AKCİĞER İNFEKSİYONLARI Dr. Olcay KARAKAYA

AKCİĞER İNFEKSİYONLARI Enfeksiyonlardan ölümlerde 1. sırada yer almaktadır Bazen hafif seyredebilirler ancak çocuklarda, yaşlılarda, bağışıklığı baskılanmış olanlarda spesifik tanı problem, tedavi oldukça pahalıdır.

AKCİĞER İNFEKSİYONLARI Başlıca üç yoldan bulaşır: İnhalasyon Orofarengial sekresyonların aspirasyonu Hematojen Bunun dışında: Direk yayılım (toraks duvarı, mediasten)

AKCİĞER İNFEKSİYONLARI Güncel tıpta pnömonileri Toplum kökenli pnömoniler (TKP) Hastane kökenli pnömoniler (HKP) Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnömoniler (BBP)

AKCİĞER İNFEKSİYONLARI TKP; hem çocuk hem erişkin kesimde sık görülür Risk faktörleri taşıyanlar dışında hastanede tedavi gerekmez

Hastane kökenli pnömoniler HKP; hastaneye yatıştan 48 saat sonra veya çıktıktan sonraki ilk 48 saat içinde gelişen Hastane enfeksiyonları arasında 2-3. sırada gelir Mortalitesi % 33-50

Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnömoniler BBP; sayıları son yıllarda giderek artmaktadır Akciğer infiltrasyonlarının nedeni: Fırsatçı olan yada olmayan enfeksiyonlar Bağışıklık sisteminin baskılanmasına doğrudan veya tedavileri sonucu yol açan hastalıkları akciğere yayılımı Hemoraji, ödem, infarkt, ilaç ve radyasyon toksitesi

Bağışıklığı baskılanmış hastalardaki pnömoniler İnfiltrasyonların % 75 nedeni enfeksiyondur Yaklaşık yarısında birden fazla ajan yada enfeksiyon ve enfeksiyon dışı patolojiler birlikte görülür

AKCİĞER İNFEKSİYONLARI Radyolojik olarak spesifik etyolojik tanı yapmak etkenlerin çok fazla oluşu nedeniyle çoğunlukla mümkün değildir. Klinik veriler, TKP veya HKP olma olasılığı, üst solunum enfeksiyonunun varlığı, immün sistemin baskılanması

Rutin tetkik PA ve hastanın durumuna göre AP veya yatağında çekilen göğüs filmleridir Lateral dekübitus grafisi ve lateral grafi retrokardiak patoloji, plevral effüzyon ve kaviter lezyonlarda Apikal lezyonlarda apikolordotik grafi gerekebilir

Klinik bulgular radyolojik bulgulardan önce ortaya çıkar ve radyolojik iyileşme klinik iyileşmenin arkasından gelir İlk grafi normal olabilir Göğüs grafisinin normal olduğu ancak klinik olarak pnömoni bulunan hastalarada YRBT tanıya yardımcı olur

Nötropenik Hastalar Nötropenik hastalarda ağır pnömoni kliniğine rağmen radyolojik konsolidasyon gelişmez Nötrofil sayıları artıp klinikleri düzelirken artan immün cevaba bağlı infiltrasyon alanları ortaya çıkar veya genişler

Radyolojik olarak kötüye gidiş Grafide multilober tutulum şeklinde progresyon 48 saat içinde infiltrasyonlarda % 50’den fazla artış Kaviteleşme, plevral effüzyon gelişmesi

K. Pneumoniae, E. Coli, S. Aureus, H K. Pneumoniae, E. Coli, S. Aureus, H. İnfluenza ve aspirasyon pnömonileri sıklıkla plevral effüzyona neden olur Bu hastalarda USG yapılabilir.

BT Primer malignitesi olmayan hastaların yaygın olmayan nodüler lezyonlarında Kliniği kötüye giden olgularda Bronşektazi ve kistik fibrozisli hastalarda Komplike HKP ve olanaklar el veriyorsa yoğun bakım hastalarında Atipik pnömonilerde BT+YRBT gerekir

BAKTERİYEL AKCİĞER ENFEKSİYONLARI Akut pyojenik pnömoni Atipik pnömoni

Akut pyojenik pnömoni Hızlı başlar Ateş Öksürük Pürülan balgam Göğüs ağrısı Takipne Nefes darlığı

Atipik pnömoni Halsizlik Baş ağrısı Hafif ateş Kuru öksürük

LOBER PNÖMONİ Periferik alveollere ulaşan mikroorganizma önce alveol epiteline hasar verir ve hemorajik ödeme neden olur Başta segmenter olan enfeksiyon bronşioller ve Kohn porları yoluyla hızla yayılır ve tüm lobu tutar

LOBER PNÖMONİ En sık görülen etken S. pneumoniae (pnömokok) olup olguların % 50-75’den sorumludur Diğer etkenler K. pneumoniae ve diğer Gr(-) basiller, H.influenzae, bazan M. pneumoniae ve C. pneumoniae

LOBER PNÖMONİ Radyolojik olarak içinde hava bronkogramları bulunan birleşme eğiliminde opasifikasyonlara neden olur

LOBER PNÖMONİ Tüm lobun tutulması erken antibiyotik tedavisi nedeniyle çok seyrek görülür

LOBER PNÖMONİ Bazan lokal bir alanda kitleyi taklit eden yuvarlak (round) pnömoni görülebilir

Round pnömoni Daha çok çocuklarda rastlanır Alveoller arası ilişkiyi sağlıyan Kohn porları ile Lambert kanallarının yeterince gelişememesine bağlı Etken sıklıkla S. Pneumoniae’dır

Eğer pnömoni alanında fazla miktarda ödem varsa lobda genişlemeye neden olur Grafide inter lober fissürde sağlam loba doğru itilmeye neden olur Lober genişleme en sık K. pneumoniae ve Legionella pnömonisinde görülür

Pulmoner amfizemli hastalarda konsolidasyon alanı içerisinde sıvı ile dolmamış anfizematö büllere ait küçük lüsent alanlar

Nekrotizan pnömoni ile karışabilir Hastanın eski grafisi, öyküsü, başlangıç grafisi Nekrotizan pnömonide önce konsolidasyon birleşmeye meyilli ve homojendir Takip grafilerinde küçük yuvarlak lusensi şeklinde nekrozlar ortaya çıkar

BRONKOPNÖMONİ Mikroorganizma veya infekte materyalin bronş ve bronşiol epiteline yerleşmesi ve ülserasyona neden olması Grafide yamalı konsolidasyon saptanır zamanla lober pnömoni olabilir En sık S. aureus, M. tuberculosis, Gr(-) bakteriler, anaerobik bakteriler, L. Pneumophila’dır S. pneumoniae, H. influenza ve P. aeruginosa

İNTERSTİSYEL PNÖMONİ Bakteriyel interstisyel pnömoni oldukça seyrektir M. pneumoniae en sık rastlanılan etkendir H. influenza, Branhamella catarrhalis, C. pneumoniae, C. trochomatis ve S. pneumoniae

İNTERSTİSYEL PNÖMONİ İnce retiküler patern Daha sonra milier veya retikülonodüler patern ve peribronşial kalınlaşmaya bağlı olarak bronkovasküler görünümlerde belirginleşme

İNTERSTİSYEL PNÖMONİ Hastalık ilerledikçe bronkovasküler görünüm ( yamalı infiltrasyon) ortaya çıkar En sık alt lobları, sol akciğeri tutar Genelde tek lob tutulur

HEMATOJEN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR Septik emboliler orta ve alt zon periferinde, plevra tabanlı lokal enfeksiyona neden olur Genellikle multiple yerleşimli ve sıklıkla kavitasyon gösterir

HEMATOJEN BAKTERİYEL ENFEKSİYONLAR İV uyuşturucu kullanımı, bakteriyel endokardit, septik tromboflebit, İV kateter uygulaması, AC dışı enfeksiyonların veya abselerin komplikasyonu En sık S. aureus’tur. Gr(-) basiller, anaeroblar, streptokoklar

ÇOK SAYIDA PULMONER NODÜL VEYA KİTLELER Septik emboli dışında; Nocardia Aktinomikoz M. tuberculosis Legionella Tularemi Q fever ve plag

PNÖMONİ KOMPLİKASYONLARI Parapmömonik plevral effüzyon-infeksiyon Bronkoplevral fistül İnfeksiyonun göğüs duvarı ve mediastene perikarda yayılması Nekrozis ve kavitasyon Pnömatosel

PNÖMONİ KOMPLİKASYONLARI Pnömotoraks Hiler ve mediastinal LAP ARDS İyileşmede gecikme ve tekrarlayan pnömoni Fibrotik sekel ve değişiklikler Bronşektazi

BRONKOPLEVRAL FİSTÜL Parankimal nekrozdur. 1 veya daha çok sayıda hava-sıvı seviyesi içeren ankiste sıvı görüntüsü verir Abseden ayırıcı tanı yapılması gerekir

Abse intraparankimal olduğundan göğüs duvarı ile dar açı yapan yuvarlak opasitedir Duvarı kalın ve düzensizdir Çekilen grafilerde hava-sıvı seviyesinin uzunluğu değişmez

Bronkoplevral fistülde ise sıvı plevral aralığın şeklini alır Uzun ve oval görüntü verir Toraks duvarına geniş bir taban ile oturur Grafilerde hava-sıvı seviyesinin uzunluğu değişir

Ankiste ampiyemi sınırlayan plevra kalın ve düzgündür BT’de plevral yapraklarda belirgin kontrast tutar Ampiyemde ekstraplevral yağ dokusu genişlemiştir

NEKROZİS VE KAVİTASYON S. aureus, streptokoklar, Gr (-) basiller, anaerobik bakteriler ve aktinomikozlar 3 şekilde oluşur Pulmoner gangren Abse merkezinde nekroz ve likefaksiyon Nekrotizan pnömonilerden sonra

PNÖMATOSEL S. aureus, Gr (-) basiller, H. İnfluenzae, M. tubercolosis Stafilokok pnömonilerinden sonra % 60 oranında saptanır Nekroz ve alveol duvarının bütünlüğünün bozulması ile havanın periferik interstisyum içine girmesi sonucu oluşur

PNÖMATOSEL

ASPİRASYON PNÖMONİSİ Alkoliklerde, nörolojik hastalığı olanlarda, bilinci yitik hastalarda Oral veya gastrik içeriğin aspirasyonuna Gr (-) bakteriler ve anaeroblar Başlangıçta ödem ve inflamasyona bağlı peribronşial kalınlaşma Çok sayıda birleşme eğilimi gösteren belirsiz kenarlı asiner opasiteler Segmenter lober konsolidasyon ya da çift taraflı tutulum

ASPİRASYON PNÖMONİSİ Radyolojik bulgular daha çok üst lobların posterior alt lobların süperior segmentlerindedir Ayakta iken olan aspirasyonlarda alt lob bazal segmentler sık tutulur Sağ AC’de iki kat sık gözükür  

VİRAL AC ENFEKSİYONLARI Toplum kökenli pnömonilerin % 25’i Yaygın ya da dağınık infiltrasyon şeklinde olan bakteriyel pnömonilerden ayrımı çok zordur Klinik bilgi verilmediğinde olgularda pnömoninin viral veya bakteriyel olduğunu tahmin etmek güçtür Lober genişleme, mikroabseler, kavitasyon ve ampiyem bakteriyel pnömoniyi destekler

VİRAL AC ENFEKSİYONLARI Viral pnömoni damlacık enfeksiyonudur Trakeit, bronşit ve bronşiolit tablosu ortaya çıkar AC grafisinde hilustan perifere yayılım, asiner gölgeler ve yer yer peribronşial kalınlaşmalar saptanır

VİRAL AC ENFEKSİYONLARI Yan grafide retrokardiak alanlarda peribronşial kalınlaşma tren rayı şeklinde paralel, ince radyoopak çizgiler şeklinde daha kolay görülür BT ve YRBT tanıda önemli tetkiklerdir  

AKUT İNTERSTİSYEL PNÖMONİ Bronş duvarında kalınlaşma İnter ve intralobüler septalarda kalınlaşma sonucu hilustan perifere doğru yayılan retiküler patern Yaygın milier görünüm

LOBÜLER VEYA ASİNER İNFİLTRASYONLAR Sekonder pulmoner lobüllerin opasifikasyonuna bağlı yamalı konsolidasyon görünümü (bronkopulmoner infiltrasyon) Bronş etrafında 1 cm’den küçük asiner nodüller Yaygın asiner nodüller suçiçeği pnömonisi için tipiktir

LOKALİZE VEYA YAYGIN HEMORAJİK ÖDEM Lokal olduğunda radyolojik görünümü segmenter veya lober pnömoniye benzer Yaygın hemorajik ödem akut ve şiddetli viral pnömonide hızla ortaya çıkan bir tablodur Perihiller perifere doğru azalan yaygın alveoler opasiteler görülür Bazen plevral effüzyon olaya eşlik eder İnfluenza virüsü en sık nedendir

AC’İN MANTAR HASTALIKLARI Sağlam kişilerde, antibiyoterapi, kemoterapi, steroid alımı Sağlıklı kişilerde Histoplasma capsulatum, Coccidioides imminitis ve Blastomyces dematitidis İmmünsüpresiflerde Aspergillus fumigatus ve Candida albicans

AC’İN MANTAR HASTALIKLARI Klinik ve radyolojik olarak bakteriyel pnömoniye benzer Bazı özel görünümler dışında (mantar topu) radyolojik olarak spesifik tanı konulamaz  

HİSTOPLAZMOZİS Primer histoplazmozis Kronik ve reinfeksiyon histoplazmozisi Yaygın histoplazmozis

HİSTOPLAZMOZİS Histoplazmoma en sık görülen şekildir Genelde tek keskin ve düzgün kenarlı 3 cm’den küçük nodüler lezyonlar Alt lob yerleşimli, yakınında satellitik lezyonları olan, merkezinde kalsifikasyon içeren nodüler tarzda target lezyonu tipiktir Kalsifiye hiler LAP sıktır

ASPERGİLLOZİS Primer aspergillozis Tahıl tozuna maruz kalan sağlıklı kişilerde Kronik öksürük, pürülan balgam, ateş, hemoptizi, göğüs ağrısı Nonsegmenter zamanla kavite içermeyen abse şeklinde konsolidasyon

MİÇETOMA Aspergilloma veya mantar topu da denir Mantar, fibrin, mukus ve hücre döküntülerinden oluşmuş kitlenin tüberküloz kavitesi, kist veya kistik bronşektazi içinde yerleşmesidir Duvarı erode ederek % 50-80 olguda hemoptiziye yol açar Bir kavite içerisinde kavite duvarından ay şeklinde radyolusen bir bant ile ayrılan homojen iç yapıda yuvarlak veya oval kitle

MİÇETOMA Kavite ince duvarlı olup hava-sıvı seviyesi içermez BT’de mantar topunun nonhomojen olduğu, içinde hava odaklarının bulunduğu, yüzüstü ve sırt üstü alınan kesitlerde yer değiştirmesi nedeniyle tanısı kolayca konur

KRİPTOKOKKOZİS En sık görülen şekli 10 cm büyüklüğe kadar ulaşabilen kitle lezyonu görüntüsüdür Kavitasyon seyrektir Yaygın şekilde kenarları oldukça belirsiz silik olan milimetrik dansiteler AC grafisinde izlenir

AKCİĞERİN PARAZİTER ENFEKSİYONLARI Kist hidatik hastalığı Amibiazis Pnömosistis Karini pnömonisi

KİST HİDATİK Kistin yapısında en içte endokist (germinal tabaka) Onun çevresinde eksokist En dışta konakçı organın reaksiyonu sonucu gelişen fibrotik perikist tabakası vardır

Rüptüre olmamış ekinokok kisti düzgün ve keskin kenarlı, yuvarlak-oval, homojen bir dansite şeklindedir

Bazen rüptüre olan perikist sebebiyle ekzokist ile perikist arasına hava girerek ay şeklinde radyolusen bir görüntü oluşturur (menisküs işareti)

Kist bronşa açılır ise kist içerisine hava girer ve hava-sıvı seviyesine neden olur Germinatif membran ekzokistten ayrılıp sıvı yüzeyine dökülebilir (nilüfer bulgusu)