Hipotiroidi Prof.Dr. Rüveyde BUNDAK Girne Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları ABD Pediatrik Endokrinoloji Bilim Dalı

Fetal tiroid 12. haftadan sonra iyotu konsantre etmeye ve 13. -15 Fetal tiroid 12. haftadan sonra iyotu konsantre etmeye ve 13.-15. haftalarda TH sentezlemeye başlar. Ancak 20. haftaya kadar fetal tiroid tam olarak aktif olmadığından bebek beyin gelişimi için bu dönemden önce anneye muhtaçtır. Maternal tiroid bu döneme uyum sağlamak için tiroksin düzeyini 1.5 kat kadar artırır.

Hipotalamus (-) Hipofiz (-) Tiroid T4(T3) TRH(+) Hipofiz (-) TSH (+) T4+T3 Tiroid T4(T3) Hipotalamus – hipofiz – tiroid ekseni

Hipotiroidi Konjenital (Doğumsal) Edinsel

Konjenital (Doğumsal) Hipotiroidi Primer (Tiroid) Sekonder (Hipotalamo- hipofizer) İzole TSH eksikliği Çoğul hormon eksiklikleri

Edinsel Hipotiroidi Primer (Tiroid) - Edinsel hipotiroidilerin bir kısmı sonradan ortaya çıkan doğumsal nedenlere bağlı hipotiroidilerdir. -Otoimmun -Yadrojenik Sekonder (Hipotalamo- hipofizer) -Hipofizer TM

Konjenital Primer Hipotiroidi Önlenebilen zeka geriliğinin en sık nedeni Hastalığın tedavisi basit, ucuz ve son derece etkin İnsidans : - 1/3000 – 1/4000 (K/E → 2/1 – 3/1 ) - Irk ve etnik yapıya göre değişir : Afrika kökenli Amerikalı : 1 / 17 000 İspanyol : 1 / 2700 Kızılderili : 1 / 700 - Türkiye’de : 1 / 3344 Yordam N ve ark 1995 Eur J Ped Down sendromunda KHT 35 misli daha sık

Doğumsal primer hipotiroidinin etyolojik sınıflanması 1- Konjenital kalıcı hipotiroidi Tiroid disgenezileri (agenezi,ektopi,hipoplazi) Tiroid hormon sentez kusurları TBG eksikliği 2- Geçici hipotiroidi Annenin iyot eksikliği Annenin iyot fazlalığı Annenin otoimmun hastalığı Annenin aldığı antitiroid ilaçlar Yenidoğana aşırı iyot uygulanması

Klinik bulgularla tanı koyma oranı İlk ayda vakaların % 10 3 ayda vakaların % 35 1 yılda vakaların % 70 3 yılda vakaların % 100

Konjenital hipotiroidide klinik bulgular (1) Doğumda görülebilenler Postmatürite İri doğum Arka fontanelin 1cm’den büyük olması Göbek fıtığı Guatr

Konjenital hipotiroidide klinik bulgular (2) Erken belirtiler ( İlk 4 hafta) Beslenme güçlüğü Fazla uyuma Kabızlık Karın şişliği Hipotermi Fizyolojik sarılığın uzaması

Konjenital hipotiroidide klinik bulgular (3) Geç belirtiler Kaba yüz İri dil Kalın sesle ağlama Deri ve saç kuruluğu Hipotoni Büyüme ve gelişme geriliği

Konjenital hipotiroidi ve tanı Klinik şüphe TSH , T4, sT4 Diz grafisi (ilk 3 ay) Sol el bileği grafisi ( 3 aydan sonra) Etyolojiyi aydınlatmak için Tiroglobulin Tiroid ultrasonografisi Tiroid sintigrafisi İyot uptake Perklorat testi

Yenidoğan

4 yaşında erkek çocuk

Geçici/Kalıcı KHT’da Yaklaşım Tedavi ile TH normal ise ve etyoloji kesin değilse: 3 yaşında L-T4 tedavisi 1 ay süreli kesilir 4 hafta sonra tetkikleri yapılır Tedavi altında iken : sT4 yükselir, TSH<1 mIU/ml (2 kez) 3 yaşı beklemeden her hafta doz % 50 azaltılarak kesilir. Azaltma sırasında iki haftada bir sT4, TSH bakılır Doz azaltma sırasında TSH yükselirse, tekrar tedaviye başlanır, kesilmez İlaç kesildikten 4 hafta sonra tetkikleri yapılır

Konjenital hipotiroidide tedavi L-tiroksin Ağızdan, aç karnına 12- 15 µg/kg/gün (yenidoğan) 8 – 10 µg/kg/gün ( süt çocuğu) 100 µg/m2/gün ( büyük çocuk)

Yenidoğanda Konjenital Hipotiroidi Tedaviye ilk 14 günde başlanmalıdır Tedavi hedefi (ilk 3 yılda ) sT4 üst yarıda (ilk 14 günde ulaşılmalı) TSH normal sınırlar içinde (genellikle 1 µIU/ml) L-T4 başlangıç dozu : 10 -15 µg/kg/gün İlaç dozu sT4 ve TSH düzeylerine göre ayarlanır

İzlem Kemik yaşı TSH, sT4 Büyüme-gelişme izlenmeli Geçici hipotiroidide 3-4 yaşlarda yeniden değerlendirme yapılır

Tarama Kriterleri ve Özellikleri Taranan hastalık önemli bir halk sağlığı sorunu olmalı Hastalığın tanı konulabilecek latent-preklinik dönemi bulunmalı Tarama yöntemi ucuz, tanı yeteneği yüksek, uygulanması kolay, toplum tarafından kabul edilebilir olmalı Kesin tanı için doğrulayıcı testleri olmalı Hastalığın etkin ve kesin tedavisi bulunmalı

Konjenital Hipotiroidi Taraması Tarihçe 1974 : ilk kez Quebec ve Pittsburg’da tarama programı başlatıldı Gelişmiş ülkelerde etkin ve standart olarak yürütülmektedir Türkiye’de tarama programı 1989’da başladı

KHT Tarama Programı Amaç : Hipotiroidi vakalarının erken yakalanması ve bu hastalığın yol açtığı zeka geriliği ve büyüme geriliğinin önlenmesi Tanı yaklaşımı -Tarama testleri -Doğrulayıcı testler

KHT Tarama Testleri Örnek alınması -Topuktan filtre kağıdına kan alınır Isı, nem ve ışıktan korunmalıdır Transfüzyondan önce veya en az 3 gün sonra Örnek alma zamanı İlk 3-5 gün Fenilketonüri taraması ile birlikte yürütülür

KHT Taramalarındaki Özel Durumlar < 32 haftalık preterm veya < 1500 gr doğum tartılı YD ::::: > 32 haftadan sonra Hasta preterm İyodlu bileşiklere maruz kalan YD Dopamin,steroid vb alan YD:7-14günsonra Tarama testi tekrarlanır ABD’de bazı yerlerde tüm çocuklarda 2. kez (2-6 hafta) tarama (%10)

DİKKAT !!!!! Filtre kağıdına yeterli kan alınması Oda ısısında kurutulması Bir tarafına alınması Elle tutulmaması, kirletilmemesi

KHT Tarama Testleri (filtre kağıdı ile) TSH T4 T4 ve TSH T4, TSH ve TBG

Taramada Kullanılan Yöntemler (1) TSH ölçümü En sık kullanılan yöntem Primer HT için : Duyarlılık % 97.5 Özgüllük % 99 Olumlu: Geçici TSH yüksekliği yakalanır Olumsuz:TBG eksikliği,Sekonder hipotiroidi,geç TSH yükselmesi atlanır Geri çağırma oranı % 0.05 İyot eksikliği olan bölgelerde yüksek (~13 kat)

Taramada Kullanılan Yöntemler (2) T4 ölçümü Duyarlılık % 98, Özgüllük % 99 T4 10-20 persantil ↓ ise TSH ölçümü Olumsuz: Kompanse hipotiroidi atlanabilir Olumlu : Sekonder hipotiroidi ve TBG eksikliğinin yakalanması Geri çağırma oranı : % 0.05 -%0.30 T4 ve TSH ölçümü İdeal tarama yöntemi Maliyeti daha yüksek

Kapiler TSH için yöntem ve eşik değerler RIA ……..20µIU/ml Diğer IRMA IFMA ICMA Delfia ELISA

TSH YÜKSEK ise HEMEN Doğrulama testleri yapılmalıdır

Doğrulama testleri (serum) Serbest T4 Total T4 TSH

T4 düşük, TSH Yüksek ise ; Konjenital Primer Hipotiroidi

1. TBG eksikliği (sT4 normal) T4 düşük, TSH normal ise; 1. TBG eksikliği (sT4 normal) 2. Preterm hipotiroksinemisi (<27 gestasyon haftası ise tedavi) 3.Sekonder hipotiroidi (tedavi ver) 4. Geç TSH yükselmesi (tedavi ver)

Primer KHT Taramasında TSH Ölçümü ile Tanı Konamayan Bebekler (%5-10) Biyolojik farklılıklar Hipotalamo-hipofizer hipotiroidi TSH yükselmesinde gecikme Taramada ortaya çıkan hatalar Örneklerin toplanmasında, analiz edilmesinde Sonuçların rapor edilmesinde, kayıtta Eşik değerinin yüksek seçilmesi Hasta bebeğe ulaşmada güçlük (yanlış adres ve telefon)

KHT Taraması- Sonuç Konjenital HT için tüm bebekler taranmalıdır Tedaviye ilk 14 gün içinde başlanmalıdır İleri değerlendirme, izlem ve tedavi pediatrik endokrinolog tarafından planlanmalıdır Uygun aralıklarla sT4, TSH ölçümü ile optimal L-T4 dozu ayarlanmalıdır

KH Etiyolojisi (Aralık 1991- Aralık 1999) (Hacettepe-A.Özön) Kdh Taranan bebek sayısı ..................158.248 Hipotiroidi saptanan......................214 Geçici KH %61 Dishormonogenez %9 Disgenezi %21 İzleme gelmeyen %9

Konjenital hipotiroidide tarama testi Topuktan kan filtre kağıdına Filtre kağıdı :Nem,ısı ve ışıktan korunmalıdır TSH ve/veya T4 TSH olanlar geri çağırılır Yeniden değerlendirmede hem geçici, hem de kalıcı hipotiroidiye tedavi verilir