ARİTMİLER ve TEDAVİSİ

Kalbin elektriksel sisteminin her türlü bozukluğu - aritmi Tanı:Elektrokardiyogram (EKG) Perioperatif en önemli monitörizasyon tekniklerinden biri

EKG Ritim Şeridinin Yorumlanması Hız Ritim P Dalgası QRS Kompleksi P-R İntervali

Aritmi tanısında en iyi derivasyonlar (elektrot yerleşim yerleri) : V1 derivasyonu Modifiye V1 derivasyonu (MCL1) : Pozitif elektrot V1 pozisyonuna, negatif elektrot ise sol omuz veya sol klavikülanın altına yerleştirilir. D II :İntraoperatif olarak en sık kullanılan derivasyondur. Yalnız aritmi değil inferior duvar iskemisi tanısında da önemlidir. Ünipolar veya bipolar ösefagial derivasyonlar İntrakardiyak elektrokardiyografi İntrakardiyak kateter

PERİOPERATİF ARİTMİ OLUŞUMUNA NEDEN OLAN FAKTÖRLER Anestezik ajanlar Asit - baz dengesi ve elektrolit bozuklukları Endotrakeal entübasyon Refleks stimülasyon Anoksi ve hiperkarbi Kalp hastalığı olması Kalbe sokulan kateter ve teller Kalbin ve büyük damarların direkt stimülasyonu Derin anestezi

Aritmilerin sınıflandırılması(elektrofizyolojik) UYARI BOZUKLUKLARI a) Nomotop uyarı bozuklukları Sinüs aritmisi Sinüzal bradikardi Sinüzal taşikardi Hasta sinüs sendromu (Sick sinüs Syn.) b) Heterotrop uyarı bozuklukları ( supra-ventriküler veya ventriküler ) 1) Pasif heterotropi Escape ritmler (atriyal, AV nodal, ventriküler otomatisite ) 2) Aktif heterotropi Supraventriküler taşikardiler Atriyal fibrilasyon/flatter Erken ektopik atımlar (Ekstrasistoller) Ventriküler taşikardi Ventriküler fibrilasyon İLETİ BOZUKLUKLARI Sinoatriyal bloklar Atriyoventriküler bloklar İntraventriküler bloklar PREEKSİTASYON SENDROMLARI KARDİYAK ARREST

SİNUS RİTMİ Sinoatrial (SA) nodülden orjin alan normal kardiyak ritm Düzenli ve eşit sayıda P dalgası ile QRS kompleksi Kalp hızı :60-100/dk

SİNUS ARİTMİSİ UYARI BOZUKLUKLARI Hızın inspirasyonla artıp ekspirasyonla azaldığı normal bir ritim Atropinle ortadan kaldırılabilir Klinik önemi yoktur Çocuk ve gençlerde sık görülür

SİNÜS BRADİKARDİSİ Kalp hızı : 40 - 60 /dk Ritim : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal Sinüs bradikardisi ß-adrenerjik blokörle tedavi edilen iskemik kalp hastalarında istenen bir durum Akut miyokard infarktüsü, narkotikler ve neostigmin gibi ajanlarla da görülebilir Hipotansiyon veya ekstrasistollerle birlikte olursa atropin endike

SİNÜS TAŞİKARDİSİ  Kalp hızı : 100-160/dakika Ritm : Düzenli P dalgası : Büyüklük ve şekli normal P-R aralığı : Normal QRS : Normal Anestezi ve cerrahi sırasında sıklıkla görülen bir aritmi SA düğümün üst hız sınırı 150-170 /dk atımdır, bu durum ciddi malign hipertermide görülebilir Ağrı, ateş, yüzeyel anestezi, hipovolemi, ruhsal durum, kalp yetmezliği ve hipertiroidizm nedenlerin bazılarıdır

SİNÜS TAŞİKARDİSİ Altta yatan neden tedavi edilmeli ;neden saptandıktan sonra gerekirse semptomatik tedavi yapılabilir(Örnek: Hipertiroidide belli bir süre betablokerlerin verilmesi ) Hızın çok fazla artması halinde miyokard iskemisine yol açarak ST segmentinde çökmeye neden olabilir Kalp hızı >160/dk veya inatçı bir taşikardi söz konusu ise özellikle çocuklarda konjestif kalp yetmezliğine yol açabilir

HASTA SİNÜS SENDROMU (Sick Sinus Syn.) Sinüs bradikardisi veya sinüs arresti ile bunu takip eden atriyal taşikardiler, atriyal fibrilasyon, veya nodal taşikardiler gibi ektopik taşiaritmiler (Taşikardi-bradikardi sendromu) Hastaların çoğunluğu koroner arter hastalığı olan yaşlılar Yaşlı hastada sinus bradikardisi ve/veya açıklanamayan senkop anesteziden önce incelenmeli İntraoperatif ani uzun sinus duraklaması veya sinus arresti, Semptomatik bradikardide kalp pili uygulaması (Pacemaker implantasyonu)

PREMATÜR ATRİAL KONTRAKSİYONLAR (ATRİAL EKSTRASİSTOLLER-  PREMATÜRE SUPRAVENTRİKÜLER ATIM) Hız : Ekstrasistolün sıklığına bağlı (Genellikle normal ) Ritim : Düzensiz( PAK'u takip eden duraklamadan dolayı ) P dalgası : Prematür ve sinüs P dalgasından farklı ( P dalgası değişik şekillerde görülebilir-QRS veya T dalgası içinde kaybolabilir ) P-R aralığı : Normal, uzun yada kısa olabilir QRS : Genellikle normal; eğer impuls aberran bir yoldan iletilmişse geniştir Atrium içi SA düğüm dışı ektopik bir odaktan doğar QRS kompleksleri arası düzensiz olduğunda şüphelenmeli Çok sık olması diğer supraventriküler taşiaritmilere yol açabilir-digital entoksikasyonunun bir işareti olabilir Hemodinamik fonksiyonda bozulmada digital, propranolol veya verapamil

ATRİYAL TAŞİKARDİ Otomatik (ektopik) atriyal taşikardi PP aralığı sabit ve atriyal hız 160-220/dakika arasında QRS kompleksleri normal Atriyoventriküler bloksuz veya Mobitz tip 2- 2. derece AV blokla beraber (2:1 iletiyle) sık

Multifokal (kaotik) atriyal taşikardi En az 3 farklı tipte P dalgası ve değişen PP ve PR aralığı süreleri Atriyal hız 110/ dakikadan fazla-abberan iletili QRS kompleksi En sık cor pulmonale veya ağır kalp yetmezliği olgularında görülür Betablokerler tolare edilebilirlerse etkili,Verapamil ve Amiodarone yararlı, Potasyum ve Magnesyum replasmanı aritmiyi sonlandırabilir

Reentran atriyal taşikardi Paroksismal supraventriküler taşikardilerin en fazla görülen tipi P dalgası sıklıkla anormaldir ve zor görülür ST-T depresyonu mutattır Ciddi hemodinamik bozukluğa neden olur PAT yüksek atrial hız ve yavaş AV iletime bağlı olarak AV blokla birlikte bulunabilir Bir çok hastada PAT + 2:1 blok digital entoksikasyonunu gösterir Kalp hızı : 150 - 250/dk arasındadır Ritm : Genellikle düzenlidir P dalgası :Anormal (P dalgalarının tanımlanması sıklıkla zordur) P-R aralığı : Genellikle ölçülemez ( P dalgaları gizlenmiştir) QRS : Genellikle normal fakat aberran ileti varsa geniş olabilir

Atriyal taşikardi Tedavi basamakları : Altta yatan hastalık ve durumlara yönelik önlemler ve hastanın hemodinamik durumu göz önüne alınmalı Bazen sadece sedasyon taşikardiyi sonlandırabilir Her tedavi aşamasında vagal manevraların tekrarlanması yararlı olabilir Vagal stimülasyon Valsalva manevrası Tek taraflı karotis masajı Tek taraflı göz basısı yapmak

Atriyal taşikardi Tedavi basamakları : Adenosin Verapamil Diltiazem Betabloker Amiodarone veya Digitalis Hemodinamisi bozulan olgularda elektrokardiyoversiyon Adenozin sonrası Atrial taşikardi

ATRİAL FLATTER   Hızı : Atrial hız 250 - 350/dk ventriküler hız ise 150/dk civarındadır Ritm : Atrial ritm düzenlidir, ventriküler hız blok tipine göre düzenli veya düzensiz olabilir P-R aralığı : Ölçülmesi gerekli değildir QRS : Normaldir, T dalgaları F dalgaları içinde kaybolmuştur P / QRS oranı : Genellikle 2:1 blok olmakla birlikte 2:1 - 8:1 arasında değişir EKG'de P dalgalarının yerini düzenli f (flatter) dalgaları almıştır (Testere dişi görünümü) Ciddi kalp hastalığı ile birlikte Seçilecek ilk tedavi çok düşük voltaj (10-40 watt/sn) kardiyoversiyon (Vakaların % 90 'nında etkin)

ATRİAL FİBRİLASYON Hız : Atrial hız 350 - 500/dk, ventriküler hız ise 60-170/dk arasındadır Ritim : Çok düzensizdir P dalgası : P dalgaları yerine fibrilasyon dalgaları olarak isimlendirilen düzensiz, dalgalı defleksiyonlar vardır P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az) Ciddi kalp hastalığı ile birlikte Diltiazem i.v. 25 mg/2 dakika, Verapamil i.v. 5-10mg/10 dakika, Esmolol, Digital Yakın başlangıcı olan atrial fibrilasyonda kardiyoversiyon ile yeniden sinüs ritmine dönüş sağlanabilir Tromboemboli profilaksisi Atriyal fibrilasyonun tekrarının önlenmesi

Supraventriküler aritmilerin en sık görülenidir( 70 yaşın üzerinde %15 ) Olguların %15’inde idiyopatik atriyal fibrilasyon vardır Sekonder atriyal fibrilasyon nedenleri Neden olan başlıca kalp hastalıkları: Mitral kapak bozuklukları İskemik kalp hastalıkları, miyokart infarktüsü, sol kalp yetmezliği Kardiyomiyopatiler Myo-/perikarditler Kalp ameliyatları Hasta sinus sendromu (Sick sinus syn.) Preeksitasyon sendromları Neden olan başlıca kalp dışı hastalıklar: Arteryel hipertansiyon Akciğer embolisi Hipertiroidi Kalp travmaları Alkol toksisitesi (Holiday Heart Syn. = Tatilci kalbi sendromu) İlaçlara bağlı - iyatrojenik (En sık betasempatomimetiklerle)

AV (JUNCTİONAL) KAVŞAK RİTİMLERİ (Junctional) AV kavşak ektopik kompleksler P dalgası yok veya retrograd iletilmiş P dalgası P dalgasının ardında veya önünde normal QRS kompleksi (erken atım) (Junctional) AV kavşak ritmi Hız : 40-60/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Atriuma retrograd ileti ile gönderilir ve pozitif derivasyonlarda negatif, negatif derivasyonlarda pozitiftir P-R aralığı : Kısa (0.10 saniye veya daha az) QRS : Normal (0.10 saniye veya daha az)

AV (JUNCTİONAL) KAVŞAK RİTİMLERİ (Junctional) AV kavşak taşikardisi Kavşak ritmiyle aynı özelliklere sahiptir 120-250/dakika hızında Olguların 2/3’ünde herhangi bir hastalık saptanamamakta En sık Mitral kapak prolapsusu, diğer kalp hastalıkları ve hipertiroidililer Tedavi etiyolojiye ve kardiyovasküler sistem fonksiyonlarını desteklemeye yönelik olmalıdır

PREMATÜR VENTRİKÜLER KONTRAKSİYONLAR (VENTRİKÜLER EKSTRASİSTOLLER-VPS) Hızı : Ekstrasistolün sıklığına bağlıdır Ritim : Prematür atımı takiben oluşan pauseden dolayı düzensizdir P dalgası : Prematür ventriküler kontraksiyon ile ilişkili P dalgası yoktur P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Geniş veya çentikli (T dalgası QRS’ in tam tersi yönündedir) Anestezi altında ve kardiyak hastalarda en sık görülen aritmi Ventriküllerin birindeki irritabıl bir odaktan kaynaklanır Sıklıkla iskemiye sekonder miyokardiyal irritabilitenin göstergesidir Ventriküler taşikardi veya fibrilasyona yol açabilir (R on T fenomeni-VPS başlangıcı bir önceki atımın T dalgasının tepe noktasında veya inen kolunda oluşuyorsa)

Ventriküler ekstrasistollerde tedavi endikasyonu 6 /dk nın üzerinde olması Arka arkaya üç veya daha fazla sayıda gelmesi Bigemine olması Multifokal olması (farklı QRS formlarının olması) Tedavi Hipokalemi veya hipoksi gibi bir neden varsa hemen düzeltilmeli Anestetik ajan miktarı azaltılmalı, %100 O2 ile ventilasyon devam ederse Lidokain : Başlangıç dozu 1,5 mg/kg i.v bolus tekrarlayan ekstrasistollerde 1 - 4 mg/dk (20 - 40 mg/kg/dk) infüzyon

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Süre Süreksiz (nonsustained) Sürekli (sustained) Morfoloji Tek biçimli (monomorphic) Sağ ventrikül çıkış yolu VT Sol ventrikül çıkış yolu VT Çok biçimli (polymorphic) Torsades de pointes İki yönlü (bidirectional) Geniş QRS kompleksi QRS ile ters yerleşim gösteren T dalgası Ardarda 3 taneden fazla VPS’nin dakikada 100 atım hızından daha hızlı bir frekansla oluşması- ventriküler taşikardi

VENTRİKÜLER TAŞİKARDİ Hız : 140-220 atım/dakika Ritim : Genel olarak düzenli, hafif bir düzensizlik olabilir P dalgası : İlişkili P dalgası yoktur P-R aralığı : Hesaplanamaz; P dalgası yoktur QRS : Geniş, çentikli (0.12 saniye veya daha fazla)

Sağ Ventrikül Çıkış Yolu VT

Sol Ventrikül Çıkış Yolu VT

Çok Biçimli VT

Uzun QT-Torsade de Pointes

İki yönlü VT

Kararlı monomorfik ventrikül taşikardisi Düşük . EF N. EF • Prokainamid (2a) • Sotalol (2a) • Lidokain (2b) •Amiodaron (2b) • Lidokain 0.5-0.75mg/kg IV puşe veya •Amiodaron 150mg IV (10 dk) Düzelme yok Düzelme var Amiodaron 360mg 6saatte (1mg/dk infüzyon) Senkronize DC Kardiyoversiyon 100J - 200J - 300J - 360 J

Angina, pulmoner ödem veya hipotansiyonla birlikte ortaya çıkan (KararsızVT) monomorfik, 30 saniyeden uzun süren ventriküler taşikardilerde 100 joule’dan başlayan enerji düzeyiyle senkronize DC şok 30 saniyeden uzun süren veya hemodinamik bozukluğa yol açan polimorfik ventrikül taşikardilerinde 200 joule’dan başlayan enerji düzeylerinde DC şok Torsade des pointes gelişenlere öncelikle i.v. magnesium sulfat 2 gram/2dakikada uygulanması ve kardiyoversiyon oluşanlara 2-20 mg/dakika i.v. başlanması yararlı olabilir Ventriküler aritmileri olan bütün hastalarda elektrolit ve asit-baz dengesizliklerinin olup olmadığı araştırılmalıdır, varsa derhal düzeltilmelidir

İDYOVENTRİKÜLER RİTİM Ventriküler ektopik bir odak uyarıları idioventriküler hızda yolladığı zaman oluşur Ya AV tam blok ya da üst uyarı merkezlerinde (sinoatriyal, atriyal ve nodal) arrest mevcuttur Sıklıkla total kalp bloğu ile birlikte görülür Bu bulgunun olduğu hastaların tetkiki ve tedavisi vakit geçirilmeden yapılmalıdır Tedavi edilmesi gereken altta yatan hastalık ve üst uyarı merkezlerinin çalışmamasıdır Hız : 30-40 atım/dakika Ritim : Düzenli P dalgası : Yoktur P-R aralığı : Ölçülemez QRS : Geniş (0.12 saniye veya daha fazla)

AKSELERE İDYOVENTRİKÜLER RİTİM VT’nin hız dışında tüm morfolojik özelliklerini taşır Hızı sinüs hızından biraz daha fazla ve 120/dk’nın altındadır Hemodinamik bozukluğa yol açmaz VT’den hızının yavaş olması, yakınmaya yol açmaması, kalbin yapısının ve işlevinin normal olması ile ayrılır VT’den ayırdedilmesinin önemi gereksiz ve toksik ilaçların kullanılmasını önlemek içindir

VENTRİKÜLER FİBRİLASYON Ventriküllerde sıra dışı bir elektriksel odak hakim hale gelir Hız o kadar yüksektir ki kas lifleri kasılamaz fakat organize olmayan kaotik bir şekilde seğirirler Ritim çoğu zaman erken ventriküler vuru veya VT tarafından tetiklenir Hız, ritim ve PQRST parametreleri ölçülemez (ölçülebilir dalga şekillerinin yokluğundan dolayı) EKG trasesi ventriküllerin titremesini gösteren, yüksekliği, genişliği ve şekli değişen, devamlı, hızlı, kaotik ve tamamen irregüler dalga defleksiyonları ile karakterizedir

ASİSTOLİ Asistoli süresi 3-5 saniye: Solukluk- göz karaması- baş dönmesi Asistoli süresi 10-15 saniye: Şuur kaybı Asistoli süresi 20-30 saniye: El ve ayaklarda kasılmalar (Yanlışlıkla epilepsi tanısı ) Asistoli süresi 30-60 saniye: Solunum arresti (solunumun durması) * Asistoli süresi 3 dakikanın üzerine çıktığında geri dönüşümsüz beyin tahribatının başlaması Miyokardiumun elektriksel aktivitesi yoktur EKG özellikleri; Dalga defleksiyonları yoktur EKG'de düz bir çizgi görülür

SİNOATRİAL BLOK Sinus düğümünde oluşan uyarıların atriyumu depolarize etmesinde ortaya çıkan yetersizliğe verilen isim İLETİ BOZUKLUKLARI Acil durumlarda Atropin denenmesinde fayda var Senkop ve presenkop olan olgularda kalp pili endikasyonu değerlendirilmeli İlaç etkisi düşünülen olgularda sorumlu ilaç kesilmeli

İNTRAVENTRİKÜLER İLETİM BLOĞU Hız : Genelde normal (60-100 atım/dakika) Ritim : Düzenli P dalgası : Normal sinüs P dalgaları P-R aralığı : Normal (0.12-0.20 saniye) QRS : Geniş (0.12 saniye veya daha fazla) His demetinin sağ veya sol dalında iletimin gecikmesi veya bloke olması Bloke olan tarafın aktivasyonu etkilenmemiş taraftan uyarıların septum yoluyla iletilmesiyle oluşturulur Geniş QRS kompleksiyle sonuçlanır

SAĞ DAL BLOĞU(LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK,LBBB) Sağ dal bloğu kriterleri; QRS’in süresi Komplet RBBB>0,12sn İnkomplet =0,10-0,12sn V1’de ve sıklıkla V2 derivasyonunda da ikinci bir R dalgası izlenir (RSR',M paterni ile birlikte geniş R) Genellikle DI, aVL, V5 ve V6 derivasyonlarında derin S dalgası görülür ST segmenti veya T dalgası,R yönü aksine yönelmesi

SAĞ DAL BLOĞU(RIGHT BUNDLE-BRANCH BLOCK,RBBB) Doğumsal olarak yada toplumun %10’unda tamamen normal olarak görülebilir İskemik kalp hastalıkları Hipertansiyon Myokardit Pulmoner emboli Romatizmal kalp hastalıkları Kardiomyopati Perikardit

SOL DAL BLOĞU(LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK,LBBB) Sol dal bloğu kriterleri; QRS’in süresi 0.12 sn’den uzundur V5 ve V6 derivasyonlarında septal q dalgası kaybolmuştur Özellikle V5, V6, DI ve aVL derivasyonlarında QRS kompleksinde çentiklenme izlenir DI, DII, V5 ve V6 derivasyonlarında monofazik geniş R dalgaları izlenir ST segment ve R dalgası değişikliklerine sık rastlanır V1-3’te sıklıkla derin S dalga paterni izlenir

SOL DAL BLOĞU(LEFT BUNDLE-BRANCH BLOCK,LBBB) Sol dal bloğunun varlığı her zaman kardiyak hastalığı gösterir Özellikle iskemik kalp hastalıkları, hipertansiyon, aort stenozu ve fibröz dejenarasyonda sol dal bloğuna rastlanır Ek olarak konjestif ve hipertrofik kardiomyopati, myokardit, romatizmal kalp hastalıkları ve kardiyak cerrahi sonrasında da görülebilir

ATRİOVENTRİKÜLER (AV) BLOK Atriyumlardan gelen ve atriyoventriküler düğümden geçerek ventrikülleri uyaran uyarıların, bu düğümden yavaş geçmesi veya geçememesi İnkomplet ve komplet olarak iki ana tipi var 1 - İnkomplet blok : I. derece blok II. derece blok Mobitz tip I veya Wenckebach blok Mobitz tip II blok 2 - Komplet blok : III. derece blok. (Tam kalp bloku)

I. Derece AV blok Hız : Normal (60-100/dakika) Ritim : Düzenli P dalgası : Normal sinüs P dalgaları P-R aralığı : 0.20 saniyenin üzerindedir QRS : Normal

II. Derece AV blok Mobitz tip 1 (Wenkebach periyodiği) Hız : Genelde yavaş , normalde olabilir Ritim : Düzensizdir P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır ve düzenlidir QRS komplekslerinden daima daha fazla P dalgası vardır P-R aralığı : Değişkendir, progresif olarak uzar ve bir QRS oluşamaz (düşen atım) QRS : Genellikle normal

II. Derece AV blok Mobitz tip 2 Hız : Genellikle yavaş Ritim : Genellikle düzenli fakat blok aralıklı olarak oluşuyorsa veya iletim oranı değişiyorsa düzensiz olabilir P dalgası : Her P dalgasını QRS kompleksi takip etmez P-R aralığı : İletilen atımın P-R aralığı değişmez QRS : Blok yeri AV nodda ise normal, AV nodun altında ise geniştir His hüzmesi ve pürkinje liflerinin hastalığı Sıklıkla tam kalp bloğuna yol açtığı için ciddi bir prognoz gösterir Majör cerrahiden önce pacemaker'a gereksinim olabilir

III. Derece AV blok (Tam kalp bloğu) Hız : Atrial hız 60-100 atım/dk iken, ventrikül hızı 40 atım/dk veya altındadır Ritim : Düzenli P dalgası : Sinüs P dalgaları vardır. QRS kompleksleri ile ilişkisi yoktur. P dalgaları QRS kompleksinin içinde görülebilir P-R aralığı : Değişkendir QRS : Ventriküller AV noda yakın olarak yerleşmiş ektopik bir pacemaker tarafından aktive oluyorsa normaldir; ventriküler bir ektopik pacemaker tarafından aktive oluyorsa geniştir

III. Derece AV blok (Tam kalp bloğu) SA noddan çıkan uyarı AV noda iletilemez, tüm uyarılar bloke olur ve hiçbiri ventriküllere iletilemez Atriumlar genellikle SA noddan aktive olurken, ventriküller diğer pacemaker tarafından (ya junctional ya da ventriküler) uyarılırlar Ritim QRS kompleksleriyle ilişkisi olmayan (AV dissosiyasyon) düzenli olarak oluşan P dalgaları ile karakterizedir Yavaş ve düzenli oluşan QRS kompleksleri vardır Kalp hızı yeterli CO 'u sağlamaktan uzaktır Bu nedenle de senkop veya Adams-stokes sendromu, kalp yetmezliği oluşabilir Bu hastalarda kalp hızı ve CO 'u artırmak amacıyla pace maker takılmalıdır

Tedavide en önemli girişim, mümkün olan bütün olgularda esas nedenin tedavisini yapabilmektir (Miyokart infarktüsü, miyokardit, toksik ve medikamentöz nedenlerin tedavisi gibi) Bunun yanı sıra semptomatik tedavi gereken semptomlu hastalara, altta yatan nedene göre geçici veya sürekli semptomatik tedavi yapılmalıdır 1. derece ve 2. derece Mobitz tip 1 AV bloğu olanlara Atropin başlanabilir (Ancak özellikle Digitalis intoksikasyonları gibi ventriküler ektopi tehlikesi olan durumlarda Sempatomimetikler son derece dikkatli kullanılmalıdırlar) Semptomatik Mobitz tip 2- 2.derece AV bloklarda, blok genellikle İnfraHis seviyesinde olduğundan kalp pili endikasyonu vardır. Atropin’in bloğu daha da kötüleştirebileceği ve tam bloğa dönüştüreceği bildirildiğinden kullanılmamasında yarar olabilir 3. derece bloğu olan semptomatik hastalarda kalp pili endikasyonu vardır AV tam bloklarda 2 tehlike vardır 1) Tam bloğun başlangıcında ventriküllerin çalışmasına kadar geçen ventriküler asistoli süresine bağlı olarak Adam-Stokes atakları veya ani ölüm 2) Ağır bradikardide (< 40/dakika) kalp yetmezliği gelişir

VENTRİKÜLER PREEKSİTASYON Wolf-Parkinson-White Sendromu P dalgalarının aksı ve şekli normaldir PR aralığı normalden daha dardır Ancak QRS kompleksini uzatan, R dalgasının başlangıcında delta dalgası adı verilen bir genişleme veya aşağı doğru negatif bir Q dalgası vardır Sıklıkla beraberinde ST depresyonu veya T dalgasında ters dönme görülür

Kısa PR sendromları (Short PR Syn.=Long-Ganong-Levine Sendromu) P dalgaları normal olup sadece PR intervali normalden kısadır Delta dalgası yoktur Sebebi, ya AV nodal by-pass traktusu, ya anatomik olarak kısa bir AV nod veya AV nodu by-passlayan bir atriyo-His aksesuar ileti yolu olabilir

Preeksitasyon sendromlarında tedavi Sadece EKG bulgusu olan ve bunun dışında herhangi bir semptom veya aritmisi olmayan olgularda tedavi veya elektrofizyolojik araştırma yapma endikasyonu yoktur Verapamil ve Digitalis preparatları preeksitasyon send-romlarında oluşan reentran supraventriküler taşikardilerde veya atriyal fibrilasyonlu olgularda kontrendikedir

EKG örnekleri

Atrial fibrillation and complete heart block

Right Bundle Branch Block+Acute inferior myocardial infarction,Sinus bradycardia

Atrial fibrillation with pre-existing left bundle branch block

Wolf-Parkinson-White syndrome with atrial fibrillation

Ventricular pacemaker

Acute anterior myocardial infarction

Acute posterior myocardial infarction

Sabrınız için teşekkürler