arcade of Frohse and its relationship to posterior interosseous nerve paralysis. J Bone Joint Surg Br.1968;50:809–12 Çelik Y. Hereditary Neuropathy with Liability to Pressure Palsies in a Turkish Patient (HNPP):A RareCause of Entrapment Neuropathies in Young Adults Turkish Neurosurgery 2008, Vol: 18, No: 1, 82-84 Gürbüz H. Pronator Teres Sendromu- Acta Orthop Traumatol Turc 31: 378-381, 1997

Teşekkürler Teşekkürler…