Klinisyen gözü ile sitogenetik Dr. Fahri ŞAHİN 29 Mayıs 2012 İzmir

Tarihçe 1857 Virchow ilk kromozomları gören bilim adamı 1969 Nowel ve Hungerford Ph kromozomunu keşfetti 1973 … …. 2001 IRIS

Sitogenetik deyince Hematoloğun aklına ilk gelen Hastalık KML

KML İlk defa bir kromozomal bozukluk (Ph kromozomu) bir hastalığın doğrudan etiyolojisi olarak gösterilmiştir Allo-tx işleminin en başarılı olduğu ilk hastalıktır Hedefe yönelik tedavi arayışlarının ilk başarılı olduğu hastalıktır

Philadelphia Kromozomu Nowel ve Hungerford tarafından keşfedilmiştir 22. kromozomdaki ‘bcr’ ile 9. kromozomdaki ‘abelson’ onkogeni arasında oluşan bir resiprokal translokasyondur Füzyon proteinini kodlar …..aktif protein, kinazdır Normal bireylerde, tüm hücrelerde bcr ve abl proteini eksprese edilir

KML’de ise abl’nin exon 1’i bcr’nin 5’ exonu ile replase olarak hibrid bcr/abl geni oluşur Bcr’deki kırılma bölgesine göre p190, p210 ve p230 kDa’luk bcr/abl tirozin kinazı oluşur Füzyon geninin abl parçası genelde değişmediğinden hastalığın fenotipindeki değişiklikler bcr tarafından kodlanan protein sekansları tarafından kaynaklanır

Kronik Faz KML Tedavisi 2009 önerileri 1.Basamak tüm hastalar İmatinib 400mg/gün 2.Basamak imatinib intolere hastalar Dasatinib veya nilotinib 2.Basamak imatinib suboptimal yanıtlı hastalar İmatinibe aynı dozda devam, yüksek doz imatinib veya dasatinib veya nilotinib denenebilir 2.Basamak imatinib tedavi başarısızlığı Akselere faz veya blastik krize progresyon veya T3151 mutasyonu varsa: allohemapoetik Kök Hücre Nakli (HKHN) 3.Basamak dasatinib veya nilotinib suboptimal yanıt Nilotinib veya dasatinibe devam; eğer uyarı varsa (daha önce imatinibe hematolojik direnç, mutasyonlar) veya EBMT risk skoru ≤2 ise alloHKHN’yi düşün 3.Basamak dasatinib veya nilotinib tedavi başarısızlığı alloHKHN Baccarani et. al., JCO 2009; 10.1200/JCO.2009.25.0779

10 yıl önce IRIS International Randomized Study of Interferon and STI571 Trial

IRIS Genel Sağkalım: İmatinib Kolu 7. yılda hesaplanan genel sağkalım %86 (sadece KML ile ilişkili ölümler değerlendirildiğinde %94) Sağkalım: KML ile ilişkili ölümler Genel Sağkalım Olaysız % 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Randomizasyon sonrası süre, ay 12 24 36 48 72 84 96 O’Brien SG, Guilhot F, Goldman JM, et al. Blood 2008;112(11):76. [abstract 186]

Son 3 yılda KML de ne değişti? KML’de imatinib ile daha çok hasta tedavi edildikçe; Yanıtın uzun süre devamlılık gösterdiği Uzun süreli tedavinin iyi tolere edildiği görüldü İmatinibe direnç nedenleri hakkındaki bilgi düzeyi arttı İki yeni güçlü ilaç hakkında bilgi düzeyimiz arttı nilotinib ve dasatinib KML tedavisinin amacı yenilendi %100 yaşam süresi elde etme Normal yaşam kalitesine ulaşmak Baccarani et. al., JCO 2009; 10.1200/JCO.2009.25.0779

KML Tedavisindeki Hedefler

Hematolojik, Sitogenetik ve Moleküler Yanıt Tanımları TAM (THY) Lökosit < 10 x 109/L Bazofil < % 5 Periferik yaymada miyelosit, promiyelosit, miyeloblast yok Trombosit sayısı < 450 x 109/L Dalak palpe edilemez Sitogenetik Tam (TSY) Ph+ metafaz yok Kısmi (KSY) % 1-35 Ph+ metafaz Minör (minörSY) % 36-65 Ph+ metafaz Minimal (minSY) % 66-95 Ph+ metafaz Yok (SY yok) > %95 Ph+ metafaz Moleküler BCR-ABL mRNA transkriptinin, uygun kalitede ardışık 2 kan örneğinde gerçek zamanlı ve/veya nested PCR ile tespit edilememesi (duyarlılık > 104) Majör (MMY) BCR-ABL’nin ABL’ye ( veya diğer kontrol genlerine) oranının uluslar arası ölçekte ≤ % 0.1 olması Baccarani et. al., JCO 2009; 10.1200/JCO.2009.25.0779

TAM HEMATOLOJİK YANIT Trombosit sayısı <450.000/µL WBC <10.000 /µL PY de immatür granül. olmaması ve bazofil <%5 SM olmaması Ulaşılması hedeflenen ilk yanıt, ancak yeterli değil! Hastalık progresyonunu önlemez

ELN kriterlerine göre takip sıklığı: Hematolojik yanıt: Sitogenetik Yanıt: Moleküler yanıt: THY’ a kadar 15 günde bir Sonrasında 3 ayda bir 3. Ay ve 6. ay ve TSY’ye kadar 6 ayda bir Sonrasında yıllık MMY’a kadar 3 ayda bir Sonrasında 6 ayda bir

KML’ de Konvansiyonel sitogenetik KML tanısı için gerekli Klinik yanıtın değerlendirilmesinde STANDART OS ile korelasyonu ve prognostik önemi gösterilmiş Ph kromozomuna ek varyant translokasyonların ve kromozomal değişikliklerin gösterilmesinde önemli (KLONAL EVOLUSYON) Ancak; Sadece Kİ ile örneklemesi ile çalışır Metafaz sayısı önemli Hücrelerin kalitesi Sensitivite %5

FISH Konvansiyonel sitogenetiğin zorlukları yok; -hızlı ve sensitif bir test olarak konvansiyonel sitogenetiği tamamlar- Interfaz ve metafaz hücrelerinde çalışabilir İzlemde az sayıda hücrede çalışılabilir olması nedeni ile basit bir takip yöntemi Sensitivitesi %1-2

SİTOGENETİK YANIT (konvansiyonel yöntemle 20 metafazda) Ph+ hücre oranı (%) Yanıt yok > 95 Minimal yanıt 66-95 Minör yanıt 36-65 Kısmi yanıt 1-35 Tam yanıt 0 KML de hedeflediğimiz, prognostik önemi olan yanıt Major yanıt

ELN kriterlerine göre takip sıklığı: Hematolojik yanıt: Sitogenetik Yanıt: Moleküler yanıt: THY’ a kadar 15 günde bir Sonrasında 3 ayda bir 3. ve 6. ay ve TSY’ a kadar 6 ayda bir Sonrasında yıllık MMY’a kadar 3 ayda bir Sonrasında 6 ayda bir

YANITLARIN VE TANIMLARIN NE ÖNEMİ VAR

IRIS Özetle; %100 %95 %85 IRIS 12. ay analizinde: 2 yıllık PFS TSY (+) MMY (+) MMY (-) TSY(-) %100 %95 %85

İmatinib sonrası Optimal Yanıt (zaman ilişkili) 3. ayda THY 6. ayda KSY 12. ayda TSY 18. ayda MMY ELN reccomendations 2009; Baccarani et al. JCO 2009

Diğer Hematolojik Maligniteler

Akut Lösemi

MDS

MDS

Multipl Myelom

KLL

Özetle sitogenetik ve moleküler testler Tanı koyma, tanıyı doğrulama Risk durumu belirleme Prognozu belirleme Tedavi seçeneklerini belirleme, tedaviye yön verme Tedavi Direncini ön görme Minimal Kalıntı hastalığının takibinde bir hematoloğun steteskopu kadar vazgeçilmezidir

TEŞEKKÜR EDERİM