HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ Nimet YILDIRIM Kalite Yönetim Direktörü Eğitim Birimi HASTA VE ÇALIŞAN GÜVENLİĞİ Nimet YILDIRIM Kalite Yönetim Direktörü Eğitim Birimi 2014

SAĞLIKTA KALİTE NEDİR? Zamanında, Güvenli Ve Güvenilir, Etkili, Yeterli, Hasta Odaklı, Adil sağlık hizmeti sunabilmektir. Eğitim Birimi 2014

ÇALIŞAN SAĞLIĞI NEDİR? Çalışanların; Fiziki, ruhsal ve sosyal durumlarının en üst düzeye taşınması, sağlıklarına gelebilecek zararların en aza indirilmesi ve korunma yöntemlerinin uygulanması, kişinin işine ve işin kişiye uygunluğudur. Dünya Sağlık Örgütü Eğitim Birimi 2014

HASTA GÜVENLİĞİ NEDİR? Sağlık hizmetine bağlı hataların önlenmesi ve bu hataların neden olduğu hasta zararlarının eliminasyonu ya da azaltılması. National Patient Safety Foundation, July 2003, www.npsf.org Eğitim Birimi 2014

NERDEYSE OLAY-RAMAK KALA İSTENMEDİK BİR OLAY NERDEYSE OLAY-RAMAK KALA “Beklenmedik olay” terimi, ölüm ya da ciddi fiziksel/psikolojik yaralanmayla (zarar görmeyle) sonuçlanan olaylar ve bunların oluşturduğu riskleri ifade eder. “Beklenmedik olay” ve “tıbbi hata” eşanlamlı değildir; beklenmedik olay her zaman bir “hata” nedeniyle oluşmaz, ya da tüm hatalar beklenmedik olayla sonuçlanmaz “Neredeyse olay” yaralanma, zarar görme ya da ölümle sonuçlanmayan, ancak potansiyel olarak sonuçlanma riski taşıyan; planlanmamış olaylardır. Sadece Şans eseri olaylar zinciri kırılmış ve zarar, tesadüfen önlenmiştir. Her ne kadar “insan hatası” etiketi genellikle tetikleyici olarak görülse de, sistemin/sürecin yetersizlikleri/hataları /değişkenliği zararı şiddetlendirir ya da zararın oluşmasına meydan verir. iyileştirmede odak, bu nokta olmalıdır. Eğitim Birimi 2014

SAĞ BİLEK Mİ? 79 yaşında kadın hasta, 1 haftadır süren diyare ve artan halsizlik yakınmalarıyla kliniğe getiriliyor. Geçirilmiş inme öyküsü ve sol hemiparezisi var. Ayrıca kronik kalp hastalıkları da olan obez bir hasta. Dehidratasyon bulguları nedeniyle yatırılıyor; bu arada 2 hafta önce gelişen ve kendiliğinden iyileşen bir sağ bilek-ayak ağrısı yakınması da olmuş. O sırada acile başvurmuş ve filmleri çekilmiş. Aileye olası bir kırık olabileceği ve ortopediste gitmesi gerektiği söylenmiş ve ayak bileği atele alınmış. Aile transport zorluğu nedeniyle geçen 2 hafta içinde hastayı ortopediye götürememiş. Atel hala bilekte imiş. Eğitim Birimi 2014

SOL BİLEK Mİ? Diyare nedeniyle takip edildiği hastanede, önce 2 hafta önce başvurduğu yerden filmleri ve raporu istenmiş, ancak gelmemiş. Ortopedi konsültasyonu istenmiş ve yeniden filmleri çekilmiş. Radyoloji raporu “sağ ayak bileği trimalleolar kırık” olarak gelmiş. Ortopedist raporu okumuş, sonrasında hastayı kısaca muayene etmiş; aileye operasyon önermiĢ ve aile de onaylamış. Ertesi gün operasyona alınan hastaya spinal anestezi uygulanmış. Ortopedist, insizyondan hemen önce ameliyathanede filmleri yeniden kontrol etmiş ve şaşkınlıkla sol trimalleolar kırık olduğunu görmüş. Eğitim Birimi 2014

HİÇBİRİ! Bir terslik olduğunu anlayan ortopedist anestezi altında hastanın her iki bileğini yeniden muayene etmiş. Her iki bilekte de kırık düşündüren klinik bulgu olmadığı tespit edilmiş. Üçüncü kez filmleri çekilen hastanın görüntülemesinde sol ayak bileği intakt, sağ ayak bileği intakt, 5. metatarsal kemikte iyileşmekte olan kırık tespit edilmiş. Anestezi geri alınmış ve hasta odasına gönderilmiş. Bu arada teknisyenlerden biri 2 gün önce sol trimalleolar kırık nedeniyle bir hastanın opere edildiğini hatırlamış. Ameliyathaneye iletilen filmler, 2 gün önceki hastanın filmleriymiş, fakat üzerindeki isim diyare nedeniyle hastaneye yatırılıp boş yere ameliyat edilmekten “ramak kala” kurtulan hastaya aitmiş... Eğitim Birimi 2014

HER YIL AMERİKA'DA 44.000-98.000 KİŞİ TIBBİ HATALARDAN DOLAYI ÖLMEKTEDİR. Eğitim Birimi 2014

İstenmedik olaylar Yanlış taraf cerrahisi Yanlış hastaya cerrahi girişim Yanlış cerrahi girişim Cerrahi sonrasında vücut içinde cerrahi alet unutulması ve bu durumun yeniden cerrahi girişim gerektirmesi Hasta kimliklendirme hataları Ölüm ya da nörolojik hasarla sonuçlanan intravaskuler gaz embolisi Bakım sunanlar arasında iletişim hataları Eğitim Birimi 2014

İstenmedik olaylar Yanlış kan transfüzyonu ilaç uygulama hataları Hastane tarafından sağlanan kontamine olmuş alet, ilaç ya da malzeme Doğum sırasında anne/bebek ölümü Yanlış aileye yanlış bebek verilmesi Hastanede intihar Girişimi Hastanede Şiddete maruz kalma Eğitim Birimi 2014

İstenmeyen olaylar Hastane cihazlarından kaynaklanan kazalar (elektrik şoku,vb) Hastanede gerçekleşen çarpma, düşme ve kazalar Anestezi sırasında oluşan hatalar (hatalı gaz kullanımı, vb) Ölüme ya da ciddi sakatlığa yol açan nazokomiyal enfeksiyonlar Sıra/randevu/ tıbbi ürün beklemeye bağlı gecikmeler Eğitim Birimi 2014

YAPILMASI GEREKENLER İstenmedik olayların bildirilmesi, nedenlerinin analiz edilerek tekrarlanmasının önlenmesi . (Güvenli raporlama formu veya düzeltici-önleyici form) Eğitim Birimi 2014

NEDEN ÇHG KOMİTESİNE İHTİYAÇ VAR? Hata yaptığımızda bedeli büyük, geri dönüşü olmayabilir. Her zaman doğru karar verme zorunluluğumuz var Eğitim Birimi 2014

NEDEN ÇHG KOMİTESİNE İHTİYAÇ VAR? Zamana karşı yarışıyoruz . Yoğun iş yükü ile çalışıyoruz Uzun saatler boyunca çalışmak zorunda kalabiliyoruz Çalışma ortamlarımız doğası gereği riskli (enfeksiyon, radyasyon, tehlikeli kimyasallar, stres,…) Yasal ve etik sorumluluklar Eğitim Birimi 2014

Sonuç olarak, yaptığımız iş her bakımdan riskli; ÇHG önlemleri, bu riskleri yönetme amacı taşımalı . Eğitim Birimi 2014

ÇHK ÇALIŞMA AMACI Kurumda çalışan ve hasta güvenliğini tehdit eden/edebilecek olayların önlenmesi için politikalar belirlemek, Kurumda ortaya çıkan beklenmedik olayların ve neredeyse olayların kök-neden analizini yapmak, kök-nedeni ortadan kaldırmaya yönelik önlemler geliştirmek Eğitim Birimi 2014

ÇHK ÇALIŞMA AMACI Kurumun ÇHG açısından “risk haritasını” çıkarmak ve risk analizi yoluyla öncelikleri belirlemek, risklere özgün önlemler geliştirmek, Önlemlerin uygulanmasını sağlamak ve etkinliğini izlemek, Kurum çalışanlarının ÇHG konularında duyarlılıklarını artırmak amacıyla eğitim düzenlemek. Eğitim Birimi 2014

NASIL ÇALIŞMALI? Multidisipliner olmalı, kurumun tüm riskli alanları komitede temsil edilmeli, Düzenli toplanmalı, toplantıları kayıt altına almalı, alınan kararların, tanımlanan önlemlerin etkinliği izlenmeli, Kendi içinde çalışma grupları oluşturmalı, Bir koordinatör ve/ya da sözcü seçilmeli, Karar mekanizmasını tanımlamalı (oy çokluğu, vb), Eğitim Birimi 2014

Komite üyeleri kendi çalışma alanlarında ÇHK tarafından alınan kararlara uyumun sağlanması misyonunu da üstlenmeli, Komitede temsil edilmeyen alanlar için gözetim mekanizması tanımlanmalı (alanların üyelerin sorumluluğuna verilmesi, iş bölümü, vb), Eğitim planlamalı, Eğitim Birimi 2014

Denetim-gözetim sonuçlarına göre iyileştirmeler planlamalı, Alınan kararların sahada uygulanabilirliğinin/uygulanma durumunun belirlenebilmesi için denetim-gözetim çalışmaları yapmalı, Denetim-gözetim sonuçlarına göre iyileştirmeler planlamalı, Bu döngünün sürekliliğini sağlamalı (planla-uygula-kontrol et-önlem al). Eğitim Birimi 2014

YASAL DÜZENLEME Sağlık Bakanlığı tarafından, 6 Nisan 2011 tarih, 27897 sayılı Resmî Gazete ’de “Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Sağlanmasına Dair Yönetmelik” yayınlandı. Kapsamında Üniversite Hastaneleri de var. Eğitim Birimi 2014

Hasta ve Güvenliği Komitesi Üyeleri ORTAK HGK ÇGK Tıbbi, İdari, HemŞirelik Hizmetleri Yöneticilerinden Birer Temsilci, Kalite Yönetim Direktörü Cerrahi BranĢ Uzmanı, Dahili BranĢ Uzmanı, Laboratuvar BranĢ Uzmanı, Anesteziyoloji Ve Reanimasyon Uzmanı, Hastane Bilgi Sistem Sorumlusu, Eczacı Birim sorumlusu(2 tane) Bir Hekim, Enfeksiyon HemĢiresi, Psikiyatrist/Psikolog/SHU, Diğer Meslek Gruplarından (Laboratuvar Teknisyeni, Anestezi Teknisyeni, Radyoloji Teknisyeni) Bir Temsilci Eğitim Birimi 2014

Hasta Güvenliğinin Başlıkları Hasta kimliklendirme, Hastaya uygulanacak girişimsel işlemler için hastanın rızasının alınması, Güvenli iletişim, ilaç güvenliği, Transfüzyon güvenliği, Güvenli cerrahi, Hasta düşmelerinin önlenmesi, Engelli hastalara yönelik düzenlemeler. HKS’nda burada sayılan başlılara ilişkin, (genellikle) öncelikle bir yazılı düzenleme sorgulanıyor, arkasından uygulama yöntemleri sıralanıyor. Eğitim Birimi 2014

Çalışan Güvenliğinin Başlıkları Çalışan güvenliği programı, Çalışanların sağlık taramaları, Engelli çalışanlara yönelik düzenlemeler, Kişisel koruyucu önlemler, Çalışanlara yönelik fiziksel saldırıların önlenmesine yönelik düzenlemeler (Beyaz kod). Eğitim Birimi 2014

Çalışan Güvenliği ve Hasta Güvenliğinin Ortak Alanları Enfeksiyonların kontrolü, Mavi kod, Pembe kod, Beyaz kod, Radyasyon güvenliği, Laboratuvar güvenliği. Eğitim Birimi 2014

Hasta ve Çalışan Güvenliğinin Komitesinin Görevleri Düzenli aralıklarla toplanmalıdır. Kök-neden analizi yaparak gerektiğinde düzeltici-önleyici faaliyetleri başlatmalıdır. Çalışanlara konu ile ilgili eğitim düzenlemelidir Eğitim Birimi 2014

Kök-Neden Analizi Nedir? Bir problemin altında yatan asıl neden(ler)i bulmak için uygulanan bir yöntemdir. Tarafsızlığa ve analitik yaklaşıma dayanır. Yöntemin temelinde ardı ardına “Neden?” sorusunu sormak yatar. Hataya neden olan temel nedene ulaşıncaya kadar “Neden?” sorularına devam edilir. Eğitim Birimi 2014

Kök-Neden Analizi Neye Yarar? Bir kurumdaki uygulamaları ve yerleşik inançları tartışmak ve anlamak için sistematik bir yöntem sunar, Kişilere değil, sistemlere ve süreçlere odaklanır, Klinik süreçlerdeki özel sebeplerden organizasyonel süreçlerdeki genel sebeplere yönelir, Yöntemin felsefesi, her bir problemin bir fırsat olduğu düşüncesidir. Çünkü problemin niçin ve nasıl olduğu hakkında elde edilebilecek bilgi, düzeltmek için bir başlangıçtır. Eğitim Birimi 2014

Doğru Sorular: Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz? Yanlış Soru: Suçlu kim? Doğru Sorular: Ne hata yaptık? Neden hata yaptık? Nasıl önleyebiliriz? Eğitim Birimi 2014

. Teşekkürler… Eğitim Birimi 2014