ENFEKSİYON KONTROL MEVZUATINDA GÜNCEL DURUM Dr. Mustafa ERTEK RSHMB

Performans ve Kalite Sisteminde Enfeksiyonların Kontrolü Değerlendirmelerin en önemli ayağı, Hizmet Kalite Standartlarıdır. Hizmet Kalite Standartları içinde Enfeksiyonların Kontrolü ve Önlenmesi konusuna büyük önem verilmektedir. Konu ile ilgili maddelerin puanı tüm puanın % 20’den fazlasını oluşturmaktadır.

Performans ve Kalite Sisteminde Enfeksiyonların Kontrolü Hizmet Kalite Standartlarının; enfeksiyonların kontrolü ile ilgili çalışmalarımıza en önemli katkısı Enfeksiyon Kontrolünün daha etkin bir şekilde uygulanmasını ve denetlenmesini sağlamasıdır.

Performans ve Kalite Sisteminde Enfeksiyonların Kontrolü Türkiye’deki tüm devlet hastaneleri ve eğitim araştırma hastaneleri Sağlıkta Performans ve Kalite Yönergesi’ne göre, Sağlık Bakanlığı Performans Yönetimi ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı’nca görevlendirilen değerlendiriciler veya İl Sağlık Müdürlüklerinde oluşturulan Performans ve Kalite Koordinatörlükleri tarafından denetlenmektedir.

Hizmet Kalite Standartlarında, Enfeksiyonların Kontrolü ile ilgili ana başlıklar şunlardır: Enfeksiyon Kontrol ve Önleme Programı ve sorumlularının belirlenmesi Surveyans çalışmaları Hizmet içi eğitim programında enfeksiyon kontrolü ile ilgili eğitimler İzolasyon tedbirleri Antibiyotik kontrol ekibi oluşturulması ve Antibiyotik Kullanım Kontrolü politikalarının geliştirilmesi Temizlik, sterilizasyon ve dezenfeksiyon Sterilizasyon ünitesi Çamaşırhane Hastane temizliği, çamaşırhane, mutfak, atık yönetimi gibi destek hizmetlerinin hastane enfeksiyonları yönünden kontrolü Personel için enfeksiyonlara karşı koruyucu tedbirlerin alınması El Hijyeni

Performans ve Kalite Sisteminde Enfeksiyonların Kontrolü Ayrıca standartlar içinde el hijyeni ile ilgili maddelere büyük önem verilmektedir. Performans Y. ve Kalite Geliştirme Daire Başkanlığı (PYKGDB) El Hijyeni ile ilgili çalışmalarına, DSÖ’nün Clean Care is Safer Care kampanyası ile başlamıştır. Şu anda “Tehlike Ellerinde Kampanyası” ile paralel olarak hastanelerde el hijyeni çalışmalarını desteklemekte ve denetlemektedir.

Performans ve Kalite Sisteminde Enfeksiyonların Kontrolü Ocak 2010'dan itibaren kamu hastaneleri Hizmet Kalite Standartlarında revizyon yapılması planlanmaktadır. Bu revizyonda, Enfeksiyonların Kontrolü ile ilgili maddelere eklenecek yeni maddeler için PYKGDB ve Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma kurulu birlikte çalışmaktadır.  

Performans ve Kalite Sisteminde Enfeksiyonların Kontrolü Özel hastaneler sınıflandırma çalışması ve Hizmet Kalite Belgesi çalışmaları ile Hizmet Kalite Standartları Türkiye’deki sağlık kuruluşlarının tamamına yakınını bağlayıcı bir nitelik kazanacaktır. Dolayısı ile Enfeksiyonların kontrolü ile ilgili standartların uygulanması ve denetlenmesi daha da yaygınlaşacaktır. Ayrıca standartlarda UHESA’ya veri girişi zorunlu olduğu için özel hastanelerden ve Hizmet Kalite Belgesi almak için başvuracak olan üniversite hastanelerinden bu sisteme veri girişleri de artacaktır. Böylece ülke genelinde surveyans çalışmalarımızı çok iyi bir noktaya taşıyabileceğimizi düşünüyoruz.

Performans ve Kalite Sisteminde Enfeksiyonların Kontrolü Enfeksiyonların Kontrolünde mikrobiyoloji laboratuvarının rolü de çok önemlidir. Hizmet Kalite Standartları revizyonunda Laboratuvar Hizmetleri başlığı 3 bölüme ayrılacaktır (Mikrobiyoloji, Biyokimya, Patoloji). Laboratuvarlar ile ilgili standartlar bu üç başlıkta konunun uzmanları ile oldukça detaylı bir şekilde çalışılmıştır.

Hastane Enfeksiyonları Kontrolünde Ulusal Çalışmalar / Sürveyans Sonuçları Tüm dünyada olduğu gibi ülkemiz için de önemli bir sağlık sorunu olan hastane enfeksiyonları, sağlık hizmetiyle ilişkili enfeksiyonlardır . Hastaneye yatan hastaların yaklaşık %5-10 unda hastane enfeksiyonu gelişmektedir.

Hastane Enfeksiyonları ☻ Kalite göstergesi ☻ Önemli mortalite morbidite sebebi ☻ Tedavi maliyetlerinde artış ☻ Yasal sorumluluk

HE ORGANİZASYON ŞEMASI T.C. SAĞLIK BAKANLIĞI HE BİLİMSEL DANIŞMA KURULU Tedavi Hizmetleri GM Refik Saydam Hıfzıssıhha MB Ulusal HE Sürveyans ve Kontrol Birimi Hemşirelik Hizmetleri DB Hastane Hizmetleri DB Performans Yön. ve Kalite Glş. DB

Mevzuat Çalışmaları ☻“Yataklı Tedavi Kurumları Enfeksiyon Kontrol Yönetmeliği” 11.08.2005 tarihli 25903 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanarak yürürlüğe girmiştir. ☻“Enfeksiyon Kontrol Hemşirelerinin Eğitimine ve Sertikalandırılmasına Dair Tebliğ” 18.11.2006 tarihli ve 26350 sayılı Resmi Gazete’de yayımlanmıştır.

☻“Hastane Enfeksiyonları Bilimsel Danışma Kurulunun Teşkili, Görevleri İle Çalışma Usul ve Esasları Hakkında Yönerge” Bakanlık Makamının 16.05.2007 tarihli ve 7716 sayılı onayı ile yürürlüğe konulmuştur.

☻ Amaç: Türkiye’de güvenli sağlık hizmetine katkı sağlanması. STRATEJİK AMAÇ VE HEDEFLER ☻ Gerçekleştirilen çalışmalar ışığında 2008 yılında hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik “2009–2013 dönemi Stratejik Amaç ve Hedefleri” aşağıdaki şekilde belirlenmiştir: ☻ Amaç: Türkiye’de güvenli sağlık hizmetine katkı sağlanması.

☻Yılda üç kere EK hekimliği eğitimi/Sertifika programı gerçekleştirilmesi. Her yıl en az 105 EK hekiminin eğitimi ile ulusal sertifikalı mevcut 146 EK hekim sayısının 2009 yılı sonunda en az 251'e, 2013 yılı sonunda en az 671'e ulaşması ☻2 012 yılı sonunda ≥200 yataklı YTKların tamamında ulusal sertifikalı EK hekimi bulunması. ☻ Yılda iki kere EK hemşire sertifika sınavının yapılması. ☻ 2012 yılı sonunda YTKların tamamında sertifikalı EK hemşiresinin bulunması. ☻ Ulusal standartların yayımlanmış olması.

Hedef 2. UHESKB bünyesinde geliştirilmiş olan “Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Ağı"nın (UHESA) doğru ve yaygın olarak kullanımının sağlanması. Hedef 2. Göstergeler: UHESA ile veri gönderen YTKların 2009 yılı sonunda; ≥200 yataklı SB YTKlarının tamamını, diğer YTKların en az %50’sini kapsıyor olması. HEDEF 1 KAPSAMINDA YÜRÜTÜLEN FAALİYETLER: EĞİTİM Kaliteli sağlık hizmeti sunumunda hizmetin gerektirdiği özelliklere uygun insan gücü yetiştirilmesi esastır, hastane enfeksiyonlarının kontrolü çalışmalarında EK hekim ve hemşirelerinin önemli rolleri bulunmaktadır.

☻ İlgili Yönetmelik 11 inci maddesi uyarınca EK hekimleri, enfeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji uzmanlarından, tercihen hastane enfeksiyonları ve epidemiyolojisi konusunda ulusal veya uluslararası sertifikaya sahip olanlar arasından, ☻ 13 üncü maddesi uyarınca EK hemşireleri Başhemşirelik tarafından, tercihen yüksek okul mezunu, bilgisayar kullanmayı bilen ve SB tarafından onaylanmış EK hemşireliği sertifikasına sahip hemşireler arasından seçilir.

☻ BDK tarafından hastane enfeksiyonlarının kontrolü çalışmalarında ulusal standartlar oluşturulmaktadır, ilk olarak “Hastanelerde Havalandırma ve Kontrolü” standardı hazırlanmıştır. ☻ BDK tarafından uygun görülen, Centers for Disease Control and Prevention (CDC) ve ilgili sivil toplum kuruluşları tarafından hazırlanmış olan hastane enfeksiyonlarının kontrolüne yönelik 16 kılavuza web sayfasından ulaşılabilmektedir.

ULUSAL KAMPANYA ve KONTROL PROGRAMLARI Tehlike Ellerinde Kampanyası Bilimsel çalışmalara göre sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların önlenmesinde sadece el temizliği hastane enfeksiyon hızında %50 azalma sağlamaktadır. Uluslar arası kampanya öncesi çalışmalar sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyon hızlarının sadece %0.1 azalması durumunda bile kampanyanın maliyet etkin olacağını göstermiştir.

Türkiye’de hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolü çalışmaları kapsamında sağlık hizmeti ilişkili enfeksiyonların önemine ve önlenmesine ait farkındalığını ve el temizliğine uyumunu artırmak amacıyla Ulusal “Tehlike Ellerinde” kampanyası başlatılmıştır.

Ulusal MRSA Kontrol Programı Staphylococcus aureus, değişik antibiyotik gruplarına dirençli olmaları nedeni ile oluşturdukları enfeksiyonların tedavisinde büyük sorunlarla karşılaşılan önemli gram pozitif bakterilerden biridir. Tüm dünyada olduğu gibi Türkiye için de bir sorun olan Metisiline Dirençli S. aureus (MRSA) görülme sıklığı ülkelere, bölgelere, hastanelere, aynı hastane içinde değişik servislere göre büyük farklılıklar göstermektedir.

MRSA kontrolünde başarılı ülkelerin ortak özellikleri aktif sürveyans programlarının (kolonize/enfekte hastaları saptamak) bulunması, bulaş yolu ile ilgili izolasyon önlemlerini almaları ve uyum konusunda taviz vermemeleridir. Çalışmalar kontrol programlarının maliyet-etkin olduğunu göstermektedir. “Ulusal MRSA Kontrol Programı”nın geliştirilmesi amacıyla Ağustos 2008’den bu yana çalışmalar devam etmektedir.

YENİDOĞAN HASTANE ENFEKSİYONLARININ ÖNLENMESİ ÇALIŞMALARI BDK Ekim 2008’de YTK yenidoğan birimlerinde meydana gelen hastane enfeksiyonlarının önlenmesi ve kontrolü üzerinde çalışmak üzere bir alt komisyon oluşturmuştur. Gerçekleştirilen çalışmalar neticesinde yenidoğan yoğun bakım ünitelerinin standart form ile denetlenmesine karar verilmiştir.

ENFEKSİYON KONTROL DANIŞMA HATTI UHESKB web sayfasında “Hastane Enfeksiyonlarının Kontrolü Forumu” açılarak hastane enfeksiyonlarının kontrolünde, veri bildirimleri, eğitimlerle ilgili danışmanlık hizmeti verilmektedir. UHESKB moderatörlüğünde foruma gelen sorular ilgili BDK üyelerine yönlendirilmektedir. Sayfada sık sorulan sorular yer almakta olup danışmanlık hizmeti ayrıca e-posta (hastaneenfeksiyonlari@rshm.gov.tr), telefon yoluyla da verilmekte, kurumlardan resmi yolla gelen sorulara yine resmi yazı ile görüş bildirilmektedir.

EK Yönetmeliği (11/08/2005 - 25903) gereğince EKK tarafından hazırlanacak HE hızları ve sürveyans sonuçlarını içeren yıllık faaliyet raporları hastane yönetimlerince, her yıl en geç müteakip yılın şubat ayının sonuna kadar Bakanlığa gönderilecektir

Ulusal HE Sürveyans Çalışmaları Veri toplama 2005 posta form 2006 online form 2007 geçiş dönemi internet / posta form UHESA (Ul.HE Surv.Ağı) 2008 UHESA Danışman: HÜ İç Hastalıkları AD Enfeksiyon Ünitesi Yrd. Doç. Dr. Sibel AŞÇIOĞLU

HEDEF 2 KAPSAMINDA YÜRÜTÜLEN FAALİYETLER ULUSAL HASTANE ENFEKSİYONLARI SÜRVEYANS AĞININ GELİŞTİRİLMESİ Uluslararası standartlarda hastane enfeksiyonları sürveyans verilerinin SB bünyesinde tek merkezde toplanıp analiz edilmesine, değerlendirmelerin yapılarak ilgili Kurum/kişilere iletilmesine yönelik çalışmalara 2006 yılı itibarı ile başlanmıştır. 2006–2007 yıllarında ilk ulusal veriler internet ve normal posta yolu ile toplanarak SPSS for windows 15.00 istatistik paket programı ile değerlendirilmiş ve UHESKB web sayfasında yayımlanmıştır.

BDK kararları çerçevesinde sürveyans standartları geliştirilerek tüm YTKlara duyurulmuştur. Buna göre 2. 3. basamak tüm yoğun bakım ünitelerinde tüm başlıklarda hastane enfeksiyonlarının hastaya dayalı sürveyansı ile invaziv alet ilişkili hastane enfeksiyonları sürveyansı yapılarak üriner kateter ilişkili üriner sistem enfeksiyonu, santral venöz kateter ilişkili kan dolaşımı enfeksiyonu ve ventilatör ilişkili pnömoni takip edilecek;

yenidoğan yoğun bakım ünitelerinde invaziv araç ilişkili hastane enfeksiyonu sürveyansı doğum ağırlığına göre kategorize edilerek yapılacaktır. Beşyüzden az yatak sayılı YTKlarda en az üç, ≥ 500 yatak sayılı YTKlarda en az beş ameliyat tipi belirlenerek ameliyat tipine özgü cerrahi alan enfeksiyon sürveyansı yapılacaktır.

Ayrıca, isteğe bağlı olarak bütün servislerde laboratuvara dayalı kan dolaşımı enfeksiyonu sürveyansı ile hastanenin özellikleri, hasta popülasyonu dikkate alınarak seçilecek diğer hastane enfeksiyonlarının sürveyansının yapılması önerilmişir.

Bugün itibariyle ulusal hastane enfeksiyonu hızları sınıflandırılmakta ve persentilleri çıkartılmaktadır. Artık hastaneler sürveyans yaptıkları birimlerde cerrahi alan, invaziv araç ve servis enfeksiyon hızlarını Ulusal hızlarla karşılaştırabilmekte, bulundukları persentile göre hedeflerini belirleyebilmektedir. Benzer şekilde antimikrobiyal direnç hızları da değerlendirilmektedir

Başarılı bir sürveyans sisteminin olabilmesi için izlenecek durumların, hastalıkların belirlenerek ilgili standart tanımların geliştirilmesi gerekir. Ulusal hastane enfeksiyonları sürveyans verileri CDC tanı kriterleri temelinde standart formlarla toplanmakta olup standart tanı kriterleri ile ulusal formları içeren “Cep Kitabı”, “Ulusal Hastane Enfeksiyonları Sürveyans Rehberi” tüm YTKlara dağıtılmış ve UHESKB web sayfasında yayımlanmıştır. Rehber ve cep kitabı güncellenmekte olup 2009 yılı ikinci yarısında kurumlara dağıtılacaktır.

2007 yılında bildirim yapan 1113 YTK’nın 751’i SB (%67.5), 51’i (%4.6) üniversite, 307’si (%27.6) özel, 4’ü (%0.4) askeri hastanelerdir. 1113 YTK’nın - 1033’ünde (%92.8) EK hekimi, - 1053’ünde (%94.6) EK hemşiresi bulunduğu, - 634’ünde (%57.0) sürveyans yapıldığı saptanmıştır.

Sürveyans tiplerine göre değerlendirme yapıldığında -bildirim yapan 1193 YTK’nın 420’sinde (%37.7) ameliyat tipine özgü cerrahi alan enfeksiyon sürveyansı, -292’sinde (%26.2) invaziv araç ilişkili sürveyans yaptığı tespit edilmiştir. -İlgili soruya yanıt veren 1093 YTK’nın 881’i (%80.6) EK programı bulunduğunu bildirmiştir.

TEŞEKKÜRLER